醛固酮在高血壓CKD中的危害課件

1、醛固酮在高血壓CKD中的危害醛固酮在高血壓CKD中的危害醛固酮在高血壓CKD中的危害Index醛固酮是高血壓患者心腎受損的重要因素探討CKD合并高血壓患者的優(yōu)選降壓治療方案高血壓合并CKD患者的優(yōu)選CCB2020/11/261Index醛固酮是高血壓患者心腎受損的重要因素探討CKD合并高血壓患者的優(yōu)選降壓治療方案高血壓合并CKD患者的優(yōu)選CCB2020/11/262中國超過15%的高血壓患者合并CKD采用前瞻性高血壓基線調查了中國部分地區(qū)的26,655例高血壓患者，了解中國高血壓患者相關危險因素、靶器官損害及并存疾病(心、腦、糖尿病及腎病)的發(fā)生率以及不同危險分層和不同高血壓類型的分布狀態(tài)，并

2、觀察4周、12周經(jīng)藥物治療后總體人群和不同危險分層及不同高血壓類型患者高血壓治療達標情況戚文航等. 中華心血管病雜志. 2007;5:457-60.2020/11/263隨著血壓升高，CKD患者罹患CVD風險增加Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-7012020/11/264高醛固酮血癥導致高血壓Rossi GB. Hypertens Res. 2011;34(1):43462020/11/265醛固酮在高血壓心腎損害中發(fā)揮重要作用Abassi Z, et al. Biochem Pharmacol. 2009 Oct 15;78(8)

3、:933-40.2020/11/266醛固酮介導血管炎癥的發(fā)生Blasi ER, et al. Kidney Int. 2003 May;63(5):1791-800*P0.05OPNMCP-1IL-1IL-62020/11/267醛固酮介導氧化應激的發(fā)生35%P0.01Keidar S,et al. Circulation 2004, 109:2213-22202020/11/268醛固酮顯著增加心肌的纖維化與鹽水組相比：*P0.001; P0.01WT：野生型鼠；APNKO：脂聯(lián)素缺乏鼠Sam F, et al. Endocrinology .2010;151: 3223312020/11

4、/269醛固酮呈濃度依賴性誘導細胞凋亡與對照組相比：*P0.0001P0.001 ; 與10-8mol/L相比：P0.0001;與10-7mol/L相比： P0.01Mano A,et al. Circulation 2004, 110:317-3232020/11/2610醛固酮介導的炎癥、氧化應激、纖維化和細胞凋亡導致心腎損害Schrier RW,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):1132-402020/11/2611醛固酮對于中國高血壓合并CKD患者而言更為重要2020/11/2612中國人群鹽攝入量較高Ueshima H, et a

5、l. J Hum Hypertens 17: 631-6392020/11/2613約60%的中國高血壓患者屬于鹽敏感性劉治全等. 高血壓雜志.1998;6(1):30-42020/11/2614醛固酮水平增高導致鹽敏感性高血壓的發(fā)生Fujita T. J Mol Med. 2008;86:7297342020/11/2615高鹽飲食和醛固酮過多促進高血壓患者腎功能惡化Pimenta E, et al. Hypertension. 2008;51:339-3442020/11/2616Index醛固酮是高血壓患者心腎受損的重要因素探討CKD合并高血壓患者的優(yōu)選降壓治療方案高血壓合并CKD患者的

6、優(yōu)選CCB2020/11/2617降壓治療、延緩CKD進展、降低CVD風險,是高血壓合并CKD患者的三大治療目標Mancia G, et al. J Hypertens 2007, 25(6): 1105-87 Chobanian AV, et al. JAMA 2003, 289(19): 2560-72中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616Levey AS, et al. Am J Kidney Dis.2004;43(5 Suppl 1): S1-290.JNC72007 ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南 治療目標嚴

7、格控制血壓延緩腎病進展降低心血管疾病風險2010 中國高血壓防治指南2020/11/2618指南推薦：CKD患者應嚴格控制血壓指南時間 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）高血壓指南ESC/ESH20071g/d者可更低)1g/d者可更低)JSH20091g/d：125)1g/d：75)中國201013080CKD指南K/DOQI200413080英國NICE2008140(ACR70mg/mmol：130)90(ACR70mg/mmol：80)OGIHARA T, et al. Hypertens Res 2009; 32: 3107.Mancia G, et al. J Hypertens

8、 2007, 25(6): 1105-87 中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).Am J Kidney Dis 2004, 43(5 Suppl 1): S1-290.ACR：尿蛋白/尿肌酐比2020/11/2619問題1：RAAS阻斷劑是指南推薦高血壓合并CKD患者的首選降壓藥物中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162020/11/2620RAAS阻斷劑長期治療可出現(xiàn)“醛固酮逃逸”Struther

9、s AD. Heart. 2004;90:1229-1234血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素II醛固酮血鉀醛固酮但2020/11/2621問題2：臨床上部分有拮抗醛固酮作用的降壓藥物可產生對腎功能不利的不良反應對腎功能不利中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162020/11/2622RAAS阻斷劑和保鉀利尿劑是導致高鉀血癥的獨立危險因素Indermitte J, et al. Drug Saf. 2007;30(1):71-80.保鉀利尿劑中包括醛固酮拮抗劑安體舒通高鉀血癥的定義：血鉀5.0 mmol/L2020/11/2623

10、醛固酮拮抗劑治療高血壓合并CKD患者，可導致血鉀升高和腎功能惡化Pisoni R,et al.J Hum Hypertens. 2011 Jun 16. doi: 10.1038/jhh.2011.60. Epub ahead of print2020/11/2624DHP-CCBs具有不同程度的鹽皮質激素受體拮抗作用，可阻斷醛固酮誘導的受體活化 一項來自 Pfizer 全球研發(fā)中心的報告顯示，DHP-CCBs 具有不同程度的鹽皮質激素受體拮抗作用，可以阻斷醛固酮誘導的受體活化Dietz JD, et al. Hypertension. 2008;51:742-48 藥物濃度(mol/L)20

11、20/11/2625CCBs導致高鉀血癥的風險顯著低于ACEIWeinberg JM, et al. Arch Intern Med. 2009 Sep 28;169(17):1587-942020/11/2626問題3 ：高血壓合并CKD患者常需要聯(lián)合治療UKPDS:英國糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究; MDRD:腎臟病飲食改良研究; HOT:高血壓理想治療研究; AASK:非洲裔美國人的腎臟病及高血壓研究DBP：舒張壓；MAP：平均動脈壓Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.AASK MAP 92目標血壓

12、(mm Hg)抗高血壓藥物平均使用數(shù)量1UKPDS DBP 85ABCD DBP 75MDRD MAP 92HOT DBP 80試驗2342020/11/26272010中國高血壓防治指南推薦高血壓合并CKD患者聯(lián)合降壓治療方案中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162020/11/2628AHA聲明：ACEI聯(lián)合利尿劑是急性腎功能衰竭的誘因之一Schoolwerth AC, et al. Circulation. 2001;104:1985-91.但2020/11/2629RAAS阻斷劑+CCBs？2020/11/2630CCBs 與RAAS阻斷劑

13、聯(lián)合，作用互補高血壓：外周血管收縮CCBs外周血管舒張引起血壓下降醛固酮水平增高Ang增高血壓下降刺激壓力感受器激活RAAS和SNSACEI/ARB外周血管阻力降低： 聯(lián)合用藥有效降低血壓抑制外周血管平滑肌收縮 Stanton T, et al. J Hum Hypertens 2002; 16: 75-78Kenneth A. et al. Am J Hypertens 2004; 17: 793-8012020/11/2631FACTS研究： CCBs(波依定)聯(lián)合ACEI降壓達標率高達80%Chen YY,et al. Journal of Peking University. 2007

14、;39(6):619-23.血壓達標率（%）78.778.679.002040聯(lián)合氫氯噻嗪（n=91）聯(lián)合美托洛爾(n=84)聯(lián)合賴諾普利（n=84）8W80.280.574.112W60血壓達標：BP140/90 mmHg血壓達標率在三組間兩兩比較無統(tǒng)計學差異801002020/11/2632ACEI/CCBs較單藥治療減少高血壓伴糖尿病腎病患者的尿蛋白Bakris GL, et al. Kidney Int. 1998;54(4):12839.尿蛋白 (mg/d)時間(月)CCBs(n=11)ACEI(n=12)聯(lián)合組(n=14)*聯(lián)合組與兩單藥組相比：P0.05*160013001000

15、700400基線369122020/11/2633CCBs(非洛地平)聯(lián)合ACEI延緩高血壓伴非糖尿病腎病患者疾病進展Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-652020/11/2634ACCOMPLISH研究：ACEI/CCBs較ACEI/利尿劑降低高血壓患者心血管事件發(fā)生及死亡風險達20%Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.一項多中心、隨機、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住

16、院、心臟驟停后復蘇和冠脈血運重建的心血管復合終點發(fā)生主要終點事件的患者(%)HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)風險降低20%時間（月）P1.5mg/dl的患者(n=470)Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 470例基線血肌酐1.5mg/dl的高血壓患者2020/11/2640HOT-腎病亞組分析：以非洛地平為基礎的聯(lián)合方案對腎功能無不良影響Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 1.001.920.981.230.961.011.6

17、81.001.160.990.00.51.01.52.02.5血清肌酐濃度(mg/dl) 基線 研究結束時所有患者基礎血肌酐1.5mg/dl基礎血肌酐1.5mg/dl肌酐清除率60ml/min/1.73m2肌酐清除率60ml/min/1.73m2所有患者：n=15,601P=NS2020/11/2641FEVER研究：非洛地平緩釋片組與安慰劑組血壓上較小的差異即可對心血管事件產生較大影響33%心血管死亡(P=0.0112)32%冠脈事件(P=0.0153)31%全因死亡(P=0.0053)35%所有心臟事件(P=0.0074)27%卒中(P=0.0019). 27%所有心血管事件(P=0.0002)非洛地平緩釋片+利尿劑組Vs.安慰劑+利尿劑組Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-729,711名合并1個或2個其他心血管危險因素或疾病的高血壓患者(50-79歲)非洛地平緩釋片 5