醫(yī)學(xué)專題胸?fù)p傷

1、胸 部 損 傷 的 鑒 定司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所法醫(yī)學(xué)研究室 夏文濤2021/7/20 星期二1胸 部 損 傷 鑒 定 的 要 點肋骨骨折損傷后血、氣胸，呼吸困難心臟、大血管損傷損傷后膈疝胸部擠壓傷氣管、食管損傷乳房損傷2021/7/20 星期二2一、關(guān)于肋骨骨折（一）陳某某肋骨骨折的損傷程度鑒定案情 陳某某，女性，54歲。2007年3月11日下午2時許，陳某某因故與他人發(fā)生糾紛，后被他人拳打足踢致傷。為明確其損傷程度，公安局于2007年3月31日特委托法醫(yī)學(xué)鑒定。病史 損傷當(dāng)天急診病史：頭部、腰部及左季肋部被人踢傷半小時余。查體：神志清，左側(cè)胸廓壓痛，呼吸音存在，呼吸運動正常，胸廓擠壓

2、試驗（+），腹部（-）。胸部X線片示：左側(cè)第6肋骨骨折；左側(cè)第7肋骨可疑骨折。入住某二級醫(yī)院，予以胸帶固定及對癥治療，病情穩(wěn)定。診斷：胸外傷，左側(cè)第6肋骨骨折；頭外傷，頭皮血腫，腰背部軟組織損傷。 來本所鑒定前于2007年3月28日行CT檢查，報告：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，對位較好。2021/7/20 星期二3一、關(guān)于肋骨骨折法醫(yī)學(xué)檢驗（1）體格檢查 神志清，步入檢查室，檢查合作，對答切題。胸廓彈力繃帶保護(hù)固定中。兩側(cè)胸廓對稱未見明顯畸形，胸式呼吸略減弱，胸壁局限壓痛陽性，胸廓擠壓試驗陽性。（2）閱片所見 2007年3月11日胸部X線片2張，2007年3月12日胸部X線片2張，示：可見左側(cè)第6肋骨

3、骨折，斷端無明顯移位。 2007年3月28日（傷后17天）攝CT掃描并加單根肋骨多平面三維重建（MPR）CT片3張，示：左側(cè)第3、第4、第6及第11、第12肋骨骨折，斷端無顯著移位，已有少量骨痂生成。 2021/7/20 星期二4一、關(guān)于肋骨骨折分析說明 被鑒定人陳某某遭他人鈍性外力（如拳打足踢等）作用，致左胸部外傷，左側(cè)肋骨骨折等。經(jīng)臨床對癥治療，現(xiàn)本中心檢見，其胸廓仍在繃帶保護(hù)固定中，胸式呼吸略減弱，胸廓擠壓試驗陽性。傷后當(dāng)日X線片僅顯示左側(cè)第6肋骨線形骨折，主要與X線片很難全面、清晰地顯示肋骨線形骨折，以致不能準(zhǔn)確計數(shù)損傷肋骨有關(guān)；傷后2周余顯示左側(cè)多發(fā)性（5根）肋骨骨折并伴少量骨痂生成

4、，符合損傷至攝片時的影像學(xué)變化規(guī)律。參照人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）第三十三條之規(guī)定，上述損傷已在輕傷范圍之內(nèi)。2021/7/20 星期二5一、關(guān)于肋骨骨折鑒定結(jié)論 被鑒定人陳某某遭外力作用，致左胸部外傷，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折等。該損傷已構(gòu)成輕傷。2021/7/20 星期二6一、關(guān)于肋骨骨折（二）陳某某肋骨骨折的傷殘等級的鑒定案情 陳某某損傷3個月后，公安局委托本中心再次對其傷殘等級（按照“道路交通事故傷殘標(biāo)準(zhǔn)”）進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。2021/7/20 星期二7一、關(guān)于肋骨骨折法醫(yī)學(xué)檢驗（補(bǔ)充閱片） 除損傷程度鑒定時提供的影像學(xué)資料以外，本次鑒定時補(bǔ)充提供2007年4月23日（傷后6周）攝肋骨MPR C

5、T片3張示：左側(cè)第3至第7及第9至第12肋骨骨折，斷端均有骨痂生成，骨折基本愈合。2021/7/20 星期二8一、關(guān)于肋骨骨折分析說明 被鑒定人陳某某遭他人外力作用，致胸部外傷，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折等。本次鑒定時查體見其胸廓對稱無畸形，擠壓試驗陰性，左側(cè)胸壁局部輕度壓痛；閱傷后3周X線片及CT片顯示，左側(cè)第3、第4、第6及左側(cè)第11、第12肋骨骨折，斷端無明顯移位；閱傷后6周許復(fù)查CT片，示左側(cè)第3至第7及第9至第12肋骨骨折，且骨折基本愈合。一般說來，部分無明顯移位的肋骨骨折在傷后早期有時不易被影像學(xué)檢查顯示，而在骨折經(jīng)過一段時間的骨痂生長、骨折愈合、塑形等過程后因局部骨質(zhì)膨大，反而易于見到。

6、本例中，即出現(xiàn)上述情況，即傷后6周許所攝之CT片比較清晰地顯示了左側(cè)9根肋骨骨折，且根據(jù)骨痂生長、骨折愈合的情況分析，其上述骨折符合本次外傷所致。若比照GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)第4.9.5b）條之規(guī)定，陳某某本次左胸部損傷的后遺癥可相當(dāng)于道路交通事故九級傷殘。2021/7/20 星期二9一、關(guān)于肋骨骨折（顯示普通X線片觀察肋骨骨折）2021/7/20 星期二10一、關(guān)于肋骨骨折 （顯示胸部薄層掃描+MPR三維重建CT片觀察肋骨全貌）2021/7/20 星期二11一、關(guān)于肋骨骨折 （顯示胸部薄層掃描+MPR三維重建CT片觀察肋骨全貌）旋轉(zhuǎn)后，肋骨骨折線顯示清晰、定

7、位準(zhǔn)確 2021/7/20 星期二12一、關(guān)于肋骨骨折 （顯示胸部薄層掃描+MPR三維重建CT片觀察肋骨全貌）旋轉(zhuǎn)后，肋骨骨折錯位情況清晰顯示2021/7/20 星期二13一、關(guān)于肋骨骨折（顯示胸部薄層掃描+MPR三維重建CT片觀察單根肋骨）2021/7/20 星期二14一、關(guān)于肋骨骨折鑒定結(jié)論 被鑒定人陳某某遭外力作用，致胸部外傷，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折等。該損傷的后遺癥可相當(dāng)于道路交通事故九級傷殘。2021/7/20 星期二15一、關(guān)于肋骨骨折鑒定的評析（一）肋骨骨折的認(rèn)定可借助現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù) 根據(jù)胸部損傷史和臨床表現(xiàn)疑診“肋骨骨折”，但受傷當(dāng)時胸部X線攝片未清晰骨折征象的，應(yīng)當(dāng)采取不同角度投

8、照，提高X線診斷率，避免漏鑒。觀察是否存在肋骨骨折時，既要重視直接診斷依據(jù)（骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷），也不應(yīng)忽視間接診斷依據(jù)（如局部胸膜反應(yīng)與骨膜反應(yīng)等）。 無移位的肋骨骨折在損傷后早期常不易被一般體位的影像學(xué)檢查（如X線攝片）所顯現(xiàn)。有必要的，可進(jìn)行肋骨CT薄層掃描（必要時加行MPR）以及同位素骨掃描等檢查，同樣有助于準(zhǔn)確診斷。2021/7/20 星期二16一、關(guān)于肋骨骨折鑒定的評析（一）X線攝片是最實用、最經(jīng)濟(jì)的診斷方法，其確診肋骨骨折的符合率約為80%。CT掃描的確診符合率約為95%以上。螺旋CT掃描，并結(jié)合表面遮蓋顯示法（SSD）、多平面重建（MPR）顯示法三維重建技術(shù)，進(jìn)一步提高診斷率。

9、 2021/7/20 星期二17一、關(guān)于肋骨骨折鑒定的評析（二）觀察肋骨骨折的影像學(xué)改變，與鑒定時機(jī)密切相關(guān) 對肋骨骨折形成時間存疑，可在傷后兩周復(fù)查，觀察骨折變化情況。如骨折線是否逐漸模糊、消失，斷端局部有無骨痂，急性胸膜反應(yīng)是否逐漸消失。 因放射性同位素骨掃描可在骨折部位出現(xiàn)異常核濃聚，且傷后相當(dāng)長時間維持不變，故有助于骨折診斷。但不易與骨病區(qū)別，仍需借助影像學(xué)檢查。 有些肋骨骨折（如無移位的線性骨折）在傷后早期不能清晰顯示，但隨時間推移，可見骨痂生長，或因活動造成骨折錯位，使原本難以辨認(rèn)的骨折可被識別，故傷后的經(jīng)過時間與鑒定結(jié)論可能相關(guān)。2021/7/20 星期二18一、關(guān)于肋骨骨折鑒定

10、的評析（三）損傷程度鑒定與傷殘等級鑒定時機(jī)的異同（1）損傷程度的鑒定 根據(jù)“人體輕、重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)”，損傷程度的鑒定應(yīng)根據(jù)損傷當(dāng)時的傷情、結(jié)合損傷引起的后遺癥和并發(fā)癥，全面分析，綜合評定。為配合公安機(jī)關(guān)的偵察工作，必要時可根據(jù)“先輕后重”的原則，于損傷后早期進(jìn)行。所謂“先輕后重”，是指估計（預(yù)判）目前的鑒定結(jié)論是其損傷程度的起點，即不管如何醫(yī)療和康復(fù)，都不會使未來進(jìn)行重新鑒定時會降低損傷程度的等級；對于若發(fā)生后遺癥、并發(fā)癥可能加重?fù)p傷程度的情況，可于醫(yī)療終結(jié)后再行補(bǔ)充鑒定。 本例肋骨骨折數(shù)量的影像診斷隨時間推移發(fā)生變化，但損傷程度未變化，故鑒定無不妥。 2021/7/20 星期二19一、關(guān)于肋骨

11、骨折鑒定的評析（三）（2）傷殘等級的鑒定 所謂“傷殘”是指因損傷所導(dǎo)致的生活、工作和社會活動能力的不同程度的喪失，為損傷所導(dǎo)致的最終后果。傷殘等級是據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對傷殘嚴(yán)重程度的劃分，其鑒定常須在醫(yī)療終結(jié)后方能進(jìn)行。 因肋骨骨折的傷殘等級與肋骨骨折的根數(shù)直接相關(guān)，故有必要待醫(yī)療終結(jié)，診斷確定再行鑒定。這一方面能保證傷殘等級結(jié)論的準(zhǔn)確，又能確?！叭凇保ㄐ菹ⅰ⒆o(hù)理、營養(yǎng)期限）鑒定的公允。 當(dāng)然，若兩次鑒定中確實出現(xiàn)本例所言的肋骨骨折數(shù)量的增加，仍應(yīng)向委托方說明其原因。2021/7/20 星期二20鑒定書具體要求用語規(guī)范簡明扼要，避免歧意通俗明了尊重原文邏輯性強(qiáng)分析、結(jié)論直切主題2021/7/20 星

12、期二21 鑒定書結(jié)論表述舉例直截了當(dāng)?shù)姆椒?張某某遭他人鈍性外力作用，致左側(cè)第2肋骨骨折并斷端明顯移位。該損傷已構(gòu)成輕傷。綜合評定的方法 王某遭他人銳器作用，致胸壁及肢體多發(fā)性軟組織刺創(chuàng)。該損傷綜合評定為輕傷。比照標(biāo)準(zhǔn)條文評定的方法 楊某遭他人外力作用，致左側(cè)第4至第6肋骨骨折，左側(cè)血氣胸，左肺損傷等，已行左下肺葉切除術(shù)等治療。該損傷的后遺癥可相當(dāng)于道路交通事故九級傷殘。否定性結(jié)論的表述方法 李某遭他人外力作用，致胸壁軟組織挫傷。該損傷尚未達(dá)輕傷、重傷程度，應(yīng)屬輕微傷。 2021/7/20 星期二22 鑒定書結(jié)論表述舉例排除性判斷結(jié)論 被鑒定人李四遭他人外力作用，致全身多發(fā)性軟組織損傷，該損傷

13、屬輕微傷范疇。其傷后病歷雖存在的“呼吸困難”的記載，但因其傷前原有呼吸系統(tǒng)病史，且未見導(dǎo)致呼吸困難外傷性改變的病理基礎(chǔ)，故不宜據(jù)現(xiàn)有病史記載評定損傷程度。條件性判斷結(jié)論 被鑒定人王五遭他人外力作用，致胸部閉合性損傷，左側(cè)血氣胸等。若查證經(jīng)治醫(yī)院有關(guān)其胸腔血性引流液等記載屬實，該損傷評定為重傷。2021/7/20 星期二23二、關(guān)于同一認(rèn)定案例（同一認(rèn)定）案情與病史 陳某某，男性，70歲。2004年11月6日，陳某某因故與他人發(fā)生糾紛并打架致傷。現(xiàn)為明確（1）陳某某是否存在肋骨骨折；（2）某縣紅十字會醫(yī)院2004年11月6日X線片是否為陳某某的胸片；（3）能否確定是當(dāng)日新鮮骨折，能否確定與該損傷

14、有關(guān)等事項，委托人于其傷后2.5年委托法醫(yī)學(xué)鑒定。 傷后當(dāng)日某縣級紅十字會醫(yī)院X線片及2004年11月8日某縣級紅十字會醫(yī)院胸部X線透視：左側(cè)第3至5肋骨骨折。 2004年11月6日入院錄： “胸疼、胸悶1小時余” 入院；查體：胸廓對稱，左前胸部疼痛，乳頭處有一6cm5cm腫脹區(qū)，觸痛明顯，有骨擦音；出院診斷：肋骨骨折。2021/7/20 星期二24二、關(guān)于同一認(rèn)定當(dāng)?shù)罔b定書（1）2004年12月27日某縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)鑒定書分析說明與鑒定結(jié)論：陳某某胸部受傷，造成左側(cè)第3、4、5肋骨骨折，構(gòu)成輕傷。（2）2005年4月15日某市級醫(yī)院醫(yī)學(xué)鑒定書結(jié)論為：左側(cè)第3、4、5前肋骨折（3）200

15、5年4月25日公安局法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定書結(jié)論為：陳某某所受損傷系輕傷。（4）2007年2月7日某大學(xué)附屬醫(yī)院刑事訴訟醫(yī)學(xué)鑒定書結(jié)論為：活體檢材與原始片為同一人；活體檢材與原始片左側(cè)胸部第3、4、5肋骨骨折為前肋骨折；左側(cè)第8、9肋骨骨折與第3、4、5肋骨骨折形成時間不是同一時期，無法判斷損傷與打架關(guān)系。 2021/7/20 星期二25二、關(guān)于同一認(rèn)定 法醫(yī)學(xué)檢驗（1）體格檢查 神志清，老年貌，步入檢查室，檢查合作，對答切題。胸廓對稱未見明顯畸形，胸式呼吸存在，胸壁局限壓痛陰性，胸廓擠壓試驗陰性。2021/7/20 星期二26二、關(guān)于同一認(rèn)定（2）閱片所見 2004年11月6日X線片：左第4、5前肋

16、骨折，第3肋骨折？，無骨痂。 11月16日X線片：左第3至5前肋近腋段骨折伴輕度移位，無明顯骨痂。 2005年6月30日X線片：左側(cè)第4、5肋陳舊骨折，斷端骨痂形成，骨折線消失；左第8、9肋局部骨皮質(zhì)扭曲改變，屬陳舊性骨折塑形后改變。 7月1日X線片：左第3至5前肋陳舊骨折，骨折愈合；左第8、9肋局部骨皮質(zhì)扭曲改變，屬陳舊性骨折塑形后改變。 2007年1月30日，5月14日，5月15日X線片：左第3、4、5、8、9肋陳舊性骨折塑形后改變。 5月15日CT片：左第3、4、5、8、9肋陳舊性骨折。 上述胸部攝片顯示胸部骨骼、器官的影像學(xué)特征一致；肋骨骨折部位、形態(tài)特征無明顯差異，系同一人的X線片。

17、2021/7/20 星期二27二、關(guān)于同一認(rèn)定分析說明 被鑒定人陳某某于2004年11月6日在與他人糾紛過程中受傷，傷后病史記載：其左前胸部疼痛，乳頭處腫脹，觸痛明顯伴骨擦音。臨床診斷：胸部外傷，左側(cè)肋骨骨折等。 現(xiàn)本中心閱送檢影像學(xué)資料，分析認(rèn)為：（1）送檢之影像學(xué)資料所顯示胸部形態(tài)（如心臟影、主動脈弓影、肺紋理等）的影像學(xué)特征以及肋骨骨折的部位、形態(tài)特征基本一致，符合為同一人的（即陳某某的）。（2）傷后當(dāng)日及10天后所攝胸部X線片顯示，陳某某左第3、4、5肋存在新鮮骨折，其后骨痂生長，骨折漸愈合，符合骨折轉(zhuǎn)歸的規(guī)律。若委托人查證，其左胸部于2004年11月6日確曾遭他人外力作用，則上述損傷

18、符合該次外傷所致。（3）傷后半年內(nèi)攝片未清晰顯示左側(cè)第8、第9肋骨形態(tài)特征，半年余后攝片所示的上述兩肋骨局部改變系陳舊性骨折后塑形變化，故認(rèn)為其第8、第9肋骨骨折與本次外傷的關(guān)系難以認(rèn)定。2021/7/20 星期二28二、關(guān)于同一認(rèn)定鑒定結(jié)論 陳某某存在左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。 某縣紅十字會醫(yī)院2004年11月6日胸部X線片為陳某某的胸片。 若查證陳某某的左胸部于2004年11月6日確曾遭他人外力作用致傷，則其后攝片所見的左側(cè)第3、4、5肋骨折符合該次外傷所致。 陳某某左第8、9肋局部改變與本次外傷的關(guān)系難以認(rèn)定。2021/7/20 星期二29二、關(guān)于同一認(rèn)定案例（同一認(rèn)定） 1、案情盛某，男性，

19、50歲。2001年2月5日，盛某因故與他人發(fā)生糾紛。盛某指控對方打傷其左胸部。3.5月后，縣法院法醫(yī)學(xué)鑒定：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)血胸，損傷已構(gòu)成輕傷（偏重）。4個月后，中級法院法醫(yī)學(xué)鑒定：傷后左側(cè)第6至9肋骨折、少量血胸已構(gòu)成輕傷，不構(gòu)成殘廢。一、二審法院均按輕傷判決。對方不服，繼續(xù)申訴。 3年后，中院再審。省高院鑒定：左側(cè)第6至9肋骨折診斷成立，構(gòu)成輕傷。3年4個月后，某大學(xué)法醫(yī)鑒定：觀察兩套胸片（片號1199，片號04-012507），尚不能判斷是否為同一患者的。3.5年后，人民法院司法鑒定中心鑒定：1199號X光片及28348號X光片均屬同一傷者；60727號X光片、012507號X

20、光片及34842號X光片均非傷者本人胸片。該傷者（1199號X光片及28348號X光片）左側(cè)6-9肋骨骨折、左胸腔出血診斷成立，骨折與胸腔出血系2001年2月5日形成；傷者的損傷程度屬輕傷。2021/7/20 星期二30二、關(guān)于同一認(rèn)定為正確審理此案，市中級人民法院委托本中心對盛某的X線片進(jìn)行法醫(yī)學(xué)同一認(rèn)定（書證審查）：（1）判斷片號04-012507X線片與其它X線片是否系同一人的；（2）根據(jù)片號04-012507X線片如何鑒定盛某2001年2月5日損傷的傷情程度；（3）根據(jù)片號04-012507的X線片判定骨折形成的時間。2021/7/20 星期二31二、關(guān)于同一認(rèn)定2. 病史縣醫(yī)院200

21、1年2月5日至3月22日住院病史： 主訴：左胸外傷后疼痛5小時?，F(xiàn)病史：5小時前被人用木棍擊傷左胸部，感左胸部鈍性疼痛，隨呼吸運動疼痛加重。門診以“左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折”收住院。 查體：神清。急性痛苦面容。胸廓對稱無畸形，呼吸運動可，無反常呼吸，左胸壁廣泛壓痛，無皮下捻發(fā)音，左肺呼吸音稍弱，無羅音及哮鳴音。 胸片示：左第7-10肋骨骨折，少量血胸。 診斷：左多肋骨折并血胸（少量）。2021/7/20 星期二32二、關(guān)于同一認(rèn)定閱片所見1、2001年2月5日胸片 (號1199) ：左第6至10前肋骨折，伴左胸腔少量積液。2、2月6日胸片 (號1199) ：左側(cè)第6、8、9前肋骨折，伴左胸腔少量積液

22、。3、2月8日胸片(號1199) ：呼氣相，左第6前肋骨折，左胸腔少量積液。4、2月15日胸片 (號1199) ：左第6至8前肋骨折，伴左胸腔少量積液。5、2月22日胸片 (號1199) ：左側(cè)第6至9前肋骨折，見骨痂形成，伴左胸腔少量積液。6、3月18日胸片 (號1199) ：左第6、7前肋骨折，左胸腔積液開始吸收。7、6月5日胸片 (號28348) ：左側(cè)第6至10前肋陳舊骨折，左胸腔積液已吸收。8、2003年5月15日胸片 (號60727) ：諸肋骨未見明顯骨折征象。9、2004年2月26日胸片 (號04-012507) ：諸肋骨未見明顯骨折征象，第11胸椎椎體楔形變。10、2004年4

23、月14日胸片 (號34842) ：諸肋骨未見明顯骨折征象。11、2005年8月30日胸片(號16899)示：諸肋骨未見明顯骨折征象。（該片為承辦法官應(yīng)本中心鑒定人要求親自陪同盛某赴醫(yī)院拍攝所得。）2021/7/20 星期二33二、關(guān)于同一認(rèn)定閱片意見： 將上述11套X線片仔細(xì)比對，其中第1-7套片的形態(tài)學(xué)特征基本一致，系同一人的X線片。第8、9、11套片的形態(tài)學(xué)特征基本一致，系同一人的X線片；該3套片的心臟形態(tài)、左側(cè)肺門區(qū)的結(jié)構(gòu)與上述第1-7套片不同，看不見左側(cè)心包脂肪墊(第1-7套片可見心包脂肪墊)，亦未見肋骨骨折征象，因此與上述第1-7套片不是同一個人的X線片。第10套片心影狹長變小，雙側(cè)

24、鎖骨胸骨端明顯膨大，胸部形態(tài)較長，皮下脂肪較少，既與上述第1-7套片不同，亦與上述第8、9、11套片不同，系第三個人的X線片。2021/7/20 星期二34二、關(guān)于同一認(rèn)定分析說明 根據(jù)委托人提供的現(xiàn)有材料，包括病史及影像學(xué)資料，結(jié)合本中心鑒定人閱片所見并專家會診意見，綜合分析如下： 委托人提供的11套X線片經(jīng)仔細(xì)閱讀、比對，是分屬三個人的，其中2001年6月5日及之前的6次攝片系同一人，2003年5月15日、2004年2月26日(即委托人指定作同一認(rèn)定參照片的04-012507號片)與應(yīng)本中心鑒定人的要求于2005年8月30日拍攝的X線片是同一個人，而2004年4月14日片又是第三個人的。

25、2004年2月26日所攝04-012507號X線片與應(yīng)本鑒定人要求于2005年8月30日攝16899號X線片是同一人，可以認(rèn)定為盛某本人的。該片及2005年8月30日片顯示：諸肋骨未見明顯骨折征象。據(jù)此，盛某2001年2月5日糾紛致“左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴左側(cè)血胸”的診斷依據(jù)不足，據(jù)此得出的輕傷結(jié)論不能成立。 鑒于盛某損傷當(dāng)天入院病史中未對其胸部軟組織損傷的部位、性質(zhì)、面積等進(jìn)行描述、記錄，參照人體輕微傷的鑒定，就現(xiàn)有材料，難以認(rèn)定其損傷程度已達(dá)輕微傷范圍。2021/7/20 星期二35二、關(guān)于同一認(rèn)定審查意見1、委托人提供的11套(11次)X線片分屬三個人。2、委托人提供的2004年2月26日

26、所攝04-012507號X線片與應(yīng)本鑒定人要求于2005年8月30日所攝16899號X線片為同一人，可以認(rèn)定為盛某本人的。此2套片顯示：諸肋骨未見明顯骨折征象。3、盛某2001年2月5日糾紛致“左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴左側(cè)血胸”的診斷依據(jù)不足，輕傷結(jié)論不能成立。4、盛某與他人發(fā)生糾紛，致胸部軟組織損傷，該損傷不構(gòu)成重傷、輕傷，是否構(gòu)成輕微傷亦無法判定。2021/7/20 星期二36二、關(guān)于同一認(rèn)定的評析1 關(guān)于同一認(rèn)定 同一認(rèn)定是法醫(yī)學(xué)鑒定的重要任務(wù)之一。事實上，在日常法醫(yī)學(xué)鑒定中，即使沒有受到相關(guān)的委托，法醫(yī)學(xué)工作者也有義務(wù)注意辨識檢驗對象的真?zhèn)?。初步分類，法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中的同一認(rèn)定包括：影像學(xué)

27、資料的同一認(rèn)定；損傷與后果的同一認(rèn)定（如病歷所反應(yīng)的原始損傷是否與被鑒定人最終的結(jié)局一致）；致傷方式的同一認(rèn)定（即案情、病歷材料所提供的致傷方式與后遺癥是否互相吻合）；等等。 在影像學(xué)資料的同一認(rèn)定中，應(yīng)注意：盡量要求委托人提供同一體位、同一攝片條件、最好是同一影像學(xué)儀器所攝片子。應(yīng)注意骨的形態(tài)特征，包括骨折的部位和形態(tài)特征是否前后一致，或符合轉(zhuǎn)歸、愈合、演變規(guī)律；同時應(yīng)觀察、比對軟組織影、血管影以及其他機(jī)體病變（如結(jié)石、鈣化等）的影像學(xué)特征。 2021/7/20 星期二37二、關(guān)于同一認(rèn)定的評析2 因果關(guān)系鑒定 簡單地說，因果關(guān)系鑒定即為如何確定某次損傷與后果之間是否存在內(nèi)在的聯(lián)系性與邏輯性

28、。應(yīng)注意：損傷至最終的后果之間，其病情在不斷的演變中，這些演變的特征為病歷（包括影像學(xué)資料）所固定和記錄，若特征在時間上具有連續(xù)性，在邏輯上能夠為醫(yī)學(xué)科學(xué)原理解釋，則可認(rèn)定，否則應(yīng)排除。 因損傷程度鑒定常涉及刑事案件，刑事證據(jù)的證明原則為“排除合理懷疑”（排他）。鑒定人應(yīng)努力爭取做到確證無疑，但并非要求在鑒定時必須追求完全符合這種證明原則。因鑒定結(jié)論作為證據(jù)之一，應(yīng)與其他證據(jù)互相印證，其證明力以及是否采信，應(yīng)由法官決定。 采用條件性判斷，即“若查證則符合”的判斷方式的前提：（1）目前證據(jù)高度支持原因與后果符合邏輯上的因果關(guān)系；（2）缺乏相反的證據(jù)；（3）從完全確信的角度來說，其證據(jù)存在一定的欠

29、缺。 在歐美國家的鑒定書中，還經(jīng)常采用“強(qiáng)烈支持”等判斷詞，其實際效果與前述條件性判斷幾近一致。2021/7/20 星期二38三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定 案例（氣胸）案情 白某，男，56歲。2005年8月24日8時，白某因故與他人發(fā)生糾紛，被毆打致傷。為確定其損傷程度，公安局于其傷后10天委托法醫(yī)學(xué)鑒定。病史 被打傷后1.5小時，活動后有氣短，入住市中心醫(yī)院。入院查體：神清；血壓130/80mmHg，脈搏76次/分，呼吸17次/分；口唇無發(fā)紺；右眉弓處見一長1cm裂傷，滲血；胸廓對稱，右胸背部腫脹、觸痛，見多處皮下淤點，未及皮下氣腫及骨擦感，右肺呼吸音弱，右肺肝界消失。X線：右側(cè)氣胸，積

30、氣占（右胸腔）50%。診斷：頭面部外傷：右瞼挫裂傷；胸外傷：右側(cè)閉合性氣胸。入院后急診行右胸腔閉式引流術(shù)；術(shù)中引出大量高壓氣體。術(shù)后給予對癥治療。 2021/7/20 星期二39三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定當(dāng)?shù)罔b定結(jié)論（1）2005年10月10日市公安局鑒定結(jié)論：白某胸背部外傷致右側(cè)氣胸，屬輕傷。（2）2005年10月25日某市中心醫(yī)院刑事醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論：白某胸部損傷屬重傷。（3）2005年12月19日某司法鑒定所鑒定意見：白某胸部外傷致右側(cè)氣胸，屬輕傷。（4）2006年2月26日某市人身傷害專家委員會鑒定結(jié)論：白某胸部損傷程度為重傷。 2021/7/20 星期二40三、外傷性血氣胸和呼吸困

31、難的認(rèn)定法醫(yī)學(xué)檢驗（1）體格檢查 步入檢查室。神清，對答切題，檢查合作。面部未見明顯皮膚瘢痕。口唇無紫紺。胸廓無明顯畸形，右腋前線第八肋間可見一胸腔引流痕，長2.2cm。呼吸頻率正常，胸式呼吸平穩(wěn)存在，胸壁壓痛（-），胸廓擠壓試驗（-），兩側(cè)胸壁觸覺語顫對稱、存在，呼吸音清，未及明顯羅音。（2）閱片所見 2005年8月24日、8月26日、9月1日、11月9日胸部正位X線片各1張示：右側(cè)氣胸，右肺壓縮50%；胸腔引流后出現(xiàn)右側(cè)胸腔少量積液（血）。2005年8月24日頭顱CT片1張示：右額部頭皮軟組織腫脹；右側(cè)鼻骨線形骨折。2021/7/20 星期二41三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定2021/7

32、/20 星期二42三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定2021/7/20 星期二43三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定分析說明 被鑒定人白某頭面部及右胸部等處遭他人鈍性外力作用，致面部皮膚創(chuàng)及右側(cè)氣胸（右肺壓縮50%）等。根據(jù)病歷記載的面部（右眉弓部）損傷情況，結(jié)合本次檢驗所見，其損傷當(dāng)時面部軟組織創(chuàng)口長度未達(dá)3.5cm?，F(xiàn)有送檢材料（包括病史和影像學(xué)資料），未見其傷后出現(xiàn)呼吸困難臨床表現(xiàn)的確切記錄，其右側(cè)血、氣胸所致右肺壓縮未達(dá)70%，尚不具備出現(xiàn)呼吸困難的病理基礎(chǔ)。參照人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)第五十八條（胸部損傷引起血胸或者呼吸困難）及人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）第三十條（胸部損傷引起氣胸、血胸或者較大面積

33、的單純性皮下氣腫，未出現(xiàn)呼吸困難）之規(guī)定，其損傷尚未達(dá)到重傷范圍，應(yīng)評定為輕傷。2021/7/20 星期二44三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定鑒定結(jié)論 被鑒定人白某右胸部等處遭鈍性外力作用，致右側(cè)氣胸等。該損傷屬輕傷。2021/7/20 星期二45三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定案例（血、氣胸，肺損傷） 案情 某男，33歲。2007年3月13日，某男因故被他人用尖刀刺傷胸部。為明確其損傷程度，公安局于其傷后第21天委托本中心進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。2021/7/20 星期二46三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定病史 當(dāng)日某區(qū)中心醫(yī)院病歷：左胸被人用刀刺傷1小時，當(dāng)日入院。查體：神清，氣尚平，左胸約第8-

34、9肋間見一5cm傷口，伴滲血，左側(cè)呼吸運動減弱，兩肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音偏低。X線：左第9肋骨折。急診全麻下行胸腔鏡輔助下左肺破裂切除+肋間血管止血+胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中見左下肺貫穿傷約3cm，伴出血，膈肌挫傷，胸腔積血伴血塊約1000mL。診斷：左胸開放性刀傷，左下肺貫穿傷，肋間血管破裂，膈肌挫傷。 當(dāng)日手術(shù)記錄：術(shù)后診斷：血氣胸伴開放性傷口，左側(cè)肺破裂。手術(shù)名稱：胸腔鏡下病損肺葉切除，左側(cè)；胸腔血塊清除術(shù)，胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中見：左第7-9肋間腋中線創(chuàng)口5cm，胸壁全層裂開，第8肋完全切斷，肋間血管活動性出血胸腔內(nèi)積血伴血塊1000mL左下肺貫穿裂口約3cm，有活動性出血，膈肌挫傷1.5c

35、m直視下切除破損肺組織，電凝止血。2021/7/20 星期二47三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定法醫(yī)學(xué)檢驗（1）體格檢查 神志清，步入檢查室，檢查合作，對答切題。無氣促，未見唇紺。左胸外側(cè)壁見一處長度為14.1cm的斜形瘢痕，其下方見一處長度為5.6cm的弧形瘢痕。瘢痕中央有敷料覆蓋。胸廓對稱未見明顯畸形，胸式呼吸存在，胸壁局限壓痛不明顯。（2）閱片所見 2007年3月13日胸部CT片1張示：左側(cè)氣胸，肺壓縮約12-15%，左側(cè)少量胸腔積液（血）。2021/7/20 星期二48三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定2021/7/20 星期二49三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定分析說明 被鑒定人某男遭

36、他人銳器（如刀等）作用于胸部致傷，經(jīng)臨床查體、攝片顯示，其胸部軟組織刺創(chuàng)，左側(cè)血、氣胸。經(jīng)治醫(yī)院手術(shù)直視下證實，其左下肺破（挫）裂傷伴活動性出血，左側(cè)胸壁肋間血管破裂伴活動性出血，膈肌挫傷等。據(jù)此認(rèn)為，其損傷當(dāng)時傷情嚴(yán)重，危及生命；經(jīng)臨床行左側(cè)胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)，左側(cè)破裂病損肺組織切除，左側(cè)胸腔出血（包括血塊）清除術(shù)，左側(cè)胸壁血管止血術(shù)等治療，方挽回生命。參照人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)第三十七條及第五十八條、第六十一條，并比照第七十二條等條款之規(guī)定，上述損傷已在重傷范圍。 2021/7/20 星期二50三、外傷性血氣胸和呼吸困難的認(rèn)定鑒定結(jié)論 被鑒定人某男遭銳器作用，致胸部軟組織刺創(chuàng)，左側(cè)血氣胸，左下肺破裂

37、傷伴活動性出血，左胸壁肋間血管破裂伴活動性出血，膈肌挫傷等。該損傷已構(gòu)成重傷。2021/7/20 星期二51三、外傷性血氣胸和呼吸困難認(rèn)定的評析1、關(guān)于外傷性血氣胸和呼吸困難（1）外傷性血氣胸 按出血量分：500mL以下為小量，臨床癥狀或體征不明顯，X線常僅見肋膈角變淺，液平面不超過膈肌頂；500-1500mL為中量，可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈細(xì)而弱、血壓下降等內(nèi)出血癥狀，查體可及傷側(cè)呼吸運動減弱，下胸部叩診呈濁音，呼吸音明顯減弱等體征；1500mL以上者為大量，常有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙和休克表現(xiàn)，查體可及傷側(cè)呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實音，X線見胸腔

38、積液超過肺門平面甚至彌漫全胸。 外傷性氣胸分為：閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸。按肺壓縮程度分為：肺萎陷在30%以下為小量，可無明顯的呼吸與循環(huán)功能障礙；肺萎陷超過50%為大量，可有胸痛和氣急，查時氣管偏移，呼吸音減弱或消失，胸部叩診呈鼓音；肺萎陷30-50%為中量，其表現(xiàn)介于小量和大量氣胸之間。外傷性氣胸對生命健康的危害程度，既與氣胸性質(zhì)密切相關(guān)（張力性氣胸、開放性氣胸危害更甚）；也與肺壓縮程度相關(guān)。2021/7/20 星期二52三、外傷性血氣胸和呼吸困難認(rèn)定的評析（2）呼吸困難 呼吸困難的認(rèn)定，既要重視病歷記載，也要重視損傷性病理基礎(chǔ)。兩者不一時，應(yīng)注意考察實驗室檢查結(jié)果，并注意排除傷

39、者原有疾病。 呼吸困難是因通氣需要量超過呼吸器官功能所引起。癥狀：自覺氣短、胸悶不適。體征：呼吸頻率快（32次/分鐘）、幅度深或淺，重者伴周期節(jié)律異常、鼻翼扇動、紫紺等。實驗室檢查：動脈血氧分壓8.0kPa（60mmHg），二氧化碳分壓6.6kPa（50mmHg）。 參照“職標(biāo)”規(guī)定，呼吸困難分四級。其中4級呼吸困難表現(xiàn)為：稍活動，如穿衣、談話即氣短。此級屬重傷。 呼吸困難常由外傷性血氣胸引起?！爸貥?biāo)”第58條呼吸困難病理基礎(chǔ)：（1）攝片或胸腔引流胸腔積血超過1000mL，或24小時累計超過1500mL，或經(jīng)剖胸手術(shù)實施止血治療方停止出血；（2）經(jīng)攝片證實一側(cè)肺壓縮超過70%，伴縱隔移位（向健

40、側(cè)），或兩肺均壓縮且達(dá)50%，經(jīng)胸腔閉式引流等治療的。若出現(xiàn)以上情形，可認(rèn)定具備呼吸困難病理基礎(chǔ) 2021/7/20 星期二53三、外傷性血氣胸和呼吸困難認(rèn)定的評析2 關(guān)于條文的“比照” 在上述第2個關(guān)于“呼吸困難”的案件中，鑒定書中參照（參考，依照）了多條條文，并比照非胸部損傷的條文，是為了加強(qiáng)說服力和證明力。 如“重標(biāo)”第37條是“第七章 其他對于人體健康的重大損傷”的總綱（總則），在有具體條款可資參照的情況下，一般不援引總則的規(guī)定，即法律所云的“專門法（條款）優(yōu)先”。第58條是指血、氣胸所致呼吸困難，本例雖有病理基礎(chǔ)（出血量達(dá)1000mL），但病史中 “氣尚平”則多少對“重傷”鑒定帶來不

41、利影響，顯得略有“說服力不夠充分”（并非單憑此條就不能認(rèn)定）。第61條所指的只是縱隔、氣管、支氣管損傷，并未涉及肺損傷；而實際上在本例中已行“病損肺葉”切除的情況下，必累及支氣管（即使是醫(yī)源性）。第72條雖為（腹部損傷致使腹腔積血，須手術(shù)治療）腹部損傷的專門條款，但因在胸部損傷中無類似條款，而損傷的傷情嚴(yán)重程度又確實相當(dāng)，故可根據(jù)“重標(biāo)”附則第九十二條“比照條款”作出鑒定。 2021/7/20 星期二54四、乳房畸形傷殘等級的鑒定時機(jī)案情與病史 蔡某，女性，31歲。曾于5年前行英捷爾法勒注射隆胸術(shù)。2005年4月20日，其在車禍后胸部受傷，致左側(cè)乳房內(nèi)出血，量約200mL，部分乳房填充物異位，

42、遂行清除血腫并去除異位的左乳填充物等手術(shù)治療，痊愈出院。術(shù)后左側(cè)乳房塌陷變形，曾拍照留下證據(jù)。其于損傷痊愈后又再次接受乳房整形治療，至鑒定時雙側(cè)乳房外觀恢復(fù)對稱。此時，蔡某訴至法院，并提出評殘要求。2021/7/20 星期二55四、乳房畸形傷殘等級的鑒定時機(jī)鑒定結(jié)論 根據(jù)蔡某損傷以后左側(cè)乳房畸形的事實，評定其為道路交通事故十級傷殘。 2021/7/20 星期二56四、乳房畸形傷殘等級的鑒定時機(jī)分析說明 蔡某傷前出于美容需要，曾接受雙側(cè)乳房填充整形治療，未見其他乳房疾病的記載。本次外傷后，其左側(cè)乳房遭受鈍性外力作用，致左側(cè)乳房鈍挫傷，乳房內(nèi)出血并血腫形成。為治療需要，臨床予行左側(cè)乳房內(nèi)血腫清除及異位填充物取出術(shù)等治療，術(shù)后“痊愈出院”，但遺留左側(cè)乳房“塌陷變形”的后遺癥。我們認(rèn)為，根據(jù)臨床一般醫(yī)療原則，其時應(yīng)可視為醫(yī)療終結(jié)，應(yīng)按當(dāng)時情況進(jìn)行傷殘評定。根據(jù)委托方提供的蔡某左側(cè)乳房血腫及填充物清除術(shù)后乳房畸形的照片以及送檢病歷的相關(guān)檢查記錄，比照GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定第4.10.5a）條之規(guī)定，評定其當(dāng)時存在的左側(cè)乳房畸形相當(dāng)于十級傷殘。 蔡某其后再次接受左側(cè)乳房整形治療，是為女性美容需要