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文檔簡(jiǎn)介
1、OP性椎體骨折PKP手術(shù)及術(shù)后管理浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院史曉林目錄骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥的危害椎體骨折手術(shù)(PKP)選擇椎體骨折手術(shù)(PKP)并發(fā)癥椎體骨折手術(shù)(PKP)操作及注入量?應(yīng)用骨水泥+可吸收人工骨的前景?鄰椎病及Mater分析最新專家共識(shí)認(rèn)為骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療原則治療藥物的分析骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)60歲以上1.32 億中國(guó)占世界老人人口的四分之一總?cè)丝?2.69 億2000 年國(guó)家人口普查第六次人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào) 大陸31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市和現(xiàn)役軍人的人口中,0-14歲人口為222459737人,占16.60%;15-59歲人口為939616410人,占70.
2、14%;60歲及以上人口為177648705人,占13.26%,其中65歲及以上人口為118831709人,占8.87%。同2000年第五次全國(guó)人口普查相比,0-14歲人口的比重下降6.29個(gè)百分點(diǎn),15-59歲人口的比重上升3.36個(gè)百分點(diǎn),60歲及以上人口的比重上升2.93個(gè)百分點(diǎn),65歲及以上人口的比重上升1.91個(gè)百分點(diǎn)。人的壽命正在延長(zhǎng)解放初婦女平均壽命47歲,現(xiàn)為80.2歲,我們正在遇到大量的、解放初很少遇到的疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、癌癥、骨質(zhì)疏松癥等老年?。┑珛D女的絕經(jīng)年齡自古至今始終是4955歲每個(gè)人都應(yīng)懂得些自己未來(lái)的情況,并正確對(duì)待,否則到將來(lái)將會(huì)非常被動(dòng)高齡帶來(lái)的新
3、問(wèn)題在高等哺乳動(dòng)物,絕經(jīng)即為死亡人類有史以來(lái)絕經(jīng)期始終是49.5歲目前婦女將面臨絕經(jīng)后還要存活30年的問(wèn)題2030年將有33.3%的婦女進(jìn)入老年期不懂得這一規(guī)律人類將會(huì)很被動(dòng)到2050年,全球每年髖部骨折數(shù)量預(yù)計(jì)超過(guò)600萬(wàn),其中亞洲要占一半以上在美國(guó),45歲以上婦女,髖部骨折占用床位數(shù)超過(guò)心梗,慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病之類的嚴(yán)重慢性疾病國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)調(diào)查結(jié)果,75%患骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女沒(méi)有得到治療骨質(zhì)疏松現(xiàn)狀 無(wú)癥狀骨質(zhì)疏松癥駝背胸廓畸形和骨折大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者無(wú)癥狀骨質(zhì)疏松及其骨折概述骨質(zhì)疏松癥全球:2 億余人患骨質(zhì)疏松癥;發(fā)病率居常見(jiàn)病、多發(fā)病第 2 位我國(guó)60 歲以上骨質(zhì)疏
4、松癥發(fā)病率 男性 60.7% 女性 90.8%骨質(zhì)疏松性骨折在全球范圍內(nèi),女性一生中遭遇骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)率為30-40%,男性為13%。人口數(shù),以百萬(wàn)為單位1990 2050年世界人口中65歲以上婦女的區(qū)域變化骨質(zhì)疏松癥的危害髖部骨折-最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復(fù)至骨折前水平10-15%的患者出院后必需接受長(zhǎng)期護(hù)理25-35%的患者出院后日常生活不能自理20%的髖部骨折患者會(huì)在一年內(nèi)死亡20%的患者將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折- Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd; 1997.Sir
5、is et al. 2002 JAMA submitted世界各地區(qū)65歲以上婦女髖骨骨折發(fā)生率北美洲 20.9%蘇 聯(lián) 8.8%拉丁美洲 7.1%中 東 2.3%大洋州 0.8%歐 洲 28.6%亞 洲 31.2%非 洲 0.2%1990年世界各地區(qū)65歲以上婦女髖骨骨折發(fā)生率拉丁美洲12.5%北美洲 11.9%中 東 5.7%蘇 聯(lián) 4.4%大洋州 0.7%歐 洲 13%亞 洲 51.1%非 洲 0.6%2050年骨質(zhì)疏松性骨折指南所稱的骨質(zhì)疏松骨折(脆性骨折)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降,骨強(qiáng)度減低,在日常活動(dòng)中受到輕微暴力即可發(fā)生的骨折,是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。常見(jiàn)的骨折
6、部位是脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。 是骨質(zhì)疏松癥診斷的依據(jù) 脆 性 骨 折 骨強(qiáng)度評(píng)估的臨床指標(biāo) 脆性骨折的判斷1.指在無(wú)外傷 或輕微外傷情況下 引起的骨折2.從站立位或 低于站立位的高度 跌倒在地或相似程度的 外傷骨折為何要選擇此高度?骨質(zhì)疏松脆性骨折的診斷病史:多見(jiàn)于老年、女性人群,輕微外傷(平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷)或沒(méi)有明顯外傷史。日常活動(dòng)也可發(fā)生。臨床表現(xiàn):骨折的臨床表現(xiàn),骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)(身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等)影像學(xué)檢查: X-線、CT、磁共振骨密度檢查:常用檢查部位L1-4及髖部。 T-2.5 SD提示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松骨折診療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)
7、;中華骨科雜志2008年10月第28卷第10期骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.脆性骨折的鑒別診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷:需要排除各種引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的骨代謝疾病、惡性腫瘤等。常見(jiàn)的引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和骨折的疾病及藥物內(nèi)分泌代謝疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)、性腺功能減低、Cushing綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)風(fēng)濕免疫性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎惡性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤影響骨代謝藥物糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、細(xì)胞毒性或免疫抑制劑、腫瘤內(nèi)分泌治療藥物骨質(zhì)疏松骨折診療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì);中華骨科雜志20
8、08年10月第28卷第10期原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì),中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2011年3月第4卷第1期脆性骨折的鑒別診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查項(xiàng)目: 血尿常規(guī)、生化、血鈣、血磷等項(xiàng)目。酌情選擇檢查項(xiàng)目(根據(jù)鑒別診斷的需要): 血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣尿磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、骨掃描、骨髓穿刺、骨活檢等。骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物(有條件單位的可選擇): 有助判斷骨轉(zhuǎn)化類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、藥物療效監(jiān)測(cè)等等。 常用指標(biāo):NTX、CTX、PINP、BSAP、
9、OC原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011),中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì),中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2011年3月第4卷第1期Osteoporos Int 2005 骨質(zhì)疏松性骨折 骨(強(qiáng)度或結(jié)構(gòu))衰竭的表型 ”Bone failure” 骨強(qiáng)度難以承擔(dān)生存基本活動(dòng)的負(fù)荷脆性骨折 一個(gè)功能衰竭的骨組織是 難以維持其形態(tài)的骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn)(1) 臥床制動(dòng)后快速骨丟失加重骨質(zhì)疏松癥;(2)局位骨量低,質(zhì)量差,粉碎多,復(fù)位困難,效果差;(3)內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差,易松動(dòng)、脫出,植骨易吸收;(4) 愈合緩慢,恢復(fù)長(zhǎng),易致延遲愈合甚至不愈合;(5)同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大;(6)
10、多見(jiàn)于老年人群,常合并其他器官或系統(tǒng)疾病,全身狀況差,治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥,增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性;(7)致殘率、致死率較高,嚴(yán)重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)誤區(qū):沒(méi)有外傷史,就不會(huì)發(fā)生骨折患有骨質(zhì)疏松的骨骼是非常脆弱的,有些輕微動(dòng)作常常不被感知,但可以引起骨折:如咳嗽、打噴嚏、用力提重物或抱小孩、甚至用力呼吸等。常見(jiàn)的骨折部位:脊椎骨、肋骨、橈骨、股骨上端,這些輕微的骨折可以給病人帶來(lái)嚴(yán)重的后果,因此應(yīng)注意檢查及早明確診斷并及時(shí)治療。案例一一位72歲的老先生,早上下床時(shí)右髖部扭傷,感覺(jué)到有些疼痛但還可以走路。在兒子的催促下,老人到醫(yī)院就診,拍片后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯骨折
11、。老人認(rèn)為沒(méi)發(fā)現(xiàn)骨折就沒(méi)事,自己走著就回家了。第二天老人開(kāi)始疼痛加重,不能站立,于是再次到醫(yī)院檢查。拍片發(fā)現(xiàn),老人的右股骨頸骨折并有明顯移位。醫(yī)生告訴他只能做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)了。-下床動(dòng)作造成大手術(shù)!案例二93歲高齡的陳老先生,前不久不慎扭了腰,疼痛難忍,站立困難,不能翻身。核磁共振顯示腰椎新鮮壓縮骨折。2011-05-24 來(lái)源:健康報(bào)-高齡老人扭腰帶來(lái)的煩惱案例三余婆婆現(xiàn)年80歲,因高血壓、心肌梗塞、心衰、慢性阻塞性肺等病長(zhǎng)期臥床,起床翻身都由兒女細(xì)心輔助,唯恐老人摔倒,跌傷。最近天氣多變,老人偶爾咳嗽幾聲,家人也不在意,但近兩天余婆婆老說(shuō)胸口疼,咳嗽咳痰,呼吸困難,待趕往醫(yī)院就診,病根竟
12、然是三根肋骨骨折。-余婆婆變“瓷”婆婆骨質(zhì)疏松骨折的治療難點(diǎn)骨質(zhì)疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折,既要重視骨折本身的治療,也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松骨折后再次骨折風(fēng)險(xiǎn)高既往有單次椎骨骨折的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加75倍 椎體骨質(zhì)疏松性骨折椎體骨折手術(shù)(PKP)選擇骨質(zhì)疏松性椎體骨折手術(shù)治療包括兩大類:第一,微創(chuàng)手術(shù) (PVP、PKP、KP等)第二,開(kāi)放性手術(shù) (后路減壓、椎弓 根內(nèi)固定) 微創(chuàng)手術(shù) (PVP、PKP、KP等)經(jīng)皮椎體成形術(shù) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Per
13、cutaneousVerteproplasty.PVP)是一種微創(chuàng)放射介入療法,由法國(guó)Deramond首先應(yīng)用于椎體血管瘤的治療,PVP是在CT或X線的引導(dǎo)下,將骨水泥聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA),用專用注射器注入椎體,以增強(qiáng)椎體強(qiáng)度,減輕患者疼痛,預(yù)防椎體再塌陷。PVP、PKP、KP等手術(shù)特點(diǎn)微創(chuàng)-創(chuàng)傷小;止痛效果好;恢復(fù)快;提供可靠前柱支撐;PVP、PKP、KP等手術(shù)適應(yīng)癥1.亞急性期(3個(gè)月)的疼痛性椎體壓縮骨折(VCF);2.椎體轉(zhuǎn)移瘤不伴后壁皮質(zhì)缺損者;3.亞急性期的疼痛性VCF后凸畸形進(jìn)展明顯,COBB角20者;4.慢性(30個(gè)月)疼痛性VCF伴骨折不愈合。PVP、PKP、KP等手
14、術(shù)禁忌癥1.凝血機(jī)制障礙且不能糾正者;2.保守治療有效者;3.手術(shù)部位或脊柱感染者;4.對(duì)骨水泥過(guò)敏者;5.椎體骨髓炎等6.有嚴(yán)重心血管疾病或全身衰者;PVP、PKP、KP等手術(shù)相對(duì)禁忌癥1.椎體高度壓縮超過(guò)70 或椎體塌陷90% 2.椎體骨折塊椎管內(nèi)移位3.疼痛時(shí)間12月 4.椎管受壓20%或壓迫神經(jīng)根 PVP術(shù)的并發(fā)癥或潛在的并發(fā)癥PVP術(shù)的并發(fā)癥或潛在的并發(fā)癥1、穿刺過(guò)程中引起的損傷:局部出血 、神經(jīng)受損、氣胸、 肋骨骨折等 2、與灌注劑外滲及引流入椎旁靜脈有關(guān)的并發(fā)癥(如相應(yīng)的壓迫癥狀、肺栓塞等)3、灌注劑單體的毒性作用4、PVP術(shù)后經(jīng)治椎體再發(fā)或相鄰椎體發(fā)生新的骨折等。5、感染椎體壓
15、縮骨折MRI椎體成形術(shù)后x線PVP、PKP、KP等成形手術(shù)是目前建議采用的微創(chuàng)手術(shù)治療措施,可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理曲度和早期活動(dòng)等目的。手術(shù)應(yīng)在影像學(xué)(X線、CT和導(dǎo)航等)輔助下進(jìn)行。手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn),手術(shù)技術(shù)應(yīng)規(guī)范,避免發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致,椎體前、中柱崩裂,以椎體后壁骨折為特征,常破壞脊柱穩(wěn)定性。PVP的治療機(jī)理 目前仍未完全明了與其有關(guān)的因素可能為:(1)機(jī)械性(2)熱效應(yīng)(3)血管性 (4)化學(xué)性 注入骨水泥后,由于其細(xì)胞毒性,腫瘤組織壞死,周圍組織中神經(jīng)未稍敏感性,對(duì)理化、機(jī)械刺激反應(yīng)性是椎體腫瘤患者疼痛緩解
16、的主要原因 骨折固定后,脊柱穩(wěn)定性以及物理刺激可能是骨質(zhì)疏松患者疼痛緩解的主要因素骨水泥止痛機(jī)理并發(fā)癥-骨水泥滲漏 一、經(jīng)穿刺通道滲漏 二、漏入小靜脈三、漏入硬膜外四、漏入椎間盤五、肺栓塞 如何避免嚴(yán)重的并發(fā)癥 病例選擇合適 使用高質(zhì)量透視設(shè)備 骨水泥調(diào)配恰當(dāng) 注射時(shí)嚴(yán)密監(jiān)視椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)PKP: 糾正后凸畸形 適應(yīng)癥窄 滲漏減少 價(jià)格昂貴PVP: 適應(yīng)癥廣 滲漏發(fā)生率高 費(fèi)用低椎體成形術(shù)與椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折 臨床報(bào)道 有將手術(shù)與保守治療相比,結(jié)果顯示椎體成形術(shù)會(huì)增加患者術(shù)后 再發(fā)OVCFs的風(fēng)險(xiǎn)1。Buchbinder等2發(fā)現(xiàn),與假手術(shù)組相比,椎體成形術(shù)并沒(méi)有
17、獲得更多的益處。Zou等meta分析結(jié)果顯示,椎體成形術(shù)相對(duì)于保守治療并沒(méi)有增加鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而Papanastassiou等通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn),PVP和PKP術(shù)后再骨折的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異,但均顯著低于非手術(shù)治療;1.Mudano AS, Bian J, Cope JU, et al. Vertebroplasty and kyphoplas-ty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures: a populationbased cohort studyJ. Oste
18、oporos Int, 2009, 20(5): 819826.2.Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful steoporotic vertebral fracturesJ.N Engl J Med, 2009, 361(6): 557568.生物力學(xué)研究 生物力學(xué)研究是通過(guò)三維有限元模擬骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,再模擬椎體成形術(shù),設(shè)置軸向載荷進(jìn)行的。有專家1對(duì)T12做過(guò)生物力學(xué)分析:T12上下椎板在注入骨水泥側(cè)應(yīng)力減小,鄰近椎間盤及椎體應(yīng)力分布無(wú)明
19、顯變化。 綜上,椎體成形術(shù)對(duì)鄰近椎體骨折的影響在臨床報(bào)道及生物力學(xué)中都未有統(tǒng)一的結(jié)論;椎體成形術(shù)對(duì)鄰近椎體骨折的影響尚無(wú)定論,需要進(jìn)一步驗(yàn)證。1.費(fèi)琦,王炳強(qiáng),楊雍,唐海,李錦軍,王以朋,李東. 計(jì)算機(jī)模擬椎體成形對(duì)鄰近節(jié)段力學(xué)影響的有限元分析J. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,26:4757-4762.椎間盤應(yīng)力無(wú)明顯變化鄰近椎體應(yīng)力無(wú)明顯變化另有學(xué)者2對(duì)L1椎體做生物力學(xué)分析:T12下位終板及L2的上位終板應(yīng)力值在各種狀態(tài)均較正常椎體增加,導(dǎo)致終板骨折可能性增加,進(jìn)而導(dǎo)致相鄰椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加??梢?jiàn),生物力學(xué)研究中也出現(xiàn)兩種相反的結(jié)論。椎板應(yīng)力增加2 韓紫音,路青林,張敬濤,張文強(qiáng).
20、 椎體后凸成形后相鄰椎體生物力學(xué)的有限元分析J. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,04:598-602.手術(shù)方式的選擇與鄰椎再骨折PVP 和 PKP PVP 和 PKP是手術(shù)治療OVCFs的常用方法,二者對(duì)患者疼痛,功能活動(dòng)無(wú)明顯差異;對(duì)于鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn),大多數(shù)文獻(xiàn)123表明無(wú)明顯差異;而Robinson Y4認(rèn)為PKP糾正了脊柱后凸畸形,鄰近椎體繼發(fā)骨折發(fā)生率較低。不過(guò)大多數(shù)學(xué)者支持前者觀點(diǎn)。單側(cè)和雙側(cè) 單側(cè)和雙側(cè)各有其優(yōu)缺點(diǎn);傳統(tǒng)雙側(cè)注射,可以使骨水泥分布更加均勻,但會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、射線暴漏時(shí)間,最主要的是也可以增加骨水泥滲漏的概率5。骨水泥滲漏的重要性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于彌散性、
21、均勻性。單雙側(cè)選擇主要考慮的并發(fā)癥因素是骨水泥滲漏和鄰椎再骨折。學(xué)者Li6經(jīng)meta分析后發(fā)現(xiàn),單側(cè)骨水泥滲漏6%,雙側(cè)滲漏8%,無(wú)顯著差異;鄰椎再骨折亦無(wú)顯著差異。綜合考慮,眾專家推薦單側(cè)注射。1.DePalma MJ, Ketchum JM, Frankel BM, et al. Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic vertebral compression fractures in the nonage-narians: a prospective study evaluating pain reduction and new sy
22、mp-tomatic fracture rate. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(4): 277-282.2Frankel BM, Monroe T, Wang C. Percutaneous vertebral augmenta-tion: an elevation in adjacent-level racture risk in kyphoplasty as com-pared with vertebroplasty. Spine J, 2007, 7(5): 575-582.5.顧冬云, 戴尅戎, 張鵬. 椎體成形術(shù)的生物力學(xué)研究J. 中華骨科雜志,
23、2006, 26(6): 421423.骨水泥與鄰近椎體再骨折骨水泥滲漏 Komemushi1隨訪83例患者后發(fā)現(xiàn),骨水泥滲漏患者鄰近椎體繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)性比無(wú)滲漏者高4.633倍。Zhang2研究后認(rèn)為骨水泥滲漏是相鄰椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素,而非遠(yuǎn)隔椎體。Kim3將之解釋為骨水泥滲漏至椎間盤,使終板偏向鄰椎,使鄰椎的重力負(fù)荷增加,增加鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)。持反對(duì)意見(jiàn)者,Pitton4對(duì)191例患者385塊發(fā)生繼發(fā)骨折的鄰近椎體進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)僅33.3%的椎體與骨水泥滲漏有關(guān)。他同時(shí)認(rèn)為骨水泥滲漏至椎體周圍軟組織或椎體靜脈對(duì)鄰近繼發(fā)骨折發(fā)生率無(wú)明顯影響。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)同骨水泥滲漏影響鄰椎再骨折。1Komem
24、ushi A, Tanigawa N, Kariya S, et al. Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic compression fracture: multivariate study of predictors of new vertebral body fracture. Cardiovasc Intervent Radiol,2006, 29(4): 580-585.2.Zhang Z, Fan J, Ding Q, et al. Risk factors for new osteoporotic vertebral comp
25、ression fractures after vertebroplasty: a systematic review and metaanalysisJ. J Spinal Disord Tech, 2013, 26(4):E150157.3.Kim MH, Lee AS, Min SH, et al. Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty J. Asian Spine J, 2011, 5(3): 180187.4Pitton MB,
26、 Herber S, Bletz C, et al. CT-guided vertebroplasty in osteo-protic vertebral fractures: incidence of secondary fractures and impact of intradiscal cement leakages during follow-up. Eur Radiol, 2008,18(1): 43-50.骨水泥材料 有學(xué)者在臨床對(duì)照分析中得出,不同材料的骨水泥椎體再骨折發(fā)生率不同,而這些材料在材質(zhì)、機(jī)械性能上有不同表現(xiàn),推測(cè)可能是影響椎體再骨折的因素;有學(xué)者對(duì)508例患者分析中
27、得出,骨水泥增強(qiáng)后發(fā)生的椎體強(qiáng)度差異可引起鄰近椎體繼發(fā)骨折 ;有學(xué)者對(duì)159例患者隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)鄰近椎體繼發(fā)骨折可能與周圍椎體強(qiáng)度不同有關(guān)。骨水泥材料不同可能會(huì)在椎體間強(qiáng)度差異影響到鄰近椎體再骨折發(fā)生。1.徐磊,楊惠林,姜為民,錢明,曹成,胡海. 單側(cè)經(jīng)皮聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎體成形治療中骨水泥注入位置、注入量與療效的相關(guān)性J. 中國(guó)組織工程研究,2012,21:3833-3837.2.Al-Al i F, Barrow T, Luke K. Vertebroplasty: what is important and what is not. AJNR Am J Neuroradiol, 2
28、009, 30(10): 1835-1839.3.Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al. The biomechanics of verte-broplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(14): 1537-1541. 骨水泥注射量 骨水泥注射量并非越多越好;注射量與緩解疼痛程度無(wú)相關(guān)性12;學(xué)者Baroud在一個(gè)骨水泥滲漏模型實(shí)驗(yàn)中證實(shí)骨水泥的滲漏幾率與注射劑量成正相關(guān);注射量過(guò)多會(huì)增加骨水泥的滲漏,并使相鄰
29、椎體彈性模量差異變大,且增加病椎高度,增加鄰椎的應(yīng)力,最終增加鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于骨水泥注射量的控制,學(xué)者Belkoff3認(rèn)為PMMA注射2ml即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度,注射6ml可恢復(fù)椎體剛度。 在 PKP中,若骨水泥的注射劑量超過(guò)了球囊膨脹形成的空腔所能容納的最大劑量,椎體內(nèi)的壓力則會(huì)驟然增加,增大了骨水泥的滲漏幾率。因此,注射時(shí)不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)將整個(gè)椎體充滿骨水泥,劑量需與球囊擴(kuò)張所形成空腔的體積相適應(yīng),這樣既能達(dá)到較好的臨床效果,又能減少骨水泥的滲漏。 骨水泥粘度 在學(xué)者 Baroud1建立骨水泥滲漏實(shí)驗(yàn)中,通過(guò)注入不同粘度的骨水泥可觀測(cè)骨水泥滲漏與骨水泥粘度的關(guān)系。結(jié)果:注入調(diào)制后5-7min的骨
30、水泥,粘度低,50%以上的模型出現(xiàn)滲漏;調(diào)制后7-10min的骨水泥粘度為中間瞬變狀態(tài),注入后10min的骨水泥呈生面團(tuán)狀,粘度高,注入未發(fā)生滲漏。骨水泥的粘度還是通過(guò)注入時(shí)是否滲漏影響鄰近椎體再骨折發(fā)生的。1.Baroud G, Crookshank M, Bohner M. High-viscosity cement signifi-cantly enhances uniformity of cement fill ing in vertebroplasty: an experimental model and study on cement leakage. Spine (Phila P
31、a 1976), 2006, 31(22): 2562-2568.時(shí)間粘滯度滲漏比例5-7min低50%7-10min瞬變10min高未發(fā)生椎體恢復(fù)高度與鄰近椎體再骨折理論上,我們需要將壓縮椎體恢復(fù)到正常生理高度。椎體成形術(shù)可以通過(guò)恢復(fù)塌陷椎體高度緩解脊柱后凸畸形,從而減輕后凸畸形引發(fā)的并發(fā)癥。但是,恢復(fù)椎體正常高度會(huì)增加其他椎體周圍軟組織的張力,增加鄰椎的負(fù)荷,最終導(dǎo)致新發(fā)骨折。學(xué)者Zhang等和Ma等的研究也支持這一結(jié)論。而Yoo等認(rèn)為椎體高度糾正過(guò)度通過(guò)動(dòng)態(tài)錘效應(yīng)增加遠(yuǎn)隔椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Lin等研究認(rèn)為,椎體高度的過(guò)度糾正意味著脊柱后凸畸形也糾正過(guò)度,那么后凸畸形糾正過(guò)度也可能是術(shù)后非手
32、術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素。但是更多的研究卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩者之間的相關(guān)性。1 Lin WC, Cheng TT, Lee YC, et al. New vertebral osteoporotic compression fractures after percutaneous vertebroplasty: etrospective analysis of risk factorsJ. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19 (2 Pt 1): 225231.手術(shù)技巧、宣教、康復(fù)鍛煉椎體的再骨折與椎體成形術(shù)的手術(shù)技巧有一定的關(guān)系,因此如何提高椎體成形術(shù)的手術(shù)技巧也是降低椎體再骨
33、折的重要措施之一。萬(wàn)雙林等建議采用閉合復(fù)位輔助下的經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折,以增加骨水泥在病椎骨小梁內(nèi)的滲透,提高骨水泥與骨質(zhì)的咬合力,減少手術(shù)椎體的再骨折。采用“一線影”透視技術(shù)、“不黏”始注技術(shù)、“骨水泥分次調(diào)制”技術(shù)、控制骨水泥注入量等方法減少骨水泥向椎間盤的滲漏、避免術(shù)中椎體高度及脊柱后凸畸形的過(guò)度糾正等均能在防止椎體再骨折中起到一定作用。術(shù)后的宣教和康復(fù)功能鍛煉對(duì)預(yù)防椎體再骨折同樣重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行防跌倒宣教與訓(xùn)練,要求患者戒除不良嗜好、堅(jiān)持平衡飲食、多曬太陽(yáng)、多做戶外活動(dòng)和家庭自我訓(xùn)練,特別是靜力性體位訓(xùn)練和步行鍛煉。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,術(shù)后早期建議腰圍保護(hù)下進(jìn)行
34、功能鍛煉。椎體成形術(shù)后是否增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)世貴帶領(lǐng)通過(guò)文獻(xiàn)檢索與meta分析: 經(jīng)皮椎體成形術(shù)與保守治療對(duì)比:1、經(jīng)皮椎體成形術(shù)能顯著緩解疼痛;2、在生活質(zhì)量評(píng)估上,經(jīng)皮椎體成形術(shù)RDQ評(píng)分(隨訪30天)及QUALFFO評(píng)分上較對(duì)照組提高;3、經(jīng)皮椎體成形術(shù)不會(huì)提高新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)專家共識(shí)2012年底值2013年8月,在北京、上海、廣州、長(zhǎng)沙、重慶等城市召開(kāi)了多場(chǎng)以“骨質(zhì)疏松干預(yù)的療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估”為主題的骨質(zhì)疏松專家談?wù)摃?huì),形成廣泛的專家意見(jiàn);在此基礎(chǔ)上又召開(kāi)了全國(guó)專家研討會(huì),對(duì)其進(jìn)行審閱并產(chǎn)生最終的專家意見(jiàn)。專家共識(shí)提高依存性及其重要意義療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估新發(fā)骨折療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BMD療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估B
35、TM療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估長(zhǎng)期療效監(jiān)測(cè)療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估其它療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估提高依存性依存性不足 患者對(duì)疾病的病理生理及治療目的認(rèn)識(shí)不足,自己又沒(méi)有特異性癥狀,不依存治療的情況非常普遍。據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)1年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患者終止治療率達(dá)45.2%。上海,患者累計(jì)停藥率高達(dá)35%;廣東惠州市06-08藥物依存性差比例高達(dá)68.6%。療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估提高依存性專家推薦-隨訪 設(shè)置專職的聯(lián)絡(luò)人員,了解和指導(dǎo)患者用藥過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題,鼓勵(lì)患者定期隨訪,改善患者依存性;對(duì)生活方式管理、營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)管理及防顛倒措施說(shuō)教,并進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估新發(fā)骨折 骨折風(fēng)險(xiǎn)降低是抗骨質(zhì)疏松治療的最終目標(biāo),也是骨質(zhì)疏松藥物
36、III 期臨床研究的主要療效評(píng)價(jià)終點(diǎn)。療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估新發(fā)骨折 骨折風(fēng)險(xiǎn)不能消除而只能降低 較長(zhǎng)時(shí)間降低 40% 70% 目前的抗骨質(zhì)疏松藥物治療 如何看待新發(fā)骨折 治療失敗? 骨量低下減少骨量丟失 新發(fā)骨折避免更早發(fā)生或多發(fā)療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估新發(fā)骨折 隨訪新發(fā)骨折的評(píng)估: 關(guān)注患者顛倒史、臨床骨折及影像學(xué)骨折(椎體骨折可無(wú)臨床癥狀,極易漏診)。脆性骨折 診斷骨質(zhì)疏松癥,可無(wú)BMD報(bào)告 提示骨質(zhì)量及強(qiáng)度下降,改變骨折風(fēng)險(xiǎn),改變治療策略。療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估新發(fā)骨折療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BMD診斷金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛療效監(jiān)測(cè)和評(píng)估方法一定程度上反映治療后骨折風(fēng)險(xiǎn)降低情況BMD上升與骨折風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BM
37、DBMD檢測(cè)方法 DXA檢測(cè)最常用,QCT測(cè)量體積BMD,可選擇性測(cè)量椎體松質(zhì)骨BMD,較敏感;DXA與QCT測(cè)量的骨密度與骨骼的生物力學(xué)強(qiáng)度有顯著正相關(guān)性。中軸骨DXA或腰椎松質(zhì)骨QCT可用于骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測(cè)。目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持外周 BMD 測(cè)量方法用于療效監(jiān)測(cè)。謝 謝!療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BMDBMD檢測(cè)時(shí)間間隔 治療開(kāi)始后可每年檢測(cè)1次 BMD,在BMD 達(dá)到穩(wěn)定后可以適當(dāng)延長(zhǎng)間隔,例如 2年監(jiān)測(cè)1次。對(duì)于特殊病例,如糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松等可以每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。最好使用同一臺(tái)機(jī)器進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)的 BMD 隨訪,便于前后結(jié)果比較。使用QCT檢測(cè)腰椎小梁骨密度,也可用于監(jiān)測(cè)治療相關(guān)的骨密度變化
38、。含松質(zhì)骨成分越多的部位 BMD 提高越為明顯,典型的BMD升高程度依次為腰椎全髖股骨頸前臂遠(yuǎn)端,治療開(kāi)始后的前 6 12 個(gè)月升高最快,隨后趨于緩慢。療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BMDBMD檢測(cè)注意BTM 可以輔助診斷和鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥,如判斷高、低轉(zhuǎn)換類型; 早期療效監(jiān)測(cè),確定預(yù)期的治療反應(yīng)是否出現(xiàn); 輔助判斷依從性,依從性高的患者,監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期治療反應(yīng)契合度更高; 最后,可作為更換治療方案的輔助參考。 BTM 變化的重要意義是了解藥物是否起作用,而不是作為最終療效的判斷,其可以幫助在 BMD 還未出現(xiàn)明顯變化前提高患者的依從性,保證治療的進(jìn)行。療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BTMBTM 檢測(cè)的臨床意義: BTM能
39、夠提供骨骼的動(dòng)態(tài)信息, 作用和功能獨(dú)立于BMD,同時(shí)也與BMD成為互為補(bǔ)充的監(jiān)測(cè)手段,兩者結(jié)合起來(lái)綜合診療具有更高的臨床價(jià)值。療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BTMBTM 與 BMD療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BTM 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 推薦 骨形成指標(biāo) 血清I型原膠原N端前肽 (procollagen typeI n-terminal propeptide,PINP) 骨吸收指標(biāo) 血清I型原膠原C末端肽 (serum C-terminal telopeptide,S-CTX)流程 開(kāi)始治療前 檢測(cè)基線值 促形成藥物治療后3個(gè)月 抑制吸收藥物治療后3-6個(gè)月 BTM超過(guò)顯著變化閾值,認(rèn)為治療有效,繼續(xù)治療;無(wú)明顯改變,并不一定需要
40、停藥或更換治療方案,而是首先評(píng)估患者的依從性,其次排除繼發(fā)性因素,此外還要考慮鈣和維生素D補(bǔ)充是否充足、患者消化吸收功能、前后檢測(cè)的試驗(yàn)條件是否相同等。療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BTMBTM 檢測(cè)解讀療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估BTM應(yīng)用之前需評(píng)估患者的依從性、維生素D狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥與合并癥、生化指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)因素以及用藥時(shí)間是否夠長(zhǎng)等對(duì)檢測(cè)人員、檢測(cè)方法、試劑盒等進(jìn)行質(zhì)控,并囑患者注意空腹、避免食用或服用可干擾檢測(cè)的飲食和藥物,每次在相同時(shí)間段檢測(cè)等。因藥物及檢驗(yàn)實(shí)物不同,結(jié)果迥異;以雙膦酸鹽為例,如果是血清指標(biāo)至少要超過(guò)30%,尿液指標(biāo)則需要超過(guò)50%。BTM 檢測(cè)注意療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估長(zhǎng)期療效監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期治療的監(jiān)測(cè):
41、 骨質(zhì)疏松干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短由干預(yù)方案和干預(yù)目標(biāo)決定。骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低是判斷療效的最終也是最重要的指標(biāo)。應(yīng)根據(jù)不同藥物大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究的療效和安全性數(shù)據(jù)決定治療時(shí)間: 如一般主張采用雙膦酸鹽治療需35年,采用 甲 狀 旁 腺 激 素 (PTH)治療需12年,此后再進(jìn)行評(píng)估?;A(chǔ)干預(yù)措施沒(méi)有療程問(wèn)題,需要長(zhǎng)期甚至終身持續(xù)。 藥物治療的時(shí)間由患者骨折風(fēng)險(xiǎn)和藥物最長(zhǎng)使用證據(jù)(療效、安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué))決定。采用雙膦酸鹽治療35年后重新評(píng)估。滿足以下所有條件的患者,可以考慮暫停治療,但需要定期追蹤: 治療期間無(wú)新發(fā)骨折,無(wú)新的風(fēng)險(xiǎn)因子,無(wú)BMD明顯下降(與治療前基線相比) ,有嚴(yán)重脆性骨折史的患者還需要股骨頸T值-2.5。 停藥期間的監(jiān)測(cè): 停藥期間要規(guī)律隨訪。需要監(jiān)測(cè)是否有新發(fā)骨折和 BMD 下降,前者特別需要重視椎體影像學(xué)的評(píng)估。停藥 1 2 年后進(jìn)行再評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括臨床風(fēng)險(xiǎn)因素 ( 年齡、身高、新發(fā)骨折、其他新的風(fēng)險(xiǎn)因素) ,BMD 以及椎體 形 態(tài) 等,依評(píng)估結(jié)果判斷是否重新開(kāi)始治療。療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估其他評(píng)估推薦檢測(cè)血清 25 羥基維生素 D ( 25-hydroxyvitamin D,25OH-D) 、PTH、血常規(guī)、血鈣、尿鈣、腎功能和身高等指標(biāo)?;A(chǔ)治療很重要,補(bǔ)充鈣和維生素D要充足。目前判斷維生素D補(bǔ)充是否充足的主要指標(biāo)是血清 25OH-D水
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