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文檔簡介

1、股骨頭壞死的治療是一個世界難題,通常認為壞死股骨頭無法恢復正常骨結構,所有的治療只能是設法延緩病程的發(fā)展速度,推辭做全髖關節(jié)置換的時間。我們在治療骨不連取得成功的基礎上研究股骨頭壞死的治療,由于能夠促使肉芽、纖維組織和軟骨組織轉變成骨組織,不僅能使大部分股骨頭壞死出現良好的骨修復,還能使部分塌陷股骨頭隆起。 目前常用治療方法及其效果 在股骨頭壞死分期部分我們已經提到,一旦平片出現壞死變化,股骨頭壞死的病程就無法逆轉,目前沒有一種辦法可以治愈股骨頭壞死,壞死股骨頭不能恢復正常骨結構。多數研究表明,不做手術治療時病程發(fā)展的風險要比手術治療的風險高,由于股骨頭壞死發(fā)病年齡比較輕,大多數在三、四十歲,

2、病程會不斷發(fā)展、最終破壞髖關節(jié),在大多數病例即使早期診斷及時手術也不能改變這種結果,但是各種手術治療對于緩解疼痛,改善行走能力,延緩病程發(fā)展速度,推遲作全髖關節(jié)置換的時間可能有一定作用。不過在敘述一些可以使用的治療方法之前了解危險/利益比非常重要。任何一種手術都有一定的危險因素。不治療也有危險,病變要發(fā)展,所以不治療并非沒有危險。有些手術成功率較低,危險性也較低,有些手術成功率高,但危險也大。醫(yī)生對每個病人要全面了解情況估計利弊。對某一個病人正確的治療方法對另一個病人可能絕對有害。股骨頭壞死的治療就是這樣,因為每個人情況,如年齡、合并癥,關節(jié)部位、范圍都不同。任何一種治療要由病人和主治醫(yī)生商定

3、。探索疑點,求取答案。 棍子、拐杖、與助行器對減輕股骨頭壞死的疼痛是有效的。在做出診斷、選擇手術期間對保護關節(jié)也有益處。在處理合并癥期間限制負重對于限制病變發(fā)展也起作用。然而單純保護性負重無論使用多長時間都不是一個恰當的治療方法,不會治愈股骨頭壞死。偶爾病人由于合并癥不能手術,此時保護性負重可用來緩解疼痛。 因為按照影象學標準股骨頭壞死不可能恢復正常骨結構,患者又迫切要求解除疼痛和增強活動能力,各種手術治療通過減輕髓腔壓力又能明顯減輕疼痛,因此出現了綜合臨床和平片表現,以臨床表現為主的記分法,用來判斷各種手術的治療效果。國外常用Harris 髖關節(jié)指數或用改良方法判斷股骨頭壞死治療效果,日本用

4、JOA score,中國用百分法。 我個人認為記分法既有優(yōu)點也有缺點。優(yōu)點是能反應疼痛的減輕和行走能力的改善,缺點是: 1 缺乏定量標準,因為采用的Ficat/Arlet分期II期不考慮病變范圍大小,且包含的病變范圍跨度太大,即使病變從早期改變發(fā)展到廣泛壞死也不會減分,仍然可以得30分,僅比正常人少10分。 2 臨床評分太高,平片上病變從II期發(fā)展到III期也只減10分;而手術減壓后疼痛往往會減輕,重度疼痛變到輕微疼痛能得到20分,加上止疼后關節(jié)活動范圍加大,行走功能改善又會增加得分。盡管平片上病變惡化或明顯惡化,結論是治療有效。 一個經常出現的結果是臨床癥狀好轉與分數增加的同時片子上卻是變壞

5、,這也是對髓芯減壓術效果長期爭論不休的原因,也就必然會出現每次治療都有效,最后卻不得不換人工髖關節(jié)的現象。 常用手術治療方法及其效果 目前治療股骨頭壞死的方法比較多,通常認為對于只能用磁共振才能發(fā)現的早期病變和范圍比較小的病變可以采用保守治療。一旦發(fā)展到平片出現壞死表現以后,通常是根據病變范圍的大小和嚴重程度選擇相應的手術。手術的目的是緩解疼痛延緩病程發(fā)展速度,推遲做全髖關節(jié)置換的時間,評判手術效果用的是前面提到的記分法。手術的方法比較多,比較常見的方法是在范圍不大的病變可以作髓芯減壓術,對于病變范圍比較大的或輕度塌陷的病例可以做帶血管的植骨手術,晚期病例只有做全髖關節(jié)置換手術。 (一) 髓芯

6、減壓手術. 髓芯減壓術是一種雖然廣泛應用,但一直存在爭議的治療股骨頭缺血壞死的手段,是一個意外發(fā)現的手術。上個世紀60年代, Arlet and Ficat用骨功能探查(functional exploration of bone )的方法也就是用空心鉆頭 通過大粗隆向股骨頭鉆孔后,通過測定骨髓腔壓力、注水壓力試驗、髓腔內靜脈造影以及髓芯活檢的方法診斷股骨頭壞死 ,發(fā)現手術后常常能立刻緩解疼痛,于是就把這個診斷方法變成了治療方法,叫做髓芯減壓術,認為緩解疼痛與減輕股骨頭、頸髓腔壓力有關。1985年 Ficat 和 Arlet報告133個I-II期壞死減壓治療結果,他們發(fā)現90%的病例在臨床上,

7、79病例在放射學上有“好到非常好的結果”。 賓夕法尼亞大學首先在美國開展髓芯減壓手術,同一個醫(yī)生做改良減壓(植入松質骨)406髖,對其中297例作了平均29個月的隨訪:74例(25%)在放射學上穩(wěn)定,髖關節(jié)指數改善超過10分。107例(36%)在平均29個月后做髖關節(jié)置換,其中I 、II、III、IV期分別占26%、34%、31%和48% 。第I-II組合起來病例中,病變范圍輕、中、重三組病人中髖關節(jié)置換比例分別為22%、39%和40%。他們認為與非手術療法和對癥療法相比減壓對于早期病例是安全有效的方法。1986年Camp 和 Colwell 回顧研究了13個醫(yī)生作的42例髓芯減壓術,60%塌

8、陷前病例在臨床上與放射學上均失敗,塌陷后病例臨床上全部失敗,4例手術后發(fā)生骨折。Camp和Colwell在用該法治療31例ON病人(40髖)的報道中肯定髓芯減壓“是一種無效而且有明顯缺陷的方法”。1995年Koo等人提出減壓僅僅能解除癥狀,與非手術組相比不能防止股骨頭塌陷。1996年有人指出:大家有一個共識,那就是髓芯減壓對期和期的骨壞死,不能改變其進一步發(fā)展為塌陷的發(fā)生率。將髓芯減壓作為治療方法的推崇者已經指出于靜息期(1期)使用這種方法是有效的。但是,只有很少的研究用合理的隨訪時間來評價髓芯減壓治療工期骨壞死的效果。應用這一評價方法來驗證Ficat,Hungerford和Zizic曾指出的

9、觀點是必要的,他們認為髓芯減壓只能對工期患者有效。本研究發(fā)現髓芯減莊對I期骨壞死患者的成功為33(18個病人中12個疼痛復發(fā)),這種比例不治療而痊愈的病人相比,并無顯著的優(yōu)勢。根這種結果,髓芯減壓治療骨壞死是值得懷疑的,應通過前瞻性的隨機研究進行評價。問題在于目前大家對于股骨頭壞死的自然病程缺乏了解,病變發(fā)展的速度不夠清楚,很難判斷減壓以后病變的發(fā)展速度是加快了還是減慢了?一些病人盡管塌陷加劇,疼痛卻有所減輕,這也是為什么對于減壓手術效果長期爭論不休的原因。 我們的看法是在一定時間內可以緩解疼痛,但是不能延緩病程發(fā)展速度,減壓很可能加快塌陷過程發(fā)生的速度。股骨頭壞死時骨髓腔內壓力增高,減壓后壓

10、力下降,鉆孔本身破壞骨結構、手術后許多人在鉆孔區(qū)不能形成骨組織,都減弱股骨頭負重能力,容易發(fā)生微骨折,加快塌陷的發(fā)生。下面一個病例左圖為減壓前照片,右圖為減壓后2二個月照片,可以明顯看到鉆孔痕跡,股骨頭內出現多條裂紋。 最后我們引用美國國家股骨頭壞死基金會網站的看法來做一個總結:髓芯減壓術。這一手術是從病變區(qū)切除一條圓柱狀骨頭。用于輕到中度,尚無塌陷的病變。由于這個手術在骨頭上鉆了一個孔,為了避免骨折要保護性負重6周。這一手術緩解疼痛效果極好,但是長期延緩病程進展方面不太有效。做這一手術較多的中心報告說在選擇適當的病例有很好的效果。不過對這一手術有反對意見,有些報告說效果不好。 (二)植骨手術

11、與帶血管蒂腓骨移植手術。 植骨手術有兩種類型,一種是不帶血管的腓骨移植手術,是 1949年 Phemister提出來的。另一種是帶血管的腓骨移植手術,1979年意大利的Brunelli 和Brunelli ,美國的 Urbaniak 開始用來治療股骨頭壞死。 這是在顯微外科發(fā)展的基礎上發(fā)展起來的手術。從理論上說腓骨移植手術可以減輕股骨頭內壓力、去除股骨頭內死骨、用松質骨充填缺損,起到誘導新骨生成作用,填入皮質骨柱能支撐軟骨下骨質和。而帶血管腓骨移植手術還能加速再血管化進程,更有利于壞死股骨頭的修復。Urbaniak 等人手術超過1000例,在首次報告的隨訪至少2年的715例中幸存者82%。Yo

12、o等人對86髖進行至少8年的隨訪中發(fā)現72%的人效果為好和極好。28%為尚可或較差。61%的人X光照片上病變沒有發(fā)展。 為了對兩種植骨方法進行比較,Plakseychuk等人從匹茲堡大學1989-1999年200個帶血管腓骨移植手術病例(220髖)中和韓國慶北大學醫(yī)院1986-1996年99個不帶血管腓骨移植手術病例(123髖)各篩選出50例,對這兩種手術治療效果進行回顧性對比研究。研究中兩組各50個病例在分期、病變大小、病因,術前Harris髖關節(jié)評分、隨訪時間都作了仔細的配對,在經過接近5年的隨訪后,帶血管組70%的人Harris髖關節(jié)評分改善,而不帶血管組只有36%的人髖關節(jié)評分有改善。

13、作者認為帶血管腓骨移植手術無論是臨床還是放射學效果都比不帶血管腓骨移植手術好,對于I期和I1期病例效果比較好。對于15個III期病例,不帶血管移植治療的全部病例效果都不好,帶血管移植73%的病人效果不好,應該選擇髖關節(jié)置換。但是帶血管蒂腓骨移植手術組并發(fā)癥如深靜脈栓塞,腓神經麻痹導致的大拇趾下垂 、腓神經病等高達22%,而不帶血管蒂腓骨移植手術組只有4%腓神經區(qū)感覺異常。帶血管蒂腓骨或髂骨移植手術是顯微外科手術,需要比較好的設備和有經驗的醫(yī)生才能進行手術。 1987年前日本Sugioka用粗隆間旋轉截骨術治療14個壞死病人,把壞死部分旋轉到非負重區(qū),取得良好效果,1999年對這14個病人的的隨

14、訪發(fā)現3人在手術后5年內置換了髖關節(jié),手術時塌陷不到2mm的病人在15年后僅有輕度退行性骨關節(jié)病,手術時塌陷2mm或2mm以上的病人病變慢慢發(fā)展在10年內還有不錯的功能。但是這個手術在美國的治療效果不好,Suguoka在美國多個中心演示手術的失敗率超過80%。 最近有人提出干細胞移植和骨水泥治療股骨頭壞死。以下材料來自下面英文網站 目前,治療中晚期的股骨頭壞死,最好的辦法就是人工股骨頭置換術。 對于40多歲或50多歲的患者,一般手術指征適合,多采取這一辦法。 假如骨頭松動,疼痛,骨質實質發(fā)生病變,經過認真診斷,是可以確診的。上述這種癥狀似乎有股骨頭壞死的可能。看看醫(yī)師。 保守治療同樣費錢,且漫

15、漫無期,昂貴的治療費用也可以令人承擔不起。并且,其中如果出現收費黑洞,更是叫人扼腕!一、骨移植 移植骨可發(fā)揮3種生理作用:(1)誘導成骨作用,即通過募集具有成骨潛能的細胞在局部誘導新骨形成。(2)骨傳導作用,指移植骨作為支架引導來自受骨床的新生毛細血管、血管周圍組織和骨原細胞長入移植骨,繼之新骨沉積于其表面及周圍。(3)移植骨是骨形成細胞的來源,特別是新鮮自體骨。各種植骨方法在不同程度上體現了其中一種或數種作用。骨移植依其材料來源可分為自體骨、同種異體骨、異種骨和人工骨。自體骨因兼有骨誘導活性和骨傳導作用,且攜有具成骨作用之骨髓細胞,成骨效果最好,故目前仍奉為“金標準”。但自體骨來源有限,且取

16、骨增加患者痛苦,尤不適用于兒童和老人。同種異體骨來源也有限,如檢疫不嚴還有傳播肝炎和艾滋病的危險。異種骨移植近年受到重視,如有報道Kiel骨復合自體紅骨髓移植取得滿意效果,國內研制的重組合異種骨為異種骨的臨床應用開辟了新的前景。人工骨特別是生物陶瓷類在骨科的應用受到矚目,但單純人工骨植入只能起支架作用,而并無誘導成骨活性。1、自體骨移植 臨床上自體骨多采自髂骨、脛骨和腓骨,分別提供松質骨、皮質骨和全骨。(1)非血管化自體移植骨因缺乏血供,大多數細胞死亡,僅表面0.10.3mm范圍的少數細胞依賴受區(qū)組織液的彌散得以存活。移植骨內的骨原細胞主要來自骨膜和骨髓,故松質骨之成骨能力大于皮質骨。松質骨血

17、運重建較快,早期以成骨活動占優(yōu)勢,死骨逐漸進行內部改建,被破骨細胞吸收,繼之新骨內有紅骨髓聚集,移植骨于是完全被新骨取代。松質骨常用于對移植骨強度無特殊要求時,可采取松質骨碎骨、全厚松質骨、髂骨外板和包括兩側骨皮質的髂嵴長條。常用的植骨方法有:外周薄片植骨、嵌入植骨、骨腔內充填骨和脊柱融合植骨術等。皮質骨血運重建較晚,早期有活躍的破骨活動,破骨活動和成骨活動交替進行,逐漸完成移植骨的修復。皮質骨適于提供功能性支持,脛骨、腓骨、股骨、橈骨和肋骨均可供骨,一般在脛骨內側面取骨。常用的植骨方法有單側上蓋植骨術、雙側上蓋植骨術、鋼板加單側上蓋植骨術、嵌入植骨術和骨釘植骨術。全骨移植骨通常取腓骨的中1/

18、3段或上1/2段,用于修復兒童長骨如尺、橈骨缺損。(2)血管化自體移植骨因帶有自身的血供系統(tǒng),不會發(fā)生骨壞死和吸收,只須與受區(qū)骨發(fā)生愈合,其修復過程類似新鮮骨折,無須經過爬行替代。移植骨血供可來自肌蒂或吻合血管。行帶肌蒂骨瓣移植時,保留移植骨的肌肉附著部及骨膜,移植骨通過肌蒂滋養(yǎng)血管或知名血管供血。常用的有股方肌蒂骨瓣、縫匠肌股直肌蒂骨瓣移植術、帶肌蒂腓骨段轉移術和帶肌蒂皮質骨片移植術。帶血管自體骨移植適用于受骨床瘢痕多、局部循環(huán)差或常規(guī)植骨不易愈合時。帶血管復合骨肌皮瓣移植可對皮膚、肌肉和骨復合缺損一次進行修復。常用方法有帶血管髂骨游離移植、帶血管腓骨游離移植和帶血管肋骨游離移植,所用血管須

19、有足夠的長度和管徑,起源及位置較恒定。2、同種異體骨移植 與自體骨移植相比,同種骨材料來源較多,且因其具有天然結構、形狀和強度,有一定的誘導活性,在骨移植中有其不可替代的地位。但同種骨移植如檢疫不嚴有傳播肝炎、艾滋病等疾病的危險。此外據報道,對人工關節(jié)置換術中切除的1146個股骨頭進行病理檢查,發(fā)現91例除骨關節(jié)炎外還有其它病變,包括軟骨鈣質沉著、缺血性壞死、骨瘤、惡性腫瘤、骨代謝疾病和炎癥性關節(jié)炎,故建議凡進入骨庫的異體骨材料均須經過組織學檢查。 同種骨特別是新鮮同種骨,常引起免疫排斥反應,導致移植骨吸收而失敗。此種免疫反應以活性淋巴細胞和細胞毒性抗體的產生為特征,細胞膜表面的糖蛋白是引起免

20、疫反應的主要抗原成分,后者受主要組織相容性復合體(MHC)控制表達。受體對同種骨移植的免疫反應以細胞免疫為主,體液免疫不直接參與,但多數情況下受體循環(huán)中出現針對移植骨的特異性抗體。出現排異時干擾素和腫瘤壞死因子含量會增高,推測其在排異反應中可能起一定作用。為消除或減弱同種骨的抗原性,常采用各種物理、化學方法進行處理,常用且證明效果較好的方法有:(1)冷凍法:在-20-196保存2w以上,可多少減弱其抗原性;(2)冷凍干燥法:冷凍至-85,在真空狀態(tài)使水分升華干燥,其抗原性低于冷凍骨,且可在室溫下長期保存;(3)脫鈣法:多行部分脫鈣處理,因其具有良好誘導成骨活性,并保有一定的機械強度。大段同種骨關節(jié)移植物可采用深低溫或冷凍干燥法保存,冷凍前須用10%

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