顱內(nèi)壓增高和腦疝課件

1、第二十四章 顱內(nèi)壓增高與腦疝Increased intracranial pressureand brain hernia人的大腦像一臺精密的機器（X）精致 柔軟 脆弱 顱腔顱骨 壓力鍋目的和要求(Objective and Demand) 掌握： 顱內(nèi)壓的正常值； 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 及處理原則熟悉：顱內(nèi)壓的定義，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高的病因 顱內(nèi)壓增高的病理生理；重 點 (Emphasis)1、顱內(nèi)壓正常值、 顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)與處理原則2、腦疝的臨床表現(xiàn)與處理原則難 點 （Difficulty) 1、顱內(nèi)壓的形成、調(diào)節(jié)與代償2、腦疝的解剖學基礎、病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高Ques

2、tion？腦袋里有什么？硬件軟件一. 顱內(nèi)壓的形成與正常值顱腔內(nèi)容物 (cranial cavity matter) 腦組織、腦脊液、血液 腦組織占80%以上（11501350ml） 腦脊液占10%（150ml） 血液 占2-11% 顱腔容積 14001500ml血液腦組織腦脊液顱內(nèi)壓的形成顱內(nèi)壓(ICP):顱腔內(nèi)內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓為代表。正常值正常值：成人80180mmH2O（相當于613.5mmHg，五年制版：70200mmH2O） 兒童50-100mmH2O（3.7-7.4mmHg）測量方法：腰椎穿刺、腦室穿刺、顱內(nèi)壓監(jiān)護Ne

3、uro-Diagnostic Tests: 腰穿L3/L4 or L-4 /L-5 目的：取樣本檢查測壓力釋放腦脊液注藥一、定義顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征是顱腦損傷，腦腫瘤，腦出血，腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象病理情況下，當顱內(nèi)壓監(jiān)護系統(tǒng)測得的壓力或腰椎穿刺測得的腦脊液壓超過200mmH2O（15mmHg）時，即為顱內(nèi)壓增高。二. 病因和發(fā)病機制1.腦體積增加 腦水腫2.顱內(nèi)占位性病變時顱內(nèi)空間相對變小顱內(nèi)血腫，腦腫瘤，腦膿腫3.顱內(nèi)血容量增加 腦腫脹，靜脈竇血栓4.顱內(nèi)腦脊液量增加 梗阻性腦積水，交通性腦積水二. 病因和發(fā)病機制5.先天性畸形使顱腔的容積變小狹顱癥，顱底凹陷癥二

4、. 病因和發(fā)病機制三. 顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）腦脊液的調(diào)節(jié)（二）腦血流量的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1、允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5， 超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高。 1500 5=75ml2、顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的810，則會產(chǎn)生嚴重的顱內(nèi)壓增高。腦脊液循環(huán)側(cè)腦室室間孔脈絡叢產(chǎn)生第三腦室脈絡叢產(chǎn)生中腦水管第四腦室 脈絡叢產(chǎn)生正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜顆粒上矢狀竇顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償3、腦血流量調(diào)節(jié) 腦血流量（CBF）= 1)腦血管自動調(diào)節(jié) 2)全身血管加壓反應 腦灌注壓（CPP）腦血管阻力（CVR）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1)腦血管自動調(diào)節(jié)：顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓降低只要顱內(nèi)

5、壓不超過35mmHg，灌注壓不低于4050mmHg腦血管就能根據(jù)血液內(nèi)化學因素（主要是動脈血二氧化碳分壓）產(chǎn)生收縮或舒張，使腦血流保持相對恒定。PaCO2在3050mmHg內(nèi)-腦血管自動調(diào)節(jié)能力良好PaCO2每上升2mmHg-腦血管擴張，血流量增加約10%PaCO2每下降2mmHg腦血管收縮，血流量減少約10%顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償2)全身血管加壓反應：當顱內(nèi)壓增高至35mmHg以上，灌注壓在40mmHg一下，腦血流量減少到正常的1/2或更少，腦處于嚴重缺氧狀態(tài)， PaCO2多超過50mmHg，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能基本喪失，腦處于麻痹狀態(tài)。為保持必須血流量，機體通過自主神經(jīng)反射系統(tǒng)，升高動脈壓并伴

6、心率減慢，心搏出量增加和呼吸深漫的三聯(lián)反應-即為庫欣（Cushing）反應，多見于急性顱內(nèi)壓增高者 2)全身血管加壓反應 四、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)代償期：無癥狀早期：在200480mmH2O范圍內(nèi)，腦組織輕度缺血缺氧，逐漸出現(xiàn)頭痛和嘔吐高峰期：腦組織有較嚴重的缺血缺氧，出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。其他癥狀：意識障礙及生命體征變化。在小兒患者，可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起衰竭期：病人深昏迷，一切反應與生理反射均消失，雙側(cè)瞳孔散大。 顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高“三主征”1）頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。2）嘔吐：頭痛劇烈時，可

7、伴有惡心和嘔吐。 3）視神經(jīng)乳頭水腫：視神經(jīng)乳頭充血邊緣模糊不清中央凹陷消失視盤隆起臨床表現(xiàn)4）意識障礙及生命體征變化： 嗜睡，反應遲鈍?；杳?，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。生命體征變化:血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)5）其他癥狀和體征： 頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。 在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。 五、診斷詢問病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐 三主征時 則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定及時輔助檢查明確診斷輔助檢查1）電子計算機X線斷層掃描（CT）：2）磁共振成像（MRI）：3）腦血管造影 （cerebr

8、al angiography） 數(shù)字減影血管造影（DSA）： 用于腦血管畸形或動脈瘤等疾病的病例輔助檢查4）頭顱X線攝片 可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴大等。5）腰椎穿刺、顱內(nèi)壓監(jiān)護：六、治療原則 1、般處理：凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應留院觀察。密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動態(tài)。有條件時可作顱內(nèi)壓監(jiān)護，根據(jù)監(jiān)護中所獲得壓力信息來指導治療。頻繁嘔吐者應暫禁食，以防吸入性肺炎。不能進食的病人應予補液，注意補充電解質(zhì)并調(diào)整酸平衡。顱內(nèi)壓監(jiān)護治療原則2、病因治療： 顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。 位于大腦非功能區(qū)的良性病變，爭取作根治性切除； 不能根治的病變應作大

9、部切除，部分切除或減壓術(shù)。 有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù) 顱內(nèi)壓增高引起急性腦疝時，應分秒必爭進行緊急搶救或手術(shù)處理。治療原則3、降低顱內(nèi)壓治療： 常用的口服藥物有： 氫氯噻嗪2550mg，每日1次； 乙酰唑胺250mg，每日3次； 氨苯蝶啶50mg，每日3次； 呋塞米（速尿）2040mg，每日3次； 50甘油鹽水溶液60ml，每日24次。治療原則常用的注射制劑有： 20甘露醇250ml，快速靜滴，每日24次； 20尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日24次； 呋塞米2040mg，肌肉或靜脈注射，每日12次。 濃縮血漿100200ml，靜脈注射；20人血清清蛋白2040ml靜脈

10、注射。治療原則4、激素應用： 地塞米松510mg，靜脈或肌肉注射，每日23次； 氫化可的松100mg，靜脈注射，每日12次； 潑尼松510mg，口服，每日13次。治療原則5、冬眠低溫療法或亞低溫療法：有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓起一定作用。治療原則6、腦脊液體外引流：治療原則7 巴比妥治療：可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。8 輔助過度換氣：9 抗生素治療：控制顱內(nèi)感染或預防感染。10癥狀治療：疼痛者可給予鎮(zhèn)痛劑，但應忌用嗎啡；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇治療；煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑。問題 1. 顱內(nèi)壓增高的非藥物治療方式？

11、2. 導致顱內(nèi)壓增高的常見原因？第二節(jié)腦 疝目的和要求(Objective and Demand) 掌握： 腦疝的臨床表現(xiàn) 及處理原則了解： 腦疝的解剖學基礎、分類、病理生理重 點 (Emphasis)腦疝的臨床表現(xiàn)與處理原則難 點 （Difficulty) 腦疝的解剖學基礎、病理 與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 解剖學基礎顱腔被小腦幕分成幕上腔及幕下腔 幕下腔容納腦橋、延髓及小腦。幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與額葉的鉤回、海馬回相鄰。 解剖學基礎動眼神經(jīng) 越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂 顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端

12、通過此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部兩側(cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對 一. 腦疝的定義、病因與分類 當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征 稱為腦疝（brain hernia） 病因 顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴重程度均可導致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見病因有：外傷所致各種顱內(nèi)血腫， 如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫病因顱內(nèi)膿腫病因顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤；顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性

13、病變；病因醫(yī)源性因素腰椎穿刺放出腦脊液過多過快使各分腔間的壓力差增大則可促使腦疝形成分類根據(jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，可將腦疝分為以下常見的三類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝分類小腦幕切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；大腦鐮下疝又稱小腦扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔二. 小腦幕切跡疝病理腦干變化小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進人腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血小腦幕切跡疝病理由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病

14、變對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。 移位的鉤回、海馬 回 可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死小腦幕切跡疝病理小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。 腦疝臨床表現(xiàn)1、小腦幕切跡疝2、枕骨大孔疝 1、小腦幕切跡疝 顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛程度進行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無。 小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn).瞳孔改變病初由于患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激導致患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍，隨病情進展患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散

15、大直接和間接對光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜。如果腦疝進行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光發(fā)射消失，此時病人多已處于瀕死狀態(tài)。 瞳孔改變小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn).運動障礙：表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性腦疝進展時可致雙側(cè)肢體自主活動消失，嚴重時可出現(xiàn)去腦強直發(fā)作，這是腦干嚴重受損的信號。小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn).意識改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn).生命體征紊亂：心率減慢或不規(guī)則血壓忽高忽低呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓

16、下降，心臟停搏。三、枕骨大孔疝 由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。 枕骨大孔疝病理生理腦脊液循環(huán)障礙疝出腦組織改變延髓 受壓生命中樞衰竭顱壓升高、腦疝加重生命中樞衰竭腦疝治療腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷的同時應按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭取時間。亞低溫治療當確診后根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準備盡快手術(shù)去除病因清除顱內(nèi)血腫切除腦腫瘤等。腦疝治療 1側(cè)腦室體外引流術(shù) 經(jīng)額、眶、枕部快速鉆顱或錐顱，穿刺側(cè)腦室并安置硅膠引流管行腦脊液體外引流，以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解病情。特別適于嚴重腦積水患者，這是臨床上常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。腦疝治療2腦脊液分流術(shù) 腦積水的病例可施行側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt）。側(cè)腦室一心房分流術(shù)現(xiàn)已較少應用。導水管梗阻或狹窄者，可選用側(cè)腦室一枕大池分流術(shù)或?qū)苁柰ㄐg(shù)。腦疝治療3減壓術(shù) 小腦幕切跡疝時可采用顳肌下減壓術(shù)；枕骨大孔疝時可采用枕肌下減壓術(shù)。重度顱腦損傷致嚴重腦水腫而顱內(nèi)壓增高時，可采用去骨瓣減壓術(shù)，但日前已較少應用。以上方法稱為外減壓術(shù)。在開顱手術(shù)中可