《紫杉類藥物相關周圍神經病變規(guī)范化管理專家共識》（2020）要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486358&idx=3&sn=b4759dd9cabc78cb5371eeffd2871e57&chksm=e8d40b39dfa3822fd5b4011dff4906e09263a9f539e25af44a107e4dcdbb26b86c6171b33699&scene=27 l wechat_redirect o 點擊文章標題可訪問原文章鏈接 t _blank 紫杉類藥物相關周圍神經病變規(guī)范化管理專家共識（2020）要點 紫杉類藥物的抗腫瘤作用于1962年被發(fā)現，經歷長達30年的研究后，自1992年12

2、月29日起，由美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）正式批準用于治療晚期卵巢癌等多種腫瘤。在中國，獲批用于臨床的紫杉類藥物包括紫杉醇注射液、多西他賽、紫杉醇脂質體和注射用紫杉醇（白蛋白結合型）（以下簡稱“白蛋白紫杉醇”）。2005年，白蛋白紫杉醇被美國FDA批準用于晚期乳腺癌的治療，2009年在中國獲批上市，是第一個被美國FDA批準的用于乳腺癌治療的納米技術藥物。臨床實踐中，紫杉類藥物可用于多種腫瘤的治療，如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌等，是腫瘤化學治療的基石藥物。紫杉類藥物的出現顯著提高了腫瘤患者的生存率，然而，其在治療過程中也會帶來多種短期和長期不良反應，嚴重影響患者的生活質量，進而影響藥物使用

3、的依從性，導致減量或停藥，對治療結局產生不利影響。鑒于此，規(guī)范化管理紫杉類藥物在腫瘤治療過程中的毒性至關重要?；熤轮車窠洸∽儯–IPN）是化療藥物對周圍神經功能造成的損傷，以及產生的一系列神經功能紊亂癥狀和體征。CIPN是紫杉類藥物的常見不良反應，對臨床醫(yī)生和患者都是一種巨大的挑戰(zhàn)。1 紫杉類藥物相關周圍神經病變的發(fā)病機制和臨床特點【共識觀點】：紫杉類藥物相關周圍神經病變的發(fā)病機制目前尚未完全清楚；已知微管結構紊亂、神經元和非神經元的線粒體受損均與CIPN的發(fā)生密切相關。紫杉類藥物相關周圍神經病變以感覺癥狀較為常見，首先出現于足部和手部，主要表現為麻木和刺痛等；運動和自主神經功能損傷的發(fā)生

4、率相對較低；各種紫杉類藥物相關周圍神經病變發(fā)生率和緩解時間有所差異。1.1 發(fā)病機制1.1.1 微管結構紊亂1.1.2 神經元和非神經元的線粒體受損1.1.3 軸索變性1.1.4 內環(huán)境中的鈣失衡1.2 臨床特點臨床上，紫杉類藥物相關周圍神經病變主要表現為感覺、運動和自主神經功能缺陷。其中，感覺癥狀較常見，首先出現于足部和手部，表現為部分感覺異常，如麻木、刺痛、振動覺受損和觸覺改變等。此外，自發(fā)性的燒灼樣、放射性、電擊樣疼痛，以及機械性/熱性痛覺異常或痛覺過度敏感也經常發(fā)生。運動癥狀包括肢體遠端無力、精細運動受損和行走不穩(wěn)。1.3 周圍神經病變發(fā)生率和緩解時間臨床試驗報道顯示紫杉類藥物說明書獲

5、批劑量相關重度（3級和4級）周圍神經病變的發(fā)生率為2%33%。據報道，白蛋白紫杉醇外周神經病變由3級改善至2級的中位時間為2022d；多西他賽中位時間為41d；紫杉醇注射液中位時間為1557d。2 紫杉類藥物相關周圍神經病變的相關危險因素2.1 藥物相關因素紫杉類藥物相關周圍神經病變的嚴重程度與多種因素有關，包括溶劑、劑量和用法等?！竟沧R觀點】：藥物所使用溶劑，如聚氧乙基代蓖麻油和聚山梨酯80與神經毒性發(fā)生相關；此外，紫杉類藥物的劑量水平（單次和累積劑量）、輸注時間和治療持續(xù)時間均與周圍神經病變發(fā)生相關；年齡、合并癥（如糖尿病、甲狀腺功能亢進等）、肥胖、吸煙史、飲酒史和神經系統(tǒng)疾病病史等均可能

6、與周圍神經病變風險增加相關；基于目前的研究，尚未有公認的分子生物標志物可以預測CIPN的高危人群。2.2 患者基線特征相關因素年齡、合并癥（如糖尿病、甲狀腺功能亢進等）、肥胖、吸煙史、飲酒史和神經系統(tǒng)疾病病史等均可能與周圍神經病變風險增加相關。2.3 遺傳和分子標志物識別神經毒性高風險患者的遺傳或分子標志物可能用于預測CIPN的發(fā)生，改善患者生活質量。3 紫杉類藥物相關周圍神經病變的診斷和評估【共識觀點】：紫杉類藥物治療開始前，須記錄患者既往史、合并癥及其治療情況；此外，還需進行神經系統(tǒng)檢查，記錄可能存在的任何感覺和運動異常。紫杉類藥物相關周圍神經病變主要臨床特征包括：肢體遠端感覺受累為主，符

7、合長度依賴性特點（例如手套和長襪分布）；病變出現與紫杉類藥物使用有時相關系，包括用藥后發(fā)病、停藥減輕、再用加重；紫杉類藥物相關周圍神經病變需與多種其他原因導致的周圍神經病相鑒別。紫杉類藥物相關周圍神經病變嚴重程度評估包括基于醫(yī)生的評估和基于患者的評估兩方面。3.1 診斷和鑒別診斷一般來說，CIPN的發(fā)生是逐漸進展的，但也有部分患者在接受化療后突然發(fā)病。紫杉類藥物相關周圍神經病變的主要臨床特征如下。遠端受累為主的多發(fā)性周圍神經病變，符合長度依賴性特點（例如手套和長襪分布）；病變呈對稱性分布；在給予神經毒性化療藥物后發(fā)病，臨床過程表現為：起病緩慢，病初感覺癥狀可有暫時性緩解，之后可表現為進行性加重

8、（軸突損害）或感覺癥狀在開始化療后急性發(fā)生、發(fā)展（神經元?。?；臨床主要表現為感覺神經受累的癥狀和體征，包括感覺異常、感覺遲鈍、感覺減退、感覺過敏和疼痛；運動功能相對保留，部分患者可伴有輕度至中度肢體無力，在感覺病變分布區(qū)可有肌肉萎縮。周圍神經病變的出現與紫杉類藥物使用的時相關系，包括用藥后發(fā)病、停藥減輕、再用藥時加重等，是確診紫杉類藥物引起周圍神經病變的主要依據。神經電生理的發(fā)展使CIPN的診斷和評估有了更為客觀的指標，但是CIPN的診斷還需結合患者臨床癥狀、體征和神經電生理結果綜合分析。紫杉類藥物相關周圍神經病變須與多種其他原因導致的周圍神經病相鑒別。腫瘤本身相關的副腫瘤綜合征：可表現為感覺

9、神經元病或慢性感覺運動性周圍神經病。營養(yǎng)缺乏相關周圍神經?。河捎谀[瘤消耗或其他因素導致的營養(yǎng)攝入不足，也可導致多發(fā)性遠端型周圍神經病的發(fā)生。糖尿病性周圍神經病變：由于糖尿病患病率較高，腫瘤患者?？砂橛刑悄虿。糠只颊咴谀[瘤發(fā)生前可能已經存在周圍神經病，也需加以鑒別（主要鑒別要點見表1）。3.2 紫杉類藥物相關周圍神經病變的評估3.2.1 基于醫(yī)生的評估3.2.2 基于患者的評估4 紫杉類藥物相關周圍神經病變的預防4.1 加壓手套/冰手套4.2 藥物預防早期關于紫杉類藥物致周圍神經病變預防相關的藥物研究主要包括乙酰左旋肉堿、谷胱甘肽、維生素E等。5 紫杉類藥物相關周圍神經病變的處理5.1 紫杉類

10、藥物劑量調整【共識觀點】：1級或2級周圍神經病變一般無需調整劑量，3級或4級周圍神經病變主要管理方法為降低化療藥物劑量和/或延長用藥間隔周期。感覺異常周圍神經病可使用的藥物包括B族維生素（維生素B1、B6、B12和復合維生素B）、葉酸和煙酰胺。神經病理性疼痛可使用的藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀和文拉法辛）和鈣通道阻滯劑（加巴噴丁和普瑞巴林）。5.2 藥物治療感覺異常周圍神經病患者可用藥物包括B族維生素（維生素B1、B6、B12和復合維生素B）、葉酸和煙酰胺（表6）。神經病理性疼痛推薦藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）、5-羥色胺、去甲腎上腺素再