高尿酸與痛風(fēng)的規(guī)范化治療課件

1、大家好高尿酸血癥與痛風(fēng)的規(guī)范化治療 -豆曉明2杭州中美華東制藥有限公司（核心子公司）杭州默沙東制藥有限公司杭州九源基因生物工程有限公司浙江埃斯特維華義制藥有限公司華東普洛制藥有限公司西安博華制藥有限公司華東醫(yī)藥華東醫(yī)藥公司業(yè)務(wù)COMPANY BUSINESS杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司3明星產(chǎn)品1華東產(chǎn)品COMPANY PRODUCT百令膠囊吲哚布芬明星產(chǎn)品2賽氏免疫抑制劑中國(guó)唯一的冬蟲夏草發(fā)酵菌粉4泮托拉唑鈉腸溶膠囊/凍干粉針，適用癥是活動(dòng)性消化性潰瘍和反流性食管炎，腸胃脹氣用藥年度銷售冠軍華東產(chǎn)品PantoprazoleCOMPANY PRODUCT泮立蘇明星產(chǎn)品32018年12月泮托拉唑（泮立

2、蘇）及其制劑關(guān)鍵技術(shù)研究與產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目榮獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)！5中國(guó)首家上市的阿卡波糖片，國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)，品質(zhì)可靠201 國(guó)家科學(xué)進(jìn)步二等獎(jiǎng)！ 阿卡波糖片華東產(chǎn)品COMPANY PRODUCT卡博平明星產(chǎn)品42018年12月通過國(guó)家藥一致性評(píng)價(jià)，新包裝右上角添加國(guó)家統(tǒng)一制定的“仿制藥一致性評(píng)價(jià)”標(biāo)志6風(fēng) 定寧商品名：非布司他片規(guī)格：40mgx12片價(jià)格：135.59元 國(guó)內(nèi)首仿， 首家上市，質(zhì)量更優(yōu)7內(nèi)容概要 尿酸的概述 高尿酸血癥與痛風(fēng) 高尿酸血癥與痛風(fēng)的治療 高尿酸血癥的用藥對(duì)比12438尿酸的概述9尿酸的生理作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧抗氧化

3、劑：減少氧化應(yīng)激的傷害維持血壓：在低鹽狀態(tài)下，尿酸是維持血壓正常的重要物質(zhì)免疫調(diào)節(jié)和抑制腫瘤：血尿酸420mmol/L(7mg/dL)為HUA凡導(dǎo)致尿酸生成過多和/或排泄減少的因素均可導(dǎo)致HUAHUA的患病率隨年齡增加而增加男性高于女性，城市高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)地2017中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)15高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)無高尿酸血癥無痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān) 1/3痛風(fēng)患者急性期血尿酸值不高，急性期過后復(fù)查尿酸普遍偏高16血尿酸越高，痛風(fēng)發(fā)病率越高痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)，當(dāng)血尿酸6

4、mg/dL,發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)明顯升高；血尿酸8mg/dL時(shí)，痛風(fēng)累計(jì)發(fā)病率迅速上升。17血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過1次以上痛風(fēng)發(fā)作的患者，調(diào)查其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)血尿酸大于9.0mg/dL時(shí)，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL時(shí)，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%4.arthritis rheum 2004;51(3);321-325.18血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過1次以上痛風(fēng)發(fā)作的患者，調(diào)查其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)血尿酸大于9.0mg/dL時(shí)，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL時(shí)，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%4.arth

5、ritis rheum 2004;51(3);321-325.19降尿酸治療可以溶解痛風(fēng)石5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.入選：44例21例16例7例AB20降酸治療可以溶解痛風(fēng)石最大晶體體積Vmax大晶體數(shù)量（L）：直徑長(zhǎng)度 3 mm；小晶體數(shù)量（S）： 直徑長(zhǎng)度小于3 mm; 總晶體數(shù)量（T）5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.21降酸治療可以溶解痛風(fēng)石最大晶體體積Vmax大晶體數(shù)量（L）：直徑長(zhǎng)度 3 mm；小晶體數(shù)量（S）： 直徑長(zhǎng)度2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療

6、(1B)：降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。推薦意見九：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)。14.2016年中國(guó)痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-89932抗痛風(fēng)藥風(fēng)定寧200919701963別嘌呤醇苯溴馬隆FDA未批33藥物名稱用法用量不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用注意事項(xiàng)別嘌呤醇常用劑量300mg/天3次/日最大600mg包括胃腸道、皮疹、肝損、骨髓抑制等。偶有嚴(yán)重“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”與增加尿酸

7、的藥物合用會(huì)減弱藥效，與硫唑嘌呤合用有影響監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝功能腎功能不全者需減量GFR60,100mg/dGFR15，禁用苯溴馬隆常用50mg/日最大100mg可能有胃腸不適、腹瀉肝損與水楊酸鹽同時(shí)服用會(huì)減弱藥物療效與降壓、降脂和降糖藥合用無相互影響多飲水，堿化尿液；尿酸性結(jié)石患者慎用腎功能不全者需減量GFR60，50mg/dGFR30慎用GFR20，禁用非布司他40mg1次/日最常見的為-一過性肝功能異常，關(guān)節(jié)疼痛 禁止與硫唑嘌呤合用不推薦單純HUA患 者輕中度肝功能不調(diào)整輕中度腎功能不調(diào)整GFR:腎小球?yàn)V過率：ml/min34風(fēng)定寧-非布司他片使用說明適應(yīng)癥：用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療

8、，不推薦用于無痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥用法用量：給藥時(shí)無需考慮食物和抗酸劑的影響起始劑量40mg，每日一次2周后評(píng)估血尿酸，若仍不低于360umol/L(6mg/dl)，建議劑量增加至80mg，每日一次24周后評(píng)估血尿酸，血尿酸水平維持在360umol/L(6mg/dl)以下可考慮減量，并維持治療輕中度肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，老年患者無需調(diào)整劑量。服用初期可能會(huì)引起痛風(fēng)發(fā)作，因?yàn)檠蛩崴礁淖儗?dǎo)致組織沉積的尿酸鹽被動(dòng)員出來，無需中止服藥?？赏瑫r(shí)服用非甾體抗炎藥或秋水仙堿預(yù)防服用非布司他起始階段的痛風(fēng)發(fā)作。禁用于正在接受硫唑嘌呤，巰嘌呤治療的患者。35非布司他廠家對(duì)比同種競(jìng)品質(zhì)量保證品牌服務(wù)中

9、美華東/風(fēng)定寧萬邦/優(yōu)立通批準(zhǔn)時(shí)間2013-02-042013-06-26性狀薄膜包衣片素片有效期48個(gè)月24個(gè)月價(jià)格135.59149.92雜質(zhì)最少其次輔料最好較差（乳糖不耐受人群）361，減少尿酸生成和促進(jìn)尿酸排泄的藥，是吃一種還是兩種聯(lián)用呢？2，以前吃過別嘌醇沒過敏，是不是再吃過敏的可能性就小了？3，當(dāng)尿酸降到目標(biāo)水平了，是一直吃藥控制，還是就停藥了？4，如果尿酸控制在正常水平，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎還會(huì)不會(huì)發(fā)作？37目前臨床上使用的降尿酸藥物分為兩大類：減少尿酸生成類和促進(jìn)尿酸排泄類，前者包括別嘌醇和非布司他，后者包括苯溴馬隆。 特別說明：布洛芬、扶他林等解熱止痛藥、秋水仙堿、激素等是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

10、發(fā)作時(shí)的止痛藥，不是降尿酸藥；小蘇打片是堿性藥，可減少尿酸性腎結(jié)石的生成，也不是降尿酸藥。 一般來說，上述降尿酸藥用一種就可以了。如果一種藥物確實(shí)不能達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：一般患者血尿酸360 mol/L，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、或者慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、或者痛風(fēng)石患者，血尿酸300 mol/L），減少尿酸生成和促進(jìn)尿酸排泄的藥物可以聯(lián)合應(yīng)用，比如說非布司他聯(lián)合苯溴馬隆。 減少尿酸生成和促進(jìn)尿酸排泄的藥，是吃一種還是兩種聯(lián)用呢？38以前吃過別嘌醇沒過敏，是不是再吃過敏的可能性就小了？別嘌醇通過減少尿酸生成來降低血尿酸，療效肯定。但是，別嘌醇容易發(fā)生過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)，此類超敏反應(yīng)死亡率較高，所以應(yīng)慎重使用。研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B5801基因陽性者易發(fā)生剝脫性皮炎，而中國(guó)（漢族）、韓國(guó)、泰國(guó)人中HLA-B5801基因陽性率顯著高于白種人，所以推薦這些人在服用別嘌醇治療前進(jìn)行該基因篩查，陽性者禁用。雖然以前用過別嘌醇不過敏，但是根據(jù)專家共識(shí)，使用前還是應(yīng)該篩查該基因。39當(dāng)尿酸降到目標(biāo)水平了，是一直吃藥控制，還是就停藥了？2011年的中國(guó)指南指出降尿酸藥物應(yīng)長(zhǎng)期甚至終身服用。然而臨床中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)痛風(fēng)不再發(fā)作、痛風(fēng)石消失、血尿酸達(dá)標(biāo)了，仍要求患者終身服用降尿酸藥物，患者很難接受。