重癥病人的營養(yǎng)支持及護(hù)理課件

1、重癥病人的營養(yǎng)支持及護(hù)理1.應(yīng)激（Stress） 應(yīng)激是指機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應(yīng)性反應(yīng)稱為應(yīng)激或應(yīng)激反應(yīng)。2應(yīng)激原(Stressor) 應(yīng)激原是指引起應(yīng)激反應(yīng)的各種刺激因素.3應(yīng)激意義（Significance of stress） 主要意義：抗損傷。如果應(yīng)激有利于機(jī)體在緊急狀態(tài)下的戰(zhàn)斗或逃避（Fight or flight），稱為良性應(yīng)激（Eustress）。 如果應(yīng)激原過于強(qiáng)烈，可以引起病理變化，甚至死亡。稱為劣性應(yīng)激（Distress）。重癥監(jiān)護(hù)病人的代謝特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 促分解代謝激素分泌增加：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素 合成代謝激素不變或降低

2、 ：胰島素、生長激素 臨床表現(xiàn) 水、電解質(zhì)及酸堿紊亂 水、鈉潴留、代酸 糖原分解、糖異生 體內(nèi)高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障礙 機(jī)體蛋白質(zhì)分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 負(fù)氮平衡組織損傷局部炎癥產(chǎn)生多種細(xì)胞體液性介質(zhì) 各種細(xì)胞因子( Cytokines, CK )、前列腺素 ( PG )、白稀酸、 白介素 ( IL )、 腫瘤壞死因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同參與心血管代償、鹽和水潴留等高代謝反應(yīng)。合并感染時(shí)，各種炎癥反應(yīng)加劇 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和大手術(shù)可使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能下降。免疫球蛋白、纖維結(jié)合素的改變使

3、抗感染力低下而易于感染。小 結(jié)危重病人的分解代謝明顯高于合成代謝是傷后神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，與CK如TNF、IL等的產(chǎn)生密切相關(guān)，是機(jī)體自身的改變，非外源性營養(yǎng)所能糾正，Cerra等稱之為“自身相食” 缺乏大膽的對因治療（抗感染、糾酸）、恢復(fù)血液循環(huán)及營養(yǎng)支持，持續(xù)高分解代謝會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，最終發(fā)展為多臟器衰竭。 嚴(yán)重創(chuàng)傷后主要營養(yǎng)底物的改變?yōu)樨?fù)氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血癥。這為危重病人的營養(yǎng)支持提供了基礎(chǔ)條件。營養(yǎng)支持的目的 不必強(qiáng)調(diào)滿足熱量需要，關(guān)鍵是使細(xì)胞獲得所需的營養(yǎng)底物以進(jìn)行正?；蝾愃普５拇x，保持或改善組織、器官的功能和結(jié)構(gòu)。維持或增強(qiáng)宿主對抗感染的防

4、御機(jī)制及促進(jìn)損傷后期組織的修復(fù)營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī) 嚴(yán)重應(yīng)激初期，機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性營養(yǎng)所改變，不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可導(dǎo)致更多代謝紊亂。 首先重視感染防治。 危重病人代謝營養(yǎng)支持的前提是機(jī)體組織恢復(fù)基本正常的氧合與灌注狀態(tài)。 生命指征（呼吸、循環(huán)）趨于平穩(wěn)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡后，依營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，按計(jì)劃供給需要營養(yǎng)。營養(yǎng)狀況的評(píng)估 營養(yǎng)評(píng)價(jià)：決定病人是否存在營養(yǎng)不良，是否需要營養(yǎng)支持。指標(biāo)：人體測量、生化及免疫功能. 代謝評(píng)價(jià)：決定病人能否利用所提供的代謝營養(yǎng)支持。指標(biāo)：體溫、 心率、 呼吸、 血壓、氧合指數(shù)（paO2/FiO2）和 血糖、血脂、血乳酸、BUN 等。若生命體征提示灌注

5、氧合障礙或生化指標(biāo)提示能源底物利用不良，提示病人的代謝狀態(tài)不能利用所提供的支持，宜先改善機(jī)體的氧合與灌注能量需要量的確定以往觀點(diǎn)： 應(yīng)激病人按4050kcal/kg/d給予。 依Harris-benedict(HB)公式計(jì)算BEE TEE =BEE應(yīng)激系數(shù)（1.32.0）現(xiàn)認(rèn)為：多數(shù)危重病人的代謝率雖有增加， 但較以往估計(jì)的為低-床邊代謝車能量需要量的計(jì)算： 25 30kcal/kg/d BEE 1.2 1.5糖占總熱量的3070%，即25g/kg/d，但須使血糖控制在14 mmol/L，必要時(shí)使用胰島素（只有少數(shù)有DM病史或應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、血糖水平過高的病人需要額外補(bǔ)充胰島素）。 過量糖供給的

6、危害：呼吸衰竭、淤膽、肝功損害、高糖高滲性非酮性昏迷、感染. 危重病人的糖類輸注應(yīng)5mg/kg/min 。 脂肪占總熱量的1530% 糖類物質(zhì)的呼吸商RQ為 1.0，脂肪的RQ0.7，產(chǎn)生的CO2相對少，應(yīng)用葡萄糖及脂肪乳劑雙能源可減輕有通氣障礙患者的呼吸負(fù)擔(dān)。 標(biāo)準(zhǔn)的脂肪乳中過多-6脂肪酸可抑制體液及細(xì)胞的免疫功能。高脂肪攝入會(huì)抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng).。 脂質(zhì)輸入應(yīng)1g/kg/d，輸入速度0.15g/kg/h蛋白質(zhì)治療開始時(shí)為促進(jìn)氮潴留和蛋白質(zhì)合成，可給予1.21.5g/kg/d 血BUN及血氨持續(xù)升高，則減少蛋白質(zhì)供給 提供高達(dá) 1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，AA是最直接、

7、最有效的氮源小 結(jié)代謝支持的底物由CHO、Fat和AA混合組成 采用葡萄糖、脂肪乳雙能源。由脂肪乳提供的非蛋白熱能50% 蛋白質(zhì)供給：1.21.5 g/kg/d，一般2g/kg/d營養(yǎng)支持的途徑 伴有胃腸功能障礙，早期選用TPN 胃腸功能有所恢復(fù)，及時(shí)過渡到EN 當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足機(jī)體對營養(yǎng)底物的需求時(shí)，應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來。二者是互補(bǔ)而非競爭性PN輸入途徑 外周：150ml 腹痛腹脹腹瀉發(fā)生率1040%病人因素胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低蛋血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良營養(yǎng)制劑相關(guān)氣味難聞,脂肪比例高,營養(yǎng)液溫度過低,營養(yǎng)液開啟時(shí)間過長,營養(yǎng)液污染使用速度推

8、注或輸注速度太快其他因素菌群失調(diào),感染等誤吸返流發(fā)生率1123%病人因素胃排空障礙，氣管切開，機(jī)械通氣，長期臥床、昏迷營養(yǎng)管相關(guān)置管位置、管徑較粗使用速度推注或輸注速度太快臥位平臥位或床頭抬高不夠 誤吸是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。老年病人吞咽反射較弱，咳嗽反射差，一旦發(fā)生胃液反流就容易誤吸，應(yīng)予重視。護(hù)理并發(fā)癥管道堵塞：滴注速度太慢、滴注時(shí)間過長、營養(yǎng)液濃度過高沉積、護(hù)理人員未及時(shí)沖洗、管道質(zhì)量差管壁易粘附、藥品顆粒碾磨不均。脫管EN常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理確定無使用腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥，有一定腸功能。禁忌癥：真性麻痹性腸梗阻、腸梗阻、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、急性胰腺炎、活動(dòng)性消化道出血等。試用先行：EN前一

9、天用溫開水 500ml經(jīng)管緩滴，持續(xù) 5h 以上， 完畢后 2h 抽吸胃管,胃內(nèi)滯留物小于100150ml，可試用腸內(nèi)膳。試用第一天：濃度宜低，總量500ml，恒速緩慢 滴入（4060ml/h）。護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)前充分評(píng)估：腸道功能、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑選用合適的營養(yǎng)液體位：半坐臥位（2030度）監(jiān)測管道位置監(jiān)測胃內(nèi)情況，無異常用溫開水20ml沖洗管道；保持大便通暢，必要時(shí)給予灌腸。（這一點(diǎn)很重要?。┭a(bǔ)充必要的胃腸道有益菌或消化酶。合理運(yùn)用治酸劑。護(hù)理操作中濃度：患者無論耐受與否，都應(yīng)遵循先上 濃度，后上量的原則。遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖，必要時(shí)靜脈應(yīng)用胰島素泵；容量：根據(jù)患者營養(yǎng)需求，遵醫(yī)

10、囑使用，及時(shí)反饋。觀察大便次數(shù)、性狀、量；注意問題營養(yǎng)液開啟后使用時(shí)間鼻飼管選擇：管質(zhì)（PVC,硅膠）防污染口腔護(hù)理管道堵塞：應(yīng)用碳酸氫鈉、尿激酶沖洗護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)中正確配置、連接，注意無菌操作；速度：循序漸進(jìn)，首次使用從1530ml/h開始，前四小時(shí)q12h監(jiān)測胃內(nèi)容物，待穩(wěn)定監(jiān)測無異常后，逐漸加量。（瑞素、瑞代、瑞先80ml/h,瑞高60ml/h），注意監(jiān)測血糖，必要時(shí)胰島素應(yīng)用；護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)中溫度：3040（使用加熱器），因人而異，結(jié)合患者耐受度和室內(nèi)溫濕度；監(jiān)測：q24h監(jiān)測胃內(nèi)容物，q4h溫開水20ml沖洗胃管；營養(yǎng)液：q2h上下輕輕搖勻，避免瓶口沉積；注意問題嚴(yán)重腹瀉：及時(shí)報(bào)告，遵醫(yī)

11、囑止瀉、暫停喂養(yǎng)；胃潴留明顯：遵醫(yī)囑應(yīng)用胃復(fù)安、嗎丁啉等；其他輔助藥物：金雙歧、美常安、谷氨酰胺、生長抑素等護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)后溫開水沖洗管道妥善固定過度營養(yǎng)(over feeding)的危害不能更快改善營養(yǎng)狀況，且加重代謝負(fù)荷體會(huì)全部利用葡萄糖供能，脂肪氧化減少，脂肪沉積肝功損害 總能量及蛋白質(zhì)供給機(jī)體對蛋白質(zhì)的凈化率尿總氮排出增加 氧消耗量和CO2產(chǎn)生量循環(huán)及呼吸負(fù)擔(dān)增加患者脫機(jī)時(shí)間延長監(jiān)護(hù)病人營養(yǎng)支持的輔助療法谷氨酰胺雙肽（Ala-Gln）*Gln是合成核酸的前體物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)Pr合成與分解*營養(yǎng)液中加入Ala-Gln可逆轉(zhuǎn)危重病人的分解代謝，能降低骨骼肌aa流出，防止腸粘膜萎縮（能量）和細(xì)菌

12、移位，增強(qiáng)免疫功能* Gln的縮膽囊、促進(jìn)膽汁排泄作用是預(yù)防TPN期間膽汁淤積的最好藥物*產(chǎn)品：力肽、愛倫多、士強(qiáng)支鏈氨基酸（BACC）：直接被人體利用大樣本多中心試驗(yàn)結(jié)果：4050% BACCs與標(biāo)準(zhǔn)aa配方相比無比較優(yōu)勢，目前多主張使用平衡aa * 一般肝功能指標(biāo)異常者仍可謹(jǐn)慎使用平衡aa，只有在出現(xiàn)肝昏迷前期癥狀時(shí)才使用BACCs膳食纖維（Diet Fibre）:刺激胃腸道功能* 富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果膠） 的纖維經(jīng)腸道厭氧菌酵解為短鏈脂肪 酸（SCFA）* SCFA的作用：清除腸腔內(nèi)氨和膽酸 是結(jié)腸粘膜主要能源物質(zhì)* 日需要量：3040g重組人生長激素（rhGH）：促進(jìn)合成代謝危重病人盡管補(bǔ)充大量Pr及營養(yǎng)物質(zhì)，但很難糾正Pr丟失，逆轉(zhuǎn)超高代謝* 應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高血糖癥精aa：促進(jìn)Pr合成、參與免役調(diào)節(jié)-3-PUFA（脂肪酸）：免疫調(diào)節(jié)作用環(huán)氧化酶抑制劑（消炎痛）：抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)氧化酶活性，使PG（前列腺素）減少，使由PGE2 （前列烷類）介導(dǎo)的Pr分解減輕核酸：可顯著改善由嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和其它組織損傷造成的免疫抑制胚芽乳酸桿菌與生態(tài)免疫營養(yǎng)（ecoimmune nutrit