惡性黑色素瘤內(nèi)科治療臨床路徑2016年版

1、惡性黑色素瘤內(nèi)科治療臨床路徑（2016年版）一、惡性黑色素瘤內(nèi)科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為：惡性黑色素瘤II期III期，需行術(shù)后輔助治療的患者。無手術(shù)指征的IIIb、IV期惡性黑色素瘤患者；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者；（二）診斷依據(jù):根據(jù)NCCN黑色素瘤指南（2015）以及2013版衛(wèi)生部中國黑色素瘤診治指南。高危因素：不典型（發(fā)育不良）痣或黑色素瘤家族史、光導(dǎo)致色素沉著的皮膚、不容易曬黑皮膚、紅色頭發(fā)人種、強(qiáng)的間斷日光暴露、日曬傷、多發(fā)黑色素細(xì)胞痣等。臨床癥狀：皮膚惡性黑素瘤的臨床癥狀，包括皮損的非對(duì)稱性、不規(guī)則的邊緣、顏色不均一、皮損直徑超過5-6mm或短期內(nèi)皮損

2、增大迅速、皮損早期出現(xiàn)增生隆起，可總結(jié)為ABCDE法則。此外皮損可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、出血、瘙癢、壓痛、潰瘍及區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等癥狀。輔助檢查：，必查項(xiàng)目包括區(qū)域淋巴結(jié)B超（頸部、腋窩、腹股溝、幗窩等）、胸部（X線或CT）和腹部（B超、CT或MRI），根據(jù)臨床癥狀或經(jīng)濟(jì)情況可行全身骨掃描及頭顱檢查（CT或MRI）。對(duì)于發(fā)生于下腹部皮膚、下肢或會(huì)陰部黑素瘤，要注意行盆腔影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）c有條件者，可做PET-CT全身掃描，PET-CT全身掃描尤其適用于未確定原發(fā)灶患者、查找亞臨床轉(zhuǎn)移灶及III/IV期患者。組織病理學(xué)診斷陽性為確診標(biāo)準(zhǔn)。（三）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為V0天。（四）進(jìn)入

3、路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合惡性黑色素瘤疾病編碼，有明確病理細(xì)胞學(xué)診斷。符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）明確診斷及入院常規(guī)檢查需7 天。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病四項(xiàng)、凝血功能、LDH；區(qū)域淋巴結(jié)B超（頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等）、胸部（X線或CT）和腹部（B超、CT或MRI）。對(duì)于發(fā)生于下腹部皮膚、下肢或會(huì)陰部黑素瘤，要注意行盆腔影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）。心電圖；（4）細(xì)胞學(xué)檢查、病理檢查。根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：1）超聲

4、心動(dòng)圖；2）根據(jù)臨床癥狀或經(jīng)濟(jì)情況可行全身骨掃描及頭顱檢查（CT或MRI）。經(jīng)濟(jì)情況好的患者可以行PET-CT檢查，尤其適用于未確定原發(fā)灶患者、查找亞臨床轉(zhuǎn)移灶及III/IV期患者。3）對(duì)于原發(fā)于下腹部皮膚、下肢或會(huì)陰部的黑色素瘤，要注意行盆腔影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI），了解髂血管旁淋巴結(jié)情況。4）合并其他疾病的相關(guān)檢查。（五）化療前準(zhǔn)備。進(jìn)行ECOG或KPS評(píng)分。評(píng)估心臟、肝腎功能、骨髓功能等。無化療禁忌?；颊摺⒈O(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。（六）內(nèi)科治療方案根據(jù)NCCN黑色素瘤指南（2015）以及2013版衛(wèi)生部中國黑色素瘤診治指南。惡性黑色素瘤II期III期,高劑量干擾素免疫治療

5、方案：a-2b干擾素20MIU/m2d1-5X4w,10MIU/m2tiwX48w）治療，1年。無手術(shù)指征的IIIb、IV期惡性黑色素瘤,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者化療藥物達(dá)卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）鉑類抗腫瘤藥物：順鉑紫杉烷類：紫杉醇、紫杉萜亞硝基脲類個(gè)體化靶向治療aKit抑制劑：伊馬替尼BRAFV600抑制劑MEK抑制劑聯(lián)合靶向治療免疫治療/免疫靶向治療CTLA-4單克隆抗體PD-1單克隆抗體CTLA-4單克隆抗體聯(lián)合PD-1單克隆抗體IL-2抗血管生成靶向治療重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液貝伐單抗（Bevacizumab）（七）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議

6、每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。每周評(píng)估血生化、肝腎功能。（八）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、抑酸劑、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充維生素、提高免疫力藥物等。如患者合并骨轉(zhuǎn)移，可給予雙磷酸鹽藥物治療，如帕米磷酸二鈉、唑來磷酸等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。病人一般情況良好，體溫正常。沒有需要住院處理的嚴(yán)重毒副反應(yīng)或并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時(shí)間并致費(fèi)用增加?；熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長、費(fèi)用增加。75歲以上的肺癌患者根據(jù)個(gè)體

7、化情況具體實(shí)施。高級(jí)職稱醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。其他患者方面的原因等。、原發(fā)性黑素瘤內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為黑素瘤（ICD-10:）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w15天日期住院第1天住院第2-4天住院第3-8天（化療日）住院第9-15天（出院日）主要診療工作口詢問病史及體格檢查口交待病情口書寫病歷口開具化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房口完成化療前準(zhǔn)備口根據(jù)體檢、彩超、穿刺病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫口簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同思書口向患者及家屬交待化療注息事項(xiàng)口上級(jí)醫(yī)師查房與評(píng)估口初步確定化療方案口化療口住院醫(yī)師完成病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及化療后注點(diǎn)事項(xiàng)完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫口向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)口飲食：普食糖尿病飲食其它臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿、便常規(guī)口凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、口胸部CK心電圖口超聲心動(dòng)、骨掃描（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時(shí)）口補(bǔ)液治療（水化、堿化）口其他醫(yī)囑（化療期間一級(jí)護(hù)理）臨時(shí)醫(yī)囑：口化療口重要臟器保護(hù)口止吐口其它特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：口出院帶藥口入院介紹口化