最新肺動(dòng)脈壓和左心房壓監(jiān)測(cè)

1、肺動(dòng)脈壓和左心房壓監(jiān)測(cè)第一節(jié)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)早于1949年就有報(bào)道肺毛細(xì)血管“嵌壓”能反映 左心室充盈壓。1970年Swan和Ganz等首先研制了頂 端帶膠囊的多腔、不透X線的聚氯乙烯導(dǎo)管，在床邊經(jīng) 靜脈插入右房，頂端氣囊充氣后，使導(dǎo)管順血流漂入右 室、肺動(dòng)脈及其分支，使其嵌楔在肺小動(dòng)脈上，測(cè)定肺 小動(dòng)脈楔壓（P AWP），同時(shí)還可測(cè)定中心靜脈壓（C VP）、右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓（P AP）。除測(cè)壓外，肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）還可進(jìn)行心排血 量、混合靜脈血氧飽和度、右心功能監(jiān)測(cè)及肺動(dòng)脈造 影、小兒心導(dǎo)管術(shù)、心內(nèi)膜起搏等.近年來重危病人應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)獲得血流動(dòng)力 學(xué)資料巳占4

2、 5%58%。至今大量臨床研究仍不能證實(shí) 應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)能提高重危病人的存活率，但就個(gè) 體而言，床邊心血管臨測(cè)技術(shù)可早期診斷，提供俁理的 治療方案，減少并發(fā)癥發(fā)生率。肺動(dòng)脈導(dǎo)管操作本身可 引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如肺動(dòng)脈栓塞、出血和梗死等。因 此，在重危病人監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，提高操作 技術(shù)，臨術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的意義，并 以此來判斷心血管功能，以提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。一、生理基礎(chǔ)（一）肺小動(dòng)脈楔壓的生理意義肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）系指心導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈的小分 支，導(dǎo)管頂端和肺微血管靜脈腔之間形成自同通道時(shí)所 測(cè)得的壓力。PAWP應(yīng)符合3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：在嵌楔部位所 取得

3、的血液標(biāo)本，必需是完全氧飽和血；嵌楔后的肺 動(dòng)脈位相圖形應(yīng)變?yōu)榕c左心房曲線相似；平均嵌楔壓 應(yīng)小于肺動(dòng)脈平均壓及肺動(dòng)脈舒張壓。如果病人伴有肺 內(nèi)分流或作用呼氣末正壓時(shí)，則所壓得的血液標(biāo)本的飽 和度不一定為10 0%,故目前僅用后兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。PAWP 的正常值為 0.67 2 .0kPa （ 51 5 m mHg）.因肺微血管和肺靜脈床、左心房及左心室成一 共同腔室，因而PAWP亦可代表左室舒張末壓（LVED P）。但在收縮前期因二尖瓣開始關(guān)閉，故PAWP與左 心室舒張末壓可不相等。在左心房收縮力增強(qiáng)或左心室 順應(yīng)性降低的情況下，左心室舒張末壓可超過左心室平 均舒張壓及PAWP,而高達(dá)2。5kPa

4、.在慢性充血性心力 衰竭，左心室平均舒張壓顯著增高時(shí)，其與PAWP亦密切 相關(guān)，但在急性心肌梗死患者，由于心室順應(yīng)性降低，左 心室容量雖僅輕度增大，而左心室舒張末壓與PAWP的 差別可能明顯。然而，平均PAWP 一般能相當(dāng)正確地反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的情況，當(dāng)其增高達(dá)2。7kPa以上時(shí)，巳有左心功能異常；若高達(dá)4.0kPa或以上時(shí)，則出 現(xiàn)肺水腫。當(dāng)平均P AWP在1.62.4kPa時(shí)，左心室肌 的伸展最適度。在心排血量正常時(shí)，若PAWP在正常范 圍的1 .11。6kPa之間，提示心室功能良好；在低血 心排血量或在有循環(huán)障礙征象時(shí)，若PAWPW1。1kPa, 則提示有相對(duì)性血容量不足，需增加左心室的

5、充盈量， 以保證足夠的循環(huán)作功。當(dāng)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，常以中心靜脈壓作為肺充 血危險(xiǎn)性的指標(biāo)。中心靜脈壓雖與右心功能狀態(tài)明顯相 關(guān),但在很多病理狀態(tài)下，它并不反映PAWP。當(dāng)兩側(cè)心 腔狀誠一致（即正常心臟或慢性左右心衰時(shí)），中心靜 脈壓則大致能反映PA WP；但左右心室功能不一致時(shí)， 上述關(guān)系的意義就不復(fù)存在。因此，當(dāng)右心室功能受損 時(shí)，中心靜脈較PAWP為高，如肺栓塞或慢性阻塞性肺部 疾病。相反，在左室功能不全，如急性心肌梗死時(shí)，則 PAWP將比中心靜脈為高。此時(shí)，中心靜脈在正常情況下, 卻可發(fā)生肺水腫。由于肺血管內(nèi)壓力和肺泡壓（Pa）存 著差別，使肺 各部血流分布不一。West認(rèn)為站立時(shí)全

6、肺可分為：且上 部（I區(qū)）通氣多而血流少，則Pa肺動(dòng)脈壓（Pa） 肺 靜脈壓（Pv）；肺中部（II區(qū)）通氣和血流相似，PaPAPv肺下部（III區(qū)）血流多，而通氣少,PaPvPA。因1、11區(qū)在PAC氣囊充氣后，肺小動(dòng)脈分支血流充盈 不佳，肺血管和左心房男間未形成充滿的靜態(tài)血柱，因 此，測(cè)PAWP不能準(zhǔn)確反映左房壓（LAP）III區(qū)在肺小門 動(dòng)脈分支內(nèi)Pa、PvPA，血管床與左心房之間，猶如一 根管道，測(cè)PAWP能準(zhǔn)確反映LAP.因此，PAC的正確 位置應(yīng)在相當(dāng)于左心房水平的肺小動(dòng)脈分支內(nèi)。仰臥 時(shí)，肺大部分的血管壓力和肺泡壓力于1區(qū)。機(jī)械通氣 采用PEEP時(shí)，由于廿升高，致使I區(qū)轉(zhuǎn)為II、I

7、區(qū)， 此時(shí)測(cè)PCWP就不能準(zhǔn)確反映LAP變化。（二）肺小動(dòng)脈楔壓和肺毛細(xì)血管壓當(dāng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）尖商進(jìn)入肺動(dòng)脈某一分支，給 PAC氣囊充氣后，阻塞肺動(dòng)脈分支血流，此時(shí)PAC所測(cè) 出的血壓是前向性肺毛細(xì)血管壓（PCP），即PAWP而非 肺動(dòng)脈壓，當(dāng)氣道壓力的肺動(dòng)靜脈壓力正常時(shí)，由于肺 毛細(xì)血管和肺靜脈之間無瓣膜，因此PAWP能代表PCP 和肺靜脈壓，也可直接反映LAP和LVEDP.其結(jié)果不僅可反映左心室前負(fù)荷的改變，還反映肺 內(nèi)靜水壓的變化，以診斷肺水腫。在生理狀態(tài)下，PCP 和PAWP差異微小.PAWP小于P C P約0。27 0.4kPa （23mmHg），當(dāng)PVR增加時(shí)，PAWP明顯小

8、于 PCP。但在某此病理狀態(tài)下PAWP和PCP并不相關(guān),例顱腦損傷后繼發(fā)的神經(jīng)源性肺水腫，高原性肺水腫， ARDS、肺動(dòng)脈栓塞性肺水腫，心臟手術(shù)前后等，PCP 明顯增高時(shí),PAWP仍在正常范圍，因此該類病人用PAW P鑒別壓力性或通透性肺水腫不準(zhǔn)確.PAWP、LAP、LVEDP 之間關(guān)系左心室舒張末容量(LVEDV)能精確反映左心室的 前負(fù)荷，是評(píng)估在心室功能的有效指標(biāo)。但無論在實(shí)驗(yàn) 室或臨床上均難以測(cè)量。在左心室順應(yīng)性正常情況下， LVEDV和左心室舒張壓力(LVEDP )相關(guān)性良好,兩者呈 非線性曲線，即左心室順應(yīng)性曲線.因此，通常測(cè)量LVED P即可估從左心室前負(fù)荷，是判斷左心功能的良好

9、指 標(biāo)。LVEDP的正常值為0。5 31.6 kPa (412mmH g)，平均為1。06kPa (8mmHg).當(dāng)左心室順應(yīng)性異常 時(shí)，則測(cè)量LVEDP就不能正常反映LVEDV。且將導(dǎo)管 插入左心室測(cè)LV EDP時(shí)，?？涩F(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，故臨 床上剖胸后，將導(dǎo)管插入左心房，測(cè)量左房壓以估計(jì) LVEDP.當(dāng)二尖瓣兩側(cè)，即左心房和左心室無明顯壓力階 差時(shí)，LAP和LVEDP 一致，LAP的正常值為0。531。6k P a( 4 12mmH g),平均為1 0 6kPa( 8mm Hg)，但測(cè)LAP就不能精確反映LVEDP.施工PAC可在 床旁進(jìn)行，經(jīng)皮穿刺即可，無需剖胸。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入肺小 動(dòng)脈，給

10、導(dǎo)管氣囊充氣后，來自肺動(dòng)脈的血流中斷，導(dǎo)管頂端開口前方所測(cè)壓力，即為PAWP.若氣道壓力和肺動(dòng) 靜脈正常時(shí)，由于肺毛細(xì)血管和肺靜脈之間無瓣膜，因 此，PAWP即能代表肺靜脈壓(PVP),好肺靜水壓，也 可直接反映LAP。PAWP的正常值為0 . 6 72。0kPa(5 15mmHg)，平均為 1.2kPa( 10mmHg)。若 PAC 的氣囊不易嵌入肺小動(dòng)脈時(shí)，測(cè)PAOP與CVP變化一致, 測(cè)CVP即能反映PADP，換言之可無需做PAC。如右心功 能不全時(shí)，CVP不能準(zhǔn)確反映心室充盈壓的變化。心動(dòng) 過速時(shí)，心舒張期縮短，左心室兗盈砬少，HR115bp m時(shí)，肺動(dòng)脈舒張壓PAWPLVEDP肺血管

11、阻力增加 時(shí)，即使無心動(dòng)過速，PAWPLVEDP=尖瓣狹窄時(shí)，P AWP、LAP均大于LVEDP.右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心客 觀存在收縮延遲，肺動(dòng)脈壓下降，PAW P LVED P。主 動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，舒張期主動(dòng)脈內(nèi)血液返流入左主室， 致使二尖瓣提前閉合，因此，PAWP、LAP均小于LVEDP.二、肺動(dòng)脈導(dǎo)管波形分析正常右房、右室、肺動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈楔壓波 形，當(dāng)PAC進(jìn)入肺小動(dòng)脈而氣囊未充氣時(shí)，是代表肺動(dòng) 脈的壓力和波形PAWP的正常波形和CVP波相似?？?分a、c和v波，與心動(dòng)周期的時(shí)相一致左心房收縮產(chǎn) 生a波，二尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生c波，左心房充盈和左心室收 縮使二尖瓣向心房膨出時(shí)產(chǎn)生V波。心電圖P

12、波后為a波,T波后為v波.PAWP的異常波形可見于心律失常、 心衰、心肌缺血、二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全以及心包填過 時(shí)等。因此，通過波形分析，也可反映疾病病理變化和 心功能等。（二）急性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，心臟收縮時(shí)血流返流進(jìn) 入順應(yīng)性降支，PAWP曲線v波明顯增大，酷似肺動(dòng)脈 波形，會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈導(dǎo)管充氣氣囊遺忘放氣，可導(dǎo)致肺 動(dòng)脈梗死可能，或?qū)?dǎo)管繼續(xù)插入以致?lián)p傷肺小動(dòng)脈， 應(yīng)仔細(xì)觀察壓力波形以及與E CG的關(guān)系肺動(dòng)脈收縮波 在ECG的QRS和T波之間，二尖瓣關(guān)閉不全病人，測(cè) PAWP時(shí)，在原V波位置出現(xiàn)在QRS綜合波之后。除二 尖瓣關(guān)閉不全病人，二尖瓣阻塞，充血性心衰，室間隔 缺損病人，即使沒有

13、明顯二尖瓣返流，PAWP波形仍可 現(xiàn)在V波，右房和肺動(dòng)脈血氧飽和度差超過10%以上, 有助于鑒別急性室間隔缺損和急性二尖瓣關(guān)閉不全。（三）右心衰竭時(shí)，右室舒張末壓增高，在插肺動(dòng)脈導(dǎo) 管時(shí)，右室波形易于混淆為肺動(dòng)脈波形，波形上有切跡 有助于鑒別導(dǎo)管是否進(jìn)入肺協(xié)脈壓.（四）低容量性休克時(shí)，右室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓明顯 降低，很難確定導(dǎo)管插入位置，在右室舒張壓和肺動(dòng)脈 壓差非常小的情況下，快速輸注液體，補(bǔ)充機(jī)體失液量， 同時(shí)有利于鑒別導(dǎo)管的位置。此外監(jiān)測(cè)導(dǎo)管中氣泡也可引起類似情況，因此插管前需仔細(xì)檢查，避免人為因素 引起誤差。（五）在慢性阻塞性肺部疾病如支氣管痙攣、哮喘持續(xù) 狀態(tài)，呼氣相胸內(nèi)壓明顯增高

14、，壓力傳到導(dǎo)管，導(dǎo)致肺 動(dòng)脈波形難以解釋，仔細(xì)觀察治療前后的動(dòng)脈波形變 化，有助于分析動(dòng)脈波形.（六）嚴(yán)重心律失常病人，肺動(dòng)脈壓波形不規(guī)則，很難準(zhǔn) 確測(cè)定PAWP的正確位置，a、v波,x、y波波幅小，且 難以分別。三、適應(yīng)證、禁忌證（一）適應(yīng)證1、重危病人 ARDS時(shí)發(fā)生左心衰竭，最佳的診 斷方法是測(cè)PAWP。低血容量休克應(yīng)用擴(kuò)容治療時(shí)測(cè)定 PAWP可估計(jì)前負(fù)荷，以及時(shí)補(bǔ)充血容量，并預(yù)防過量。 施行各類大手術(shù)和高危病人，可預(yù)防和減少循環(huán)衰竭的 發(fā)病率和死亡率.2、對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定病人應(yīng)用正性增強(qiáng)心肌收縮性藥物和擴(kuò)力藥等，通過PAC監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)治療，并觀察治療 效果.3、急性心肌梗死 PAWP與左心衰

15、竭的X線變化有 良好的相關(guān)性，根據(jù)CI、PAWP,可對(duì)急性心肌梗死病人 進(jìn)行分級(jí)，可估價(jià)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。4、區(qū)別心原性和非心源性肺水腫PAWP的肺毛血細(xì)管靜水壓基本一致，其升高的常見原因?yàn)樽笮乃ソ呋?輸液過量，正常時(shí)血漿體滲透壓(COP )與PAWP這差為1。33 2。4 kPa(1 0 1 8 m mHg)。當(dāng)相關(guān)減至 0. 5631。06kPa(48mmHg)則發(fā)生心源性水腫 的可能性明顯增加， 0。5 3kPa(8mmHg)不可避免發(fā) 生心源性肺水腫，左心衰竭的COP與PAWP的階差可呈 負(fù)值。絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證指PAC操作困難,或可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥, 甚至引起死亡。在致是：1、三尖

16、瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，PAC不能通過狹窄的瓣 膜，即使偶爾通過狹窄部位，也可加重阻礙血流通過.2、右心房或右心室內(nèi)腫塊(腫瘤或血栓形成)插管時(shí) 不慎，可致腫塊脫落而引起肺栓塞或陣發(fā)性栓塞。3、法洛四聯(lián)癥右心室流出道十分敏感，P AC通過肺動(dòng)脈時(shí)，?？烧T發(fā)右心室漏斗部痙攣而使紫紺加重。相對(duì)禁忌癥1、嚴(yán)重心律失常正常情況下，PAC置管時(shí)，?？烧T發(fā)一過性房或定性心律失常，因此，手術(shù)病人伴有心 律失常時(shí)，插管過程中可引起嚴(yán)重心律失常。此類病人 是否選用PAC，需權(quán)衡其利弊。2、凝血障礙經(jīng)大靜脈穿刺插管時(shí)，可能會(huì)發(fā)生出血、血腫.因此，手術(shù)病人伴凝血異常者，應(yīng)慎用.3、近期置起搏導(dǎo)管者 施行PAC插管或拔管

17、時(shí)不慎， 可將起搏導(dǎo)線脫落。四、穿刺插管器材和操作方法（一）穿刺插管工具1、SwanGanz漂浮導(dǎo)管，常用的是四腔管，成人用 F7.5，小兒用F4,頂端開如每隔1 Ocm有一黑色環(huán)形 標(biāo)記,作為插管深度的指示.每根導(dǎo)管有3個(gè)腔和一根金 屬導(dǎo)線，導(dǎo)管頂端開口供測(cè)量肺動(dòng)脈壓和取血標(biāo)本。導(dǎo) 管近端開口（距離頂端3 0cm），用于測(cè)量RAP或 CVP,以及供測(cè)量心排血量時(shí)，注射生理鹽水。第三個(gè) 腔開口于靠近導(dǎo)管頂端的氣囊內(nèi)，氣囊的充氣容量為251。5m 1，充氣后便于導(dǎo)管隨血流向前推進(jìn)。金 屬導(dǎo)線終于于導(dǎo)管頂端近側(cè)3.54.0cm處，與熱敏電 阻相連，另一端接上心排血量計(jì)算機(jī).不同廠商生產(chǎn)的 Swan

18、-Ganz漂浮導(dǎo)管僅略有差別，目前國內(nèi)常用AR ROW和EDWARD的產(chǎn)品，兩者相互通用。2、PAC經(jīng)皮穿刺的器材：1）導(dǎo)管鞘：長9 cm，是專供插入漂浮導(dǎo)管的外套管，內(nèi) 有單向活瓣，進(jìn)入靜脈后防止血液流出，近端可與旁路 輸液管及漂浮導(dǎo)管保護(hù)套連接。2）靜脈擴(kuò)張器：長17cm，隨導(dǎo)引鋼絲插入靜脈內(nèi)，以利 較粗的導(dǎo)管鞘進(jìn)入靜脈。3）旁路輸液管：供液體持續(xù)滴入靜脈內(nèi)，使導(dǎo)管鞘內(nèi)不 易形成血栓而發(fā)生堵塞.同時(shí)可以給藥和輸液.4）漂浮導(dǎo)管保護(hù)外套：保護(hù)插入體內(nèi)的一段漂浮導(dǎo)管， 免受污染.（二）操作方法1、插管途徑1）頸內(nèi)靜脈：右頸內(nèi)靜脈是插入漂浮導(dǎo)管的最佳途徑， 導(dǎo)管可直達(dá)右心房，從皮膚到右心房的距離

19、最短，操作 方法也易掌握，并發(fā)癥少.2）貴要靜脈：一般經(jīng)靜脈切開后插入導(dǎo)管，經(jīng)左腋靜 脈和鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈和右心房.3）股靜脈：達(dá)右心房的距離較遠(yuǎn)，經(jīng)導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì) 較多。2、操作技術(shù)1）由2人操作，術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾，助手準(zhǔn)備工具，檢 查器材是否備全，測(cè)度氣囊有否漏氣，用肝素生理鹽水 沖洗所有導(dǎo)管，操作過程監(jiān)測(cè)ECG、壓力等。2）頸內(nèi)靜脈穿刺，導(dǎo)引鋼絲插入后，將8.5F導(dǎo)管鞘套 在靜脈擴(kuò)張器外面，皮膚進(jìn)針處用尖刀挑開，皮下用墳 式鉗輕輕擴(kuò)張，然后通過導(dǎo)引鋼絲插入靜脈擴(kuò)張器，待其進(jìn)入靜脈后，拔出導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張器尾端可抽到回血， 再將導(dǎo)管鞘沿靜脈擴(kuò)張器插入到靜脈內(nèi)，拔除靜脈擴(kuò)張 器，裝上旁路輸

20、液管。3）F7漂浮導(dǎo)管裝上保護(hù)外套，助手扶住其遠(yuǎn)端，通過 導(dǎo)管鞘，將漂浮導(dǎo)管插入到頸內(nèi)靜脈。4）經(jīng)貴要靜脈切開插入漂浮導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管通過腋靜脈 彎處時(shí)，可能遇到阻力，此時(shí)可使上臂外展，以減小成 角，必要時(shí)可在腋窩摸到進(jìn)入腋靜脈的導(dǎo)管頂端，協(xié)助 插入到鎖骨下靜脈，繼后即可進(jìn)入右心 房，插管約5 060cm左右。5）頸內(nèi)靜脈途徑，漂浮導(dǎo)管插入1 52 0cm左右，即 可旱災(zāi)入右心房，示波器上顯示R AP波形，給氣囊部 分充氣，以利導(dǎo)管向前推進(jìn)。6）導(dǎo)管通過三尖瓣進(jìn)入右心室后，壓力突然升高，下 降支又迅速回到零點(diǎn)，出現(xiàn)典型的RVP，舒張壓較低. 此時(shí)，使氣囊完全充氣，后充氣1.21.5ml, F5充氣

21、 0。60.75ml,充氣后即可減少導(dǎo)管頂端對(duì)右心室 壁的刺激，減少心律失常的發(fā)生，又使導(dǎo)管容易向肺動(dòng) 脈推進(jìn).若導(dǎo)管碰到右心室壁，壓力波形呈平臺(tái)，波幅減 低，測(cè)應(yīng)將氣囊放氣，退出導(dǎo)管12cm，直至見到典型 的RVP波形后，再充氣向前插入。7）當(dāng)導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈（PAP）時(shí)，收縮壓改變不大，而舒張壓顯著升高，大于右心室舒張壓，呈動(dòng)脈波形，有 重搏切跡，舒張期下降支逐漸下降.再繼續(xù)向前插管， 導(dǎo)管即可嵌入肺小動(dòng)脈分支，最佳嵌入部位應(yīng)在左心房 水平肺動(dòng)脈第一分支，并現(xiàn)現(xiàn) PAWP波形，若波幅較 小,a波和v波受阻，呀呈直線，則表示嵌入部位太深，應(yīng) 調(diào)整導(dǎo)管位置。導(dǎo)管巳達(dá)滿意嵌入部位的標(biāo)準(zhǔn)是：沖 洗導(dǎo)

22、管后，呈現(xiàn)典型的肺動(dòng)脈壓力波形：氣囊充氣后 出現(xiàn)PAWP波形，放氣后又再現(xiàn)PA波形；PAWP低于或 等于 PADP,PADP- 0 .23kP a(1.6 9mm Hg)=PAWPo注意事項(xiàng)1、漂浮導(dǎo)管尖端應(yīng)位于左心房同一水平，可攝胸部側(cè) 位片確定導(dǎo)管的位置。因?yàn)閷?dǎo)管頂端遠(yuǎn)側(cè)的肺血管必須 充滿血液，PAWP才能準(zhǔn)確反映LAP.若導(dǎo)管高出左心房 水平，或用PEEP時(shí)，PAWPLAPo2、漂浮導(dǎo)管的最佳嵌入部署位應(yīng)在肺動(dòng)脈較大分支， 充氣時(shí)進(jìn)入到嵌入部位，放氣后又退回原處，若位于較 小的動(dòng)脈內(nèi)，特別是血管分叉處，氣囊可發(fā)生偏心充氣， 或部分充氣后導(dǎo)管尖端提前固定。當(dāng)導(dǎo)管尖端碰到肺動(dòng) 脈壁時(shí)，PAP

23、波形呈平線，或呈較PAP高逐漸上升的 壓力波形，為假性楔壓。加壓和偏心充氣易造成處于收 縮狀態(tài)的肺血管破裂，遇此情況，應(yīng)在氣囊放氣后，退出12 cm。3、自發(fā)呼吸在吸氣時(shí),胸內(nèi)壓變負(fù)值，深吸氣時(shí)，測(cè)PAW P明顯低于吸氣期.而機(jī)械通氣吸氣時(shí)，胸內(nèi)壓是正 值，PAWP可假性偏高。因此，自發(fā)呼吸和機(jī)械通氣病 人，均應(yīng)在呼氣終末排量PAWP.此外，用PEEP每增 加49kPa (5cmHO),PAWP將升高 0。13kPa(1mmHg).2而肺順應(yīng)性好的病人,PAWP 隨PEEP的增加而明顯升高.4、漂浮導(dǎo)管的維護(hù)：盡量縮短漂浮導(dǎo)管的留置時(shí)間， 因長期監(jiān)測(cè)可能發(fā)生栓塞和感染，穿刺插管的皮膚開口 處需

24、每天消毒和更換敷料，定期用肝素沖洗，全身用抗 生素治療；由于國內(nèi)中心靜脈和肺動(dòng)脈穿刺插管的全 套工具來源困難，用后可沖洗干凈，進(jìn)入包裝，漂浮導(dǎo) 管用塑料外套保護(hù)，注意不要破壞氣囊，可用氧化乙烯 可環(huán)氧乙烷氣體消毒后備用。5、傳感器故障導(dǎo)致測(cè)壓錯(cuò)誤：用傳感器電子測(cè)量壓力 造成測(cè)壓誤差的原因有：測(cè)壓系統(tǒng)中大氣泡未排除，可使測(cè)壓衰減，壓力值 偏低。測(cè)壓系統(tǒng)中有小氣泡，壓力值偏高。傳感器位置不當(dāng)。壓力定標(biāo)錯(cuò)誤。因此,PAC測(cè)壓時(shí)，應(yīng)排除上述原因，才可準(zhǔn)確估價(jià)左心室功能。四、漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用漂浮導(dǎo)管對(duì)PAWP及心排血量的測(cè)定，為臨床估計(jì) 心臟功能及為指導(dǎo)臨床治療提供客觀的依據(jù)。（一）低血容量的觀察在代血

25、容量狀態(tài)時(shí)，心臟指數(shù)、右房壓、肺動(dòng)脈 壓和PAWP均趨下降;經(jīng)增快補(bǔ)液后，使靜脈返回右心的 容量增多，則左心的排血量也隨之增多，反之，減慢輸 液速度，則靜脈返回右心容量減少，左心排血量也隨之 減少，在這種情況下，右房壓與PAWP呈一致性變化，但 在心肌收縮力或左室壁順應(yīng)減弱者，其左右心室壓力、 排血功能以及心室的壓力與容量相關(guān)的正常關(guān)系等即出 現(xiàn)改變。此時(shí)，左室舒張壓、左房壓及PCWP均升高，而 右房壓可仍在正常范圍內(nèi)，故右心房不能反映左心情 況。因此，應(yīng)通過心臟指數(shù)和PAWP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來指導(dǎo) 糾治循環(huán)容量的改變。當(dāng)補(bǔ)充容量后，PAWP回升至正常 范圍，心臟指數(shù)亦隨之明顯增高，則說明心臟功能正

26、 常，而其心排血量的減低系由于有效血容量降低所致 若PAWP雖增高則說明心臟功能正常，而其心排血量的減 低系由于有效血容量降低所致。若PAWP雖增高至2.024kPa，則心臟指數(shù)仍無明顯增加或反而更 減低時(shí)，則提示由于心臟本身的改變或/及后負(fù)荷增高所致。此時(shí)，若PAWP再增高，則將加重心衰或甚而引 起肺水腫，故應(yīng)暫?；驕p慢輸液。（二）肺充血在左心衰竭或偶因輸液過量所致者，其P AWP均 超過2. 4 kPa。一般情況下，平均PAWP增高的程度與肺 充血的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)實(shí)際證明在血漿蛋白深度正 常時(shí)，若左房壓或PAWP增高至超過4.0kPa時(shí)即發(fā)生肺 水腫.當(dāng)血漿蛋白濃度稀釋至正常1/2時(shí)，即

27、使PAWP為 1.5kPa，亦可發(fā)生肺水腫。當(dāng)心功能減退，左室舒張壓 增高時(shí)，PAWP亦相應(yīng)增高，一旦超過血漿膠體滲透壓， 由于血管內(nèi)滲出的血漿量增多，從而引起肺水腫。后者 雖受淋巴流量的增多及間質(zhì)膠體滲透壓的改變所對(duì)抗或 得到不同程度的抵消，但因伴有血漿膠體滲透壓降低， 即使左室充盈壓僅輕度增高或不增高，亦可發(fā)生肺水 腫。表1 81 平均PAWP與心源性肺充血的關(guān)系平均PAWP (kpa) (m mHg)心源性肺充血程度2. 4( 2. 83。4(2 126)中度3。54。0(2 63 0)重度4。0（3 0）明顯肺水腫（三）心力衰竭心力衰竭的病理生理改變主要為肺充血與周圍循環(huán)灌 注不足所引

28、起綜合征。這兩種改變各有其獨(dú)特的血流 動(dòng)學(xué)病歷，平均PAWP明顯增高即引起肺充血，心臟指 數(shù)降低即導(dǎo)致周圍循環(huán)灌注不足。由于心衰時(shí)肺充血 與周圍循環(huán)灌注不足表現(xiàn)的嚴(yán)重度不一，且兩者可以 分別為單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在.據(jù)此，F(xiàn)orrester(1 9 7 8 )將心衰病人血流動(dòng)力學(xué)改變分為4種亞型(表 18 2)。表1 82 心衰的臨床及血流動(dòng)學(xué)分型和預(yù)后的關(guān) 系分型肺充血周圍灌注不足病死率(%)PAW2. 4kp心臟指數(shù)2. 2臨床血流動(dòng)aL / （min。m）力學(xué)（18mmHg）I13II+119III-+1823IV+6051I型者的平均P AWP2。4kPa(18mmHg=,心臟指數(shù)2.4k

29、Pa (1 8 mmH g),而心臟指數(shù)不減低。此型系 心衰較早期的表現(xiàn)也是臨床上較常見的類型?？稍诿芮?觀察下給予補(bǔ)液，如補(bǔ)液后平均PAWP明顯增高，而 心排血量增高不明顯，則表示其心功能巳處于Fr a nd St arling定律的代償期。處理的原則為給予利尿劑或 擴(kuò)張小靜脈為主的血管擴(kuò)張劑，以減輕前負(fù)荷。III型者有周圍循環(huán)灌注不足，而無肺充血的表現(xiàn)。其發(fā) 生主要與容量不足有關(guān)。應(yīng)先給予補(bǔ)液。因此類患者左 室功能曲線的最佳直值通常在左室舒張末壓2。732 kPa (2 0 -24mmHg),故應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行 補(bǔ)液。IV型者的 P AWP2.7kPa(2 OmmHg)，心臟指數(shù)

30、每平方米18L/min，系兼有肺充血與周圍循環(huán)灌注不 足的表現(xiàn)，其心衰的程度很嚴(yán)重，巳進(jìn)入心源性休克的 階段，治療應(yīng)選用血管擴(kuò)張劑。對(duì)血壓明顯下降者應(yīng)用 升壓藥，適當(dāng)提高動(dòng)脈壓，以增加冠脈的灌注壓。但本 型對(duì)藥物反應(yīng)較差，死亡率高，若對(duì)藥物治療效應(yīng)差， 應(yīng)采用主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏術(shù)治療。若心泵衰竭于病情改善 后而對(duì)反搏術(shù)有依賴者，則應(yīng)及時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影及左 室造影，考慮作冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)或冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò) 張術(shù).(四)急性心肌梗死1、協(xié)助估計(jì)損害區(qū)范圍。急性心肌梗死時(shí)，其臨床病情 的嚴(yán)重程訂常隨梗死范圍大小不同而異。如梗死區(qū)范圍 大于心室肌總面積的15%，左室舒張末壓即可增高；大 于2 3 5時(shí)則可

31、出現(xiàn)心力衰竭，大于4 0%時(shí)則出現(xiàn)心源 性休克.因此可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變的程度，以估計(jì)梗 死區(qū)的范圍，便于對(duì)心功能有定量的了解及有利于指導(dǎo) 合適的治療。2、鑒別休克綜合征的病因。急性心肌梗死并發(fā)心源性 休克時(shí)，其治療措施及預(yù)后與低血容量休克者迥然不同， 故判定休克的類極為重要。一般認(rèn)為在休克患者中，如 PAWP2o4kPa(18mmHg)者應(yīng)提高左室充盈壓，即在 10min內(nèi)給予輸入右旋醣酎或生理鹽水10 0200ml 后，如PAWP不增高，常表明血容量不足，應(yīng)重復(fù)給予 輸注；如PAWP巳高達(dá)2. 4kPa而心排血量仍未見改善 乾，多系心源性休克。3、協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期肺水腫。臨床上對(duì)急性心肌梗死并

32、發(fā) 早期肺水腫的診斷，主要根據(jù)兩肺底溫羅音及X線胸片 的改變。然而當(dāng)PAWP巳增高達(dá)到可引起肺水腫的水平 時(shí)，病人的兩肺仍可無羅音出現(xiàn)，且患者年齡大常伴有 慢性支氣管炎。后者在不伴肺水腫時(shí)肺部亦可有羅音， 故PAWP對(duì)早期肺水腫的判斷遠(yuǎn)較臨床表現(xiàn)，如X線胸部檢查對(duì)靈敏和準(zhǔn)確。4、右室梗死。較少見，其發(fā)生率僅見于心肌梗死的尸 檢病例中的3%.由于右室梗死并發(fā)心衰和休克的治療與 左室梗死不同，故及時(shí)確診極為重要。通?；颊哂曳科?均壓明顯增高在2 . 13. 7 kPa( 1 62 8mmHg)，而PAWP僅示輕度增高，易與左心梗死者鑒 別。5、對(duì)新出現(xiàn)的心前區(qū)收縮期雜音的判別。在急性心肌 梗死者中

33、，新出現(xiàn)的心前區(qū)收縮期雜音的最常見的病因 為乳頭肌斷裂和室間隔穿孔。兩者均伴有血流動(dòng)力學(xué)的 突然改變而無梗死擴(kuò)展的表現(xiàn)。兩者雜音最響的部位及 期性質(zhì)雖均不同；但雜音這此特異性并不恒定；且在心 肌收縮力減弱的情況下，收縮期雜音的強(qiáng)度與二尖瓣反 流的嚴(yán)重重之間的相關(guān)性也差，故有時(shí)難以鑒別。漂浮 導(dǎo)管的檢查則有助于兩者的鑒別，在乳頭肌斷裂所致的 二尖瓣反流其PAWP增高明顯，且V波高大，肺動(dòng)脈血 氧飽和度減低；在室間隔破裂所致的心室水平由左向右 分流，其右室及肺動(dòng)脈的血氧飽和度減低；在室間隔裂所 致的心室水平由左向右分流，其右室及肺動(dòng)脈的血氧飽 和度較右房者明顯增高，且破裂后若引起右心功能不全 時(shí)，

34、其右房墳及右室舒張末壓亦顯著增高。6、肺動(dòng)脈栓塞。正常時(shí)，肺動(dòng)脈舒張末壓僅較平均PAWP者略高，但若相差達(dá)0. 8kPa以上時(shí)，則表示小動(dòng) 脈與肺微血管間存在著明顯的阻力。此時(shí)如能排除由慢 性肺心病、肺纖維化或其他原因引起乾，則應(yīng)可考慮肺 動(dòng)脈栓塞。（五）心包壓塞由于舒張期心臟的充盈受阻，使右室舒張末壓、 右心房壓力增高，甚至可以增高至肺動(dòng)脈壓相近，其P AWP與右房壓可無明顯差別，心排血量明顯下降。這種 情況可見于縮窄性心包炎和限制性心肌病。五、并發(fā)癥防治PAC是創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)技術(shù)，在中心靜脈穿刺過程、插導(dǎo) 管以及留置導(dǎo)管中，可發(fā)生一些并發(fā)癥，其中嚴(yán)重心律 失常發(fā)生率為最高，有的發(fā)生率雖低，如肺

35、動(dòng)脈破裂，但 病死率高達(dá)53%。茲分述如下.1、心律失常當(dāng)導(dǎo)管頂端通過右心時(shí)，易發(fā)生房性或室性心律失常， 尤見于導(dǎo)管裸露的頂端觸及心內(nèi)膜，故導(dǎo)管插入心房 后，宜將氣囊充氣覆蓋導(dǎo)管頂端。同時(shí)，插管中碰到阻 力不可用力。在ECG監(jiān)測(cè)下，以室性早搏為最常見，可 吸氧和靜注利多卡因進(jìn)行防治。2、氣囊破裂多見于肺動(dòng)脈高壓和重復(fù)使用氣囊的病人，應(yīng)注意檢查和保護(hù)氣囊：導(dǎo)管儲(chǔ)藏的環(huán)境不宜25C，在高溫中 乳膠氣囊易破裂；從盒內(nèi)取出及剝開塑料外套時(shí)需輕 柔;充氣容量不要15ml,間斷和緩慢充氣，同時(shí)拔 除導(dǎo)管.有分流的病人可用二氧化碳充氣。3、血栓形成和栓塞導(dǎo)管周圍的血栓開成，可堵塞插入導(dǎo)管的靜脈，出現(xiàn) 上肢水

36、腫，頸部疼痛和靜脈擴(kuò)張病人，提示有深靜脈血 栓形成和栓塞，低血壓和高凝狀態(tài)及抽取血標(biāo)本后沒有 沖洗則更易發(fā)生.栓子進(jìn)入肺循環(huán)可引起肺栓塞。多見 于導(dǎo)管插入較深，位于肺小動(dòng)脈分支內(nèi)，氣囊過度膨脹 或長期嵌入，血管收縮時(shí)氣囊受壓及導(dǎo)管周圍血栓形 成。所以應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力和波形，充氣不可1。 5ml,心要時(shí)攝胸片，檢查導(dǎo)管頂端的位置及氣囊充氣 情況。應(yīng)注意經(jīng)常用肝素生理鹽水沖洗，保持導(dǎo)管暢。4、導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲時(shí)，應(yīng)退出和調(diào)換.退管困難時(shí)，可注入冷 鹽水10 ml。打結(jié)的處理更困難，可在X線透視下，放松 氣囊后退出.若不能解除，由于導(dǎo)管的韌性較好，能將打 結(jié)拉緊，然后輕輕退出。退

37、管時(shí)氣囊必須排空，不然易 損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)。導(dǎo)管折斷較罕見，主要是導(dǎo)管放置太 久、塑料老化，多次使用，可能折斷，插管前需仔細(xì)檢查 導(dǎo)管質(zhì)量。5、肺出血和肺動(dòng)脈破裂由于位于肺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管的氣囊過度充氣，肺高壓病人的 肺動(dòng)脈壁脆而薄，則可致出血或破裂因此不能過度充 氣測(cè)量PAWP的時(shí)間應(yīng)盡量縮短。6、感染可發(fā)生在局部穿刺點(diǎn)和切口處，也能引起細(xì)菌性心 內(nèi)膜炎。所以操作過程必須嚴(yán)守?zé)o菌原則，防止接觸污 染，加強(qiáng)護(hù)理和全身用抗生素.第二節(jié)左心房壓力監(jiān)測(cè)左心房壓力監(jiān)測(cè)將導(dǎo)管放入左心房，目前主要用于心臟 手術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能，指導(dǎo)輸血、輸液 及血管活性藥物的應(yīng)用。一、左房壓的波形及正常值（一）波形正常

38、的LAP波形由a波和v波組成。A波由左心 房收縮引起，出現(xiàn)在心電圖p波之后.在二尖瓣狹窄 時(shí)，左房壓升高使a波幅度增加；而心房顫動(dòng)病人，由 于有效的左心房收縮消失，而致a波消失。A波后的降 支稱為x波，是左心房舒張所致。V波是左心房充盈時(shí) 血流沖擊關(guān)閉的二尖瓣所致，其出現(xiàn)在心電圖T波之 后，正常情況下較a波小。V波后的降支稱為y波幅 度，由二尖瓣開放血液流入左心室所致。任何引起舒張末LAP增加的心功能異常均可增加V波幅度，如二尖瓣 關(guān)閉不全致二尖瓣反流可以增加v波幅度。V波幅度的 突然增大可提示瓣膜功能的急性缺失，多見于心臟術(shù)后 急性心肌梗死致二尖瓣乳頭肌斷裂。正常與異常LAP波 形見圖18-

39、13.(二)正常值盡管LAP由收縮和舒張相組成，由于兩者相近， 臨床上常采用平均值.LAP正常人平均為1。0 6kpa(8 mmHg)左右。當(dāng)上限大于2kpa (1 5mmHg)時(shí)，可能引 起肺充血；在2.42.67kpa(1820mmHg)，可能引起 肺間質(zhì)水腫；大于2。93kpa (22mmHg)可能引起肺泡水 腫。心血管疾病和心臟手術(shù)使心臟活動(dòng)受抑制，而影響 心臟充盈，因此為了術(shù)后維持充分的心排血量，術(shù)后早 期可適當(dāng)維持略高的LAP 22。67kpa (1 520mmH g)I.二、左房壓力的監(jiān)測(cè)方法(一)監(jiān)測(cè)方法左心房測(cè)壓管常在心內(nèi)直視手術(shù)操作完畢，心臟 復(fù)跳后置入。常用部位右上肺靜脈

40、置管口必須用褥式填 片固定，保證置管口無出血，但必須使左心房測(cè)壓管術(shù) 后能順利拔除，因此，打結(jié)又不能過緊。左心房測(cè)壓管 外段經(jīng)胸壁或胸骨下段穿出，并固定于皮膚上.一般情況下保留2448h.LAP測(cè)量前的精確校正使結(jié)果可靠。 其校正過程包括以下步驟：監(jiān)測(cè)儀在應(yīng)用前至少預(yù)熱 15min;換能器放左心房壓零點(diǎn)參考水平，并在大氣壓 下調(diào)零；至少每天校正一次換能器。由于充滿液體的 管道對(duì)電流阻力小，絕對(duì)不能漏電至管道內(nèi)，因?yàn)殡娏?傳入心臟可以引起致命的心律失常，如心室顫動(dòng)。為了 確保LAP測(cè)量準(zhǔn)確可行換能器必須固定在行當(dāng)水平.盡 管有部分病人的左心房位于右心房后上方，但大部分病 人左心房水平在仰臥時(shí)與右心房在同一水平面上。因此 測(cè)LAP與右心房壓為同一參考準(zhǔn)確測(cè)量LAP。大多數(shù)病 人在測(cè)量LAP時(shí)沒有必要采取平臥位。在測(cè)量L AP 時(shí)必須保證監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的密閉，每24h更擼次管道及時(shí) 換能器頂蓋帽（dome）.（二）異常情況的處理左房壓監(jiān)測(cè)過程中，左心房壓力波形的變化，除 病人本身的病理生理變化如心功能、血容量變化，還有 許多因素是監(jiān)測(cè)系統(tǒng)本身的問題所致，應(yīng)正確判斷和及 時(shí)處理.1、LAP下降的原因及處理1）監(jiān)