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1、胸腔穿刺術(shù) (p443)12021/7/20 星期二適應(yīng)癥1禁忌癥2物品準(zhǔn)備3操作流程4注意事項(xiàng)522021/7/20 星期二適應(yīng)癥:明確胸腔積液性質(zhì),協(xié)助診斷緩解大量積液或積氣所致的肺壓迫癥狀引流膿液治療膿胸,避免胸膜粘連增厚,影響肺功能向胸腔內(nèi)注入藥物32021/7/20 星期二禁忌證:不合作的病人未糾正的凝血疾病對(duì)麻醉藥過(guò)敏病情危重(心肺功能不全等)穿刺部位皮膚感染42021/7/20 星期二物品準(zhǔn)備:胸腔穿刺包 、穿刺針、鑷子、止血鉗、洞巾、紗布無(wú)菌手套、口罩注射器:5ml、60ml局麻藥:2%利多卡因 5ml碘酒、酒精、膠布、試管52021/7/20 星期二操作步驟與方法:至病人床前
2、術(shù)者進(jìn)行手消毒向病人解釋穿刺的目的及步驟,簽署知情同意書(shū)圍上屏風(fēng),遮擋病人協(xié)助病人采取舒適正確的姿勢(shì)病人一般取坐位,面向椅背,枕頭置于椅背上,病人雙手臂平直于椅背上緣,頭伏于前臂62021/7/20 星期二確定穿刺部位: 胸腔積液穿刺部位:通常取胸部叩診實(shí)音最明顯部位,一般在肩胛下角線第7-8肋間,或腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間穿刺。包裹性積液,宜根據(jù)X線或超聲檢查定 位決定穿刺部位 氣胸穿刺部位:一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間 液氣胸穿刺部位:患側(cè)腋中線第4-5肋間 術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套,助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包,穿刺部位依常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾,沿下一肋骨上緣皮膚進(jìn)針,逐層浸潤(rùn)麻醉至壁層胸膜,(
3、一般可抽出胸腔積液)檢查穿刺針是否通暢,協(xié)助醫(yī)生于適當(dāng)部位插入穿刺針,確定插入胸腔內(nèi),有液體流出時(shí),即可進(jìn)行抽吸72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二92021/7/20 星期二如果引流液多可接上三通,便于抽吸,且可防止空氣人胸腔抽吸結(jié)束后,用紗布、膠布固定收集引流液做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)等檢查協(xié)助病人穿衣,并采取舒適體位整理用物記錄引流液顏色、量、病人情況等102021/7/20 星期二注意事項(xiàng):保證穿刺體位的正確;穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針,以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺,以免損傷腹腔臟器操作過(guò)程中密切觀察病人的面色、脈搏和呼吸:如發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、出
4、汗、自訴頭暈、胸悶等情況,應(yīng)及早告訴醫(yī)師,立即停止抽液,并讓病人平臥,吸氧。必要時(shí),皮下注射0.1腎上腺素0.3-0.5ml注意抽氣、抽液的速度,抽液量第一次不超過(guò)600ml,以后每次1000ml左右,預(yù)防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生112021/7/20 星期二胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸:通過(guò)穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生;2.出血:穿刺針損傷肋下血管;3.胸膜反應(yīng):血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥;4.快速排液1L所致的復(fù)張性肺水腫;5.感染;6.進(jìn)針過(guò)低或過(guò)深導(dǎo)致的脾或肝刺傷;7.空氣栓塞(罕見(jiàn),但災(zāi)難性) .122021/7/20 星期二胸穿穿刺液結(jié)果判定漏出液:非炎性積液(慢性心衰、肝硬化、腎病綜合
5、征、絲蟲(chóng)病、腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良 )滲出液:炎性積液(細(xì)菌感染、外傷、腫瘤)132021/7/20 星期二胸腔穿刺液結(jié)果判定一般性狀:外觀、透明度、比重、凝固性細(xì)胞計(jì)數(shù):漏出液500u/l。生化檢查:(1)粘蛋白定性(Rivalta試驗(yàn)):滲出液為陽(yáng)性。(2)蛋白定量,胸水蛋白/血清蛋白:滲出液30g/l,比值0.5。(3)葡萄糖測(cè)定:滲出液常低于血糖。142021/7/20 星期二酶及分子標(biāo)記物: (1)乳酸脫氫酶(LDH),胸水LDH/血清LDH: LDH升高明顯,比值0.6。 (2)腺苷脫氨酶(ADA): 結(jié)核性胸膜炎45U/l。 (3)淀粉酶:肺腺癌,胰腺炎,食管破裂 (4)癌胚抗原(C
6、EA) :惡性胸水 (5)鐵蛋白:惡性胸水可能152021/7/20 星期二PH值:(1)正常胸水PH接近7.6。 (2) PH降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液:如膿胸、食管破裂、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。結(jié)核性7.3; 膿胸及食管破裂7.0。細(xì)菌學(xué)檢查:涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)胞學(xué)檢查:胸液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性胸液的金標(biāo)準(zhǔn) 162021/7/20 星期二區(qū)別漏出液和滲出液漏出液滲出液外觀清澈透時(shí)、不凝固透明或混濁或血性,可自行凝固比重1.0181.018蛋白質(zhì)30g/L30g/L細(xì)胞數(shù)500106/L500106/L胸腔積液/血清蛋白0.50.5胸腔積液/血清LDH0.60.6LDH200
7、U/L或小于血清正常值200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3172021/7/20 星期二腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。確切的名稱(chēng)應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。182021/7/20 星期二適應(yīng)證及禁忌癥1、明確腹腔積液的性質(zhì)。2、放腹水,以緩解癥狀。3、向腹膜腔內(nèi)注入藥物。禁忌證:疑巨大卵巢囊腫、包蟲(chóng)病及肝性腦病 早期。 192021/7/20 星期二穿刺部位應(yīng)以叩診呈實(shí)音處為準(zhǔn),穿刺點(diǎn)可選擇以下三處:(1)臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方l cm(或連線的中去段)偏左或有11.5cm,此處無(wú)重要器官,穿刺較安全。(2)左下腹部穿刺點(diǎn) 臍與左髂前上
8、棘連線的中、外1/3段交界處,此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈,腸管較游離不易損傷。(3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn) 臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。如僅少量積液,尤其是有包裹性分隔時(shí),必須在B超定位后或B超指示下穿刺。202021/7/20 星期二注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,防止感染。定位要準(zhǔn)確,左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi),避開(kāi)腹壁下血管,但又不可過(guò)于偏外,以免傷及旋髂深血管。穿刺點(diǎn)應(yīng)視病情及需要而定,急腹癥時(shí)穿刺點(diǎn)最好選擇在壓痛點(diǎn)及肌緊張最明顯的部位。勿在腹部手術(shù)瘢痕部位或腸袢明顯處穿刺。少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時(shí),穿刺前宜令病人先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)35分鐘。對(duì)腹水量多者,進(jìn)行腹腔穿刺時(shí),應(yīng)先將其腹壁皮膚向下向外牽拉,然后穿刺,放腹水量:不宜過(guò)多過(guò)快, 一次量3000ml212021/7/20 星期二注意事項(xiàng)對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射,選好穿刺點(diǎn)后,穿刺針垂直刺入即可。但對(duì)腹水量多者的放液,穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺點(diǎn)
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