歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(等級(jí)醫(yī)院評(píng)審PDCA參考模版)

1、歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)（ 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 PDCA參考模 版）浙江省衢州市* * *區(qū)人民醫(yī)院歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（等級(jí)醫(yī)院PDCA參考模版）入院記錄中診斷不規(guī)范成立改進(jìn)小組:組長(zhǎng)：a組員：b、c、d、e現(xiàn)行的病歷質(zhì)控流程：病人出院主管醫(yī)生完成病歷書(shū)寫(xiě)I主治醫(yī)師審簽科主任審簽科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士審簽I送病案室醫(yī)務(wù)科專(zhuān)職人員抽查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 整改無(wú)問(wèn)題歸檔PDCA制定改進(jìn)計(jì)劃（ Plan ）1、收集 2011年 1 月 1日2011年 4 月 30日歸檔病歷關(guān)于診斷的記 錄，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)。1 月份2 月份3 月份4 月份合計(jì)每周 期平 均次 數(shù)計(jì)分 累百比抽查歸檔病歷數(shù)307239

2、3122951153不 規(guī) 范 內(nèi) 容缺補(bǔ)充診斷32916307.537.0%診斷名稱(chēng)不規(guī)范15139287.071.6%缺修正診斷101461.579.0%診斷依據(jù)不足060061.586.4%主訴與主診斷不符210251.2592.6%診斷符合情況錯(cuò)填102030.7597.5%診斷順序不規(guī)范030030.75100%合計(jì)81725318120.252、改善診斷規(guī)范書(shū)寫(xiě)要因及對(duì)策分析問(wèn) 題原因分析對(duì)策方案分?jǐn)?shù)采納負(fù)責(zé)人對(duì)策 編號(hào)為 何 診 斷 書(shū) 寫(xiě) 不 規(guī) 范基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)52F1鼓勵(lì)在職繼續(xù)教育46對(duì) 2010 版病歷書(shū) 寫(xiě)基本規(guī)范不熟 悉由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，

3、并進(jìn)行考核73X2工作繁忙要求科室盡量安排休息40增加人員27書(shū)寫(xiě)者責(zé)任心不強(qiáng)加強(qiáng)責(zé)任心的宣傳教育46不能勝任者調(diào)至檔案室45加大獎(jiǎng)懲制度39自我保護(hù)意識(shí)淡薄加強(qiáng)法律教育46科室質(zhì)控員 積極性不足增加待遇35取得科主任支持47科主任管理意識(shí) 不強(qiáng)建立科主任是質(zhì)量管理第一責(zé)任人制度45科主任培訓(xùn)35科主任到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)26職能部門(mén)監(jiān)管不力建立制度加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控52D3電子病歷實(shí)施60D4加大處罰力度30辦公室條件差改善辦公條件23信息故障多信息科加強(qiáng)信息維護(hù)46注：全體人員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、政策性、能力等指標(biāo) 進(jìn)行對(duì)策選定。評(píng)價(jià)方式：優(yōu) 5分，可 3分，差 1分，共： 5人，總 分

4、75 分。以 80/20 定律，并考慮能使每個(gè)要因均有可執(zhí)行對(duì)策，決 定以 50 分以上為實(shí)行對(duì)策，針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中診斷不規(guī)范問(wèn)題提出 4 個(gè)對(duì)策。3、設(shè)定改善目標(biāo) 目標(biāo)： 入院記錄診斷規(guī)范性 改善前，每周期不規(guī)范 20.25 例 目標(biāo)值： 10.125 例 改善幅度 50 目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值（現(xiàn)況值圈能力） 20.25 （ 20.25 50） 10.125 例改善前柏拉圖實(shí)施計(jì)劃( Do)1、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要 內(nèi)容，通過(guò)專(zhuān)家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。2、由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全院醫(yī)生進(jìn) 行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，

5、對(duì)不合格者再次進(jìn)行培 訓(xùn)，直至合格， 醫(yī)務(wù)科制訂 柯城區(qū)人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范 下發(fā)執(zhí)行， 并要求科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理， 每周進(jìn)行運(yùn)行病歷及 歸檔病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改。3、醫(yī)務(wù)科成立質(zhì)量管理辦公室，每周均組織人員對(duì)各科室病歷 進(jìn)行抽查，并進(jìn)行書(shū)面反饋，質(zhì)量跟蹤。4、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先進(jìn)行模板的規(guī)范，減輕醫(yī)生 工作量，并利于質(zhì)管部門(mén)的監(jiān)控。檢查評(píng)估實(shí)施結(jié)果 (Check) ：5 月份6 月份7 月份合計(jì)每周期 平均次 數(shù)累計(jì)百 分比%抽查歸檔病歷數(shù)283225188696不 規(guī) 范 內(nèi) 容診斷名稱(chēng)不規(guī)范24393.047.7%缺補(bǔ)充診斷12362.068.2%

6、診斷依據(jù)不足10232.095.5%主訴與主診斷不符10010.33100%缺修正診斷00000100%診斷符合情況錯(cuò)填00000100%診斷順序不規(guī)范00000100%合計(jì)568197.33監(jiān)測(cè)指標(biāo)及結(jié)果診規(guī)范診斷斷充診斷情況錯(cuò)范序不規(guī)范 斷順序 診斷符斷 正診 缺修每周期平均次數(shù) 累計(jì)百分比稱(chēng) 診斷名訴主診斷與訴87654321符 符不斷診斷診診充補(bǔ)缺斷診正修缺范規(guī)規(guī)不稱(chēng) 稱(chēng) 名 斷 診填診錯(cuò)況 情 情合 符 斷 斷診改善前數(shù)量改善后計(jì)劃的實(shí)施并持續(xù)改進(jìn) (Act) ： 效果確認(rèn) 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率(改善后- 改善前 )/( 目標(biāo)值- 改善前) 100=(6.33-20.25 )/ (10.125-20.25 ) 100% =13.92/10.125 100%=137.5%繼續(xù)改善對(duì)策： （時(shí)間 2011年8月 1日-12 月 31日，監(jiān)測(cè) 時(shí)間