醫(yī)院臨床麻醉工作規(guī)范

1、醫(yī)院臨床麻醉工作規(guī)范第一章總則一、為規(guī)范臨床麻醉工作流程，確保病人手術(shù)治療的順利與安全，根據(jù)麻醉質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合臨床工作實(shí)際，特制定本規(guī)范。二、麻醉科應(yīng)按照本規(guī)范的規(guī)定，做好臨床麻醉工作，提高麻醉工作質(zhì)量。三、臨床麻醉醫(yī)師在醫(yī)療活動中必須遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)道德，認(rèn)真履行職責(zé)，增強(qiáng)責(zé)任感；努力學(xué)習(xí)專業(yè)及相關(guān)知識，不斷提高業(yè)務(wù)水平；實(shí)施人性化和個(gè)性化的麻醉服務(wù)，提高麻醉工作滿意度。四、臨床麻醉工作實(shí)行三級醫(yī)師責(zé)任制。上級醫(yī)師有責(zé)任指導(dǎo)下級醫(yī)師開展工作。第二章麻醉前準(zhǔn)備一、麻醉前訪視（一）對住院擇期手術(shù)病人，麻醉醫(yī)師在麻醉前必須訪視病人。訪視一

2、般在術(shù)前1日進(jìn)行，對一些病情復(fù)雜或新開展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會診，以便有時(shí)間完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。對急癥手術(shù)也應(yīng)盡可能在麻醉前抓緊時(shí)間訪視病人。（二）麻醉醫(yī)師訪視病人時(shí)應(yīng)注意儀表端正、衣著整潔、態(tài)度和藹、言行得體。（三）應(yīng)明確麻醉前訪視的目的性。1、根據(jù)病人病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、病人精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案（包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案）。2、指導(dǎo)病人配合麻醉，回答病人提出的有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任。簽署麻醉同意書。3、根據(jù)病人的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識。（主要指

3、危重病人，重大手術(shù)或新開展的手術(shù)）（四）訪視時(shí)進(jìn)行下列工作1、仔細(xì)全面閱讀病歷，獲得對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的整體了解。2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求，必要時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通。3、對麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補(bǔ)充，對準(zhǔn)備不當(dāng)者應(yīng)予糾正。例如對漏檢的必須檢查的項(xiàng)目需補(bǔ)充進(jìn)行檢查；如因準(zhǔn)備不足或復(fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)情況需取消預(yù)定的手術(shù)，需說明理由與術(shù)者取得共識，以減少風(fēng)險(xiǎn)而維護(hù)病人的安全。麻醉前用藥我院由手術(shù)醫(yī)師處方，麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真審閱，注意其品種和劑量，對不當(dāng)者應(yīng)予以糾正。4、探視病人時(shí)應(yīng)注意：（1）自我介紹，說明來意，鼓勵(lì)病人提問、提出要求、并熱情予以解答或解釋。（2）追詢某些認(rèn)為重要而病

4、歷上無記載的病史，特別注意手術(shù)麻醉史、用藥史及過敏史。注意對并存癥的用藥情況，是否應(yīng)用了抗凝藥。（3）重復(fù)一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱及肢體活動等）。（4）注意觀察病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。（5）考慮需否作進(jìn)一步的檢診。（6）根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評估、分析，制定切合實(shí)際的麻醉方案。在評估中除注意其ASA 分級、重要臟器功能、有無并存癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外，應(yīng)評估有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。（7）認(rèn)真和完整地填寫麻醉前訪視記錄單。5、麻醉前談話時(shí)應(yīng)注意：（1）除與病人談話外，必要時(shí)與病人家屬或其委托人談話。（

5、2）告知麻醉方法和注意事項(xiàng)，說明有可能根據(jù)情況的變化改變麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁飲、麻醉前用藥、更衣、排空小便等，提醒其預(yù)防感冒。（3）說明麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，對ASA分級在級以上者更應(yīng)提醒家屬重視。（4）病人或病人家屬（或委托人）必須在麻醉同意書上簽字。（5）詢問需否作術(shù)后鎮(zhèn)痛（自費(fèi)）并回答有關(guān)問題，如同意作術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人或家屬（或委托人）需在同意書上簽字。6、對危重、疑難病例、必須按級請示上級醫(yī)師。必要時(shí)應(yīng)在科內(nèi)討論。二、麻醉前準(zhǔn)備（一）需與手術(shù)醫(yī)師共同完成。對擇期手術(shù)病人應(yīng)注意改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)癥，及時(shí)停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁

6、食、禁飲。（二）對急癥手術(shù)病人，在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時(shí)間作較充分的準(zhǔn)備。必要時(shí)可邊搶救邊準(zhǔn)備。對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥和產(chǎn)婦，雖然末餐進(jìn)食已超過8小時(shí)，亦應(yīng)視作飽胃病人對待。（三）必須牢記，麻醉選擇雖很重要，但更重要的是麻醉管理。麻醉不良事件大都與以下情況有關(guān)：1、四個(gè)“H”hypovolemia(低血容量)hypoxia(低氧)hypotension(低血壓)hypoventilation(通氣不足，低通氣)2、三個(gè)“I”Inadequatepreparation(準(zhǔn)備不足)Inadequateobservation(觀察不細(xì))InadequateCrisismanagement

7、(對危象處理不當(dāng))3、兩個(gè)“A”Airwayobstruction(氣道梗阻)Aspiration(誤吸)4、一個(gè)“O”O(jiān)verdose(用藥過量)必須注意預(yù)防，及時(shí)處理。（四）麻醉前用藥是麻醉的重要組成部分，必須遵循麻醉前用藥的基本原則。（五）必須重視麻醉設(shè)備、藥品的準(zhǔn)備與檢查，麻醉醫(yī)師于任何地點(diǎn)施行任何麻醉（包括監(jiān)測下的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，MAC）均需進(jìn)行該項(xiàng)準(zhǔn)備與檢查，必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)。進(jìn)行手術(shù)室外麻醉時(shí)，如限于條件不能準(zhǔn)備全身麻醉機(jī)，也應(yīng)準(zhǔn)備好氣管內(nèi)插管用具、簡易呼吸裝置，以備不測之需。對麻醉設(shè)備、器材的檢查應(yīng)有序進(jìn)行，以免遺漏。1、氣源、電源：必須確認(rèn)無誤后再將氣源連接至麻醉機(jī)上的相應(yīng)部位進(jìn)行

8、檢查。2、麻醉機(jī)的檢查：功能是否正常，有無漏氣，需特別注意:（1）如作中心供氧，應(yīng)檢查氣源是否確系氧氣。開啟氧氣后，氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子是否活動自如？吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常？氣體逸出是否正常？快速充氧開關(guān)是否失靈？（2）如使用其他氣體，應(yīng)檢查相應(yīng)的氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子的活動情況。（3）檢查報(bào)警裝置，特別是低氧報(bào)警裝置是否工作正常?（4）麻醉機(jī)上的呼吸器能否正常工作？（5）鈉石灰罐內(nèi)是否裝有鈉石灰，該鈉石灰是否有效？（6）揮發(fā)器內(nèi)是否已裝入相應(yīng)的麻醉藥？揮發(fā)器開關(guān)是否置于關(guān)閉位？可試行撥開開關(guān)，吸入微量以檢驗(yàn)其濃度差別。（7）麻醉機(jī)與病人面罩、氣管導(dǎo)管相啣接的接頭是否合用或缺如？3、氣管插管用具

9、和藥品等的檢查應(yīng)檢查必要的用具是否齊備。如預(yù)計(jì)為困難氣道，應(yīng)檢查相應(yīng)特殊器械是否備好或已聯(lián)系落實(shí)，檢查已用注射器抽好的各種藥品是否已貼好明確的標(biāo)簽（品名、劑量、濃度）并集中放好？急救藥品是否已備好？如系作椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯，應(yīng)檢查麻醉包消毒的可靠性。4、監(jiān)測儀器的檢查對麻醉中擬應(yīng)用的監(jiān)測儀或裝置，應(yīng)檢查其能否正常工作，報(bào)警裝置上、下限是否合適。特別是應(yīng)注意檢查電除顫器是否處于正常的備用狀態(tài)。（六）病人入手術(shù)室后的復(fù)核1、詢問病人昨夜睡眠情況以及有無特殊情況發(fā)生（如發(fā)熱、來月經(jīng)等）。2、復(fù)核病人姓名、擬施手術(shù)、禁食禁飲情況、麻醉前用藥執(zhí)行情況、帶來的病歷與病人是否一致。了解最新化驗(yàn)結(jié)查，檢查血

10、型化驗(yàn)單及擬行的輸血（成分輸血）和輸血漿代用品的準(zhǔn)備情況，檢查病人的活動義齒是否已取出，女病人的指甲染色和唇膏是否已揩拭干凈。了解病人的貴重飾物和手表等是否均已取下。然后開始監(jiān)測病人各項(xiàng)主要生理指標(biāo)及心電圖（ASA提出的基本監(jiān)測項(xiàng)目為：體溫、動脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓）、建立好靜脈輸液通道（原則上在上肢建立，將給藥三通安置在麻醉醫(yī)師座位附近）并開始輸液。第三章麻醉期間管理一、一般原則（一）原則上必須在完成上述準(zhǔn)備及復(fù)核并已建立靜脈通路后才能開始麻醉給藥及操作，對有上級醫(yī)師指導(dǎo)者，必須在上級醫(yī)師認(rèn)可后才能開始麻醉。（二）麻醉藥物的抽吸、使用應(yīng)非常謹(jǐn)慎。藥物準(zhǔn)備完成后必須在

11、注射器或液瓶上準(zhǔn)確標(biāo)明藥物名稱及濃度。抽藥前、抽藥后、用藥前均須認(rèn)真核對，嚴(yán)防錯(cuò)誤，最好由兩人進(jìn)行核對。對使用任何藥物均應(yīng)了解其藥理作用，嚴(yán)禁糊糊涂涂用藥。（三）在麻醉期間，不論施行任何麻醉，手術(shù)間內(nèi)應(yīng)有合格的麻醉醫(yī)師在場，麻醉醫(yī)師不應(yīng)丟下麻醉病人去完成本應(yīng)由其他人負(fù)責(zé)完成的非麻醉任務(wù)而疏忽對病人的觀察與照顧。（四）輸血（血液成分及血液制品）前應(yīng)和巡回護(hù)士仔細(xì)核對病人姓名、住院號、血型、血量、采血日期和交叉配血結(jié)果，或制品生產(chǎn)日期。（五）監(jiān)測是了解病人生命體征變化的有效措施，也是評定麻醉過程中病情變化的客觀依據(jù)，麻醉期間必須進(jìn)行必要的監(jiān)測，但監(jiān)測儀器不能完全代替麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)任地對病人的仔細(xì)觀察

12、，麻醉醫(yī)師必須注意觀察病人，對病人整體情況作出評估，及時(shí)作出處理。（六）麻醉期間必須持續(xù)地評估病人的氧合、通氣功能及循環(huán)功能并根據(jù)病人年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等酌情增加監(jiān)測項(xiàng)目，例如體溫、意識、尿量、肌松情況、鎮(zhèn)痛狀態(tài)等，對監(jiān)測儀器和麻醉機(jī)的任何報(bào)警信號要反應(yīng)及時(shí)，檢查報(bào)警原因并予以解決，不能簡單地消除報(bào)警聲。1、氧合：確保病人在麻醉期間有適當(dāng)?shù)奈胙鯘舛群脱鯘舛取＃?）行非純氧吸入時(shí)，如使用氧化亞氮、空氣混合氣體最好監(jiān)測麻醉機(jī)呼吸回路中吸入氧濃度，并應(yīng)有低氧報(bào)警裝置保證麻醉機(jī)回路中供氧充分。（2）用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測血液氧合，必要時(shí)行血?dú)夥治?，結(jié)合觀察病人膚色。2、通氣功能：確保病人在麻醉

13、期間有足夠的合適的通氣量。（1）應(yīng)持續(xù)評估所有麻醉病人的通氣狀況，可采用觀察胸部活動、呼吸音聽診、觀察儲氣皮囊的伸縮等方法。最好采用定量的監(jiān)測方法，如呼末二氧化碳張力或濃度測定，呼出氣量測定。（2）可根據(jù)臨床觀察評估及呼氣末二氧化碳監(jiān)測確認(rèn)和調(diào)節(jié)氣管內(nèi)導(dǎo)管和喉罩于正確位置，應(yīng)注意在搬動病人時(shí)保持氣管或喉罩于正確位置，應(yīng)妥善固定氣管內(nèi)導(dǎo)管或喉罩，避免脫落。（3）施行控制通氣或機(jī)械通氣時(shí)，要警惕導(dǎo)管或連接導(dǎo)管脫落。呼吸回路中宜有脫落時(shí)發(fā)出聲音報(bào)警的裝置。（4）監(jiān)測通氣功能應(yīng)結(jié)合持續(xù)地監(jiān)測臨床體征。3、循環(huán)功能：確保麻醉期間病人循環(huán)功能正常。（1）接受麻醉的病人從麻醉開始前至離開手術(shù)室均需連續(xù)行心電

14、圖監(jiān)測。（2）麻醉期間必須監(jiān)測動脈血壓和心率，酌情每5分鐘或10分鐘測定一次，必要時(shí)應(yīng)縮短測壓間歇時(shí)間，某些病人需行動脈連續(xù)直接測壓或其他血流動力學(xué)測定。（3）應(yīng)結(jié)合上述監(jiān)測采用以手指觸摸脈搏搏動，心音聽診等進(jìn)行綜合評估。4、體溫：在麻醉期間維持適當(dāng)體溫對于預(yù)期有體溫變化或作控制性變溫的病人均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫變化。（七）嚴(yán)禁在病人手術(shù)結(jié)束時(shí)，離開手術(shù)間以前收拾麻醉用品（如吸引管、螺紋管、面罩等）和搶救藥品。二、局部浸潤麻醉、表面麻醉和靜脈局部麻醉（一）注意采取必要措施防止局麻藥的毒性反應(yīng)。局麻藥的一次最大用量并非絕對安全的劑量，因?yàn)楹芏嘁蛩鼐绊懖∪藢致樗幍哪褪?，如機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，并存疾病、

15、體重、高齡、妊娠等。最好按體重計(jì)算并根據(jù)病人情況采用個(gè)體化用藥原則。應(yīng)該記住，表面麻醉的一次最大劑量只是局部浸潤和神經(jīng)阻滯所用一次最大劑量的1/31/2。（二）若由手術(shù)醫(yī)師施行局麻，麻醉醫(yī)師可建議麻醉藥濃度和劑量。對超過中毒劑量的用藥要堅(jiān)決制止。（三）對無禁忌證者局麻藥中加入腎上腺素的濃度為1：200000，小兒不超過10g?Kg-1，成人不超過200250g，對側(cè)枝循環(huán)差的部位（如手指、陰莖和足趾）和靜脈局部麻醉禁用腎上腺素。作氣管支氣管系統(tǒng)內(nèi)表面麻醉時(shí)，不能用腎上腺素。（四）靜脈局部麻醉時(shí)忌驟然放松止血帶，以防局麻藥中毒。三、神經(jīng)阻滯（一）作神經(jīng)阻滯者對相應(yīng)的解剖學(xué)知識應(yīng)有一定程度的熟悉。

16、（二）操作前應(yīng)檢查急救設(shè)備、藥物、及氧氣等是否已備好，核查病人有無用局麻藥過敏史。（三）最好先建立靜脈通路再進(jìn)行神經(jīng)阻滯，以策安全。（四）根據(jù)不同操作方法選用特定的體位。（五）配制局麻藥液時(shí)應(yīng)注意局麻藥的濃度及附加的腎上腺素的濃度，用藥量不能超過一次最大量，混合使用局麻藥時(shí)，各局麻藥的全身毒性應(yīng)加在一起或折合成一種計(jì)算劑量。特別要警惕布比卡因的心*性，嚴(yán)格控制用藥量。（六）要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺時(shí)注意進(jìn)針位置，方向和深度。（七）穿刺后每次注藥前必須回抽針塞，防止誤入血管。注藥過程中要間斷回吸，注藥速度宜慢。（八）待麻醉范圍確切后才能進(jìn)行切口皮膚消毒。（九）對應(yīng)用止血帶的肢體手術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄上

17、止血帶，放止血帶的時(shí)間，止血帶放氣宜緩，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓變化，必要時(shí)進(jìn)行處理。（十）使用神經(jīng)刺激器定位者，應(yīng)熟悉其工作原理，操作要點(diǎn)及并發(fā)癥四、椎管內(nèi)麻醉（包括脊-硬椎聯(lián)合麻醉，CSEA）（一）其注意事項(xiàng)基本上與上述神經(jīng)阻滯相同。（二）椎管內(nèi)麻醉給藥前均應(yīng)先建立靜脈通路。行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)必須先建立靜脈通路再行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺給藥。作硬脊膜外阻滯時(shí)，亦可先行穿刺置管、固定、待仰臥后才行靜脈輸液，然后再開始給予試驗(yàn)劑量。（三）作椎管內(nèi)麻醉穿刺時(shí)，病人體位一般為側(cè)臥位或酌取坐位。小兒側(cè)臥時(shí)頭部不應(yīng)向胸部俯曲，應(yīng)保持后仰。體位變動后應(yīng)測一次無創(chuàng)動脈血壓。（四）推薦使用一次性麻醉消毒穿刺包，防止交叉感染。

18、使用前應(yīng)檢查消毒日期和有效期及外包裝質(zhì)量和完整性。（五）作硬脊膜外隙穿刺時(shí)，必須確認(rèn)穿刺針尖是在硬脊膜外隙而未誤入血管或蛛網(wǎng)膜下隙，才能置入硬膜外導(dǎo)管。針尖進(jìn)入硬脊膜外隙的主要征象是：?有針尖進(jìn)入黃韌帶的堅(jiān)韌感和穿過黃韌帶后的阻力突然消失感；?可出現(xiàn)負(fù)壓，但如無明顯負(fù)壓不能認(rèn)為絕對不是硬膜外隙；?注入生理鹽水或少量空氣無阻力（不主張注入較大量空氣）；?無腦脊液滴出。（六）置入硬脊膜外導(dǎo)管時(shí)應(yīng)順暢無阻力，如遇阻力可輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或（和）經(jīng)導(dǎo)管注入數(shù)毫升生鹽水后再繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，如仍遇阻力需將導(dǎo)管退出重插時(shí)，應(yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，切忌只拔導(dǎo)管，以免針尖斜口將導(dǎo)管截?cái)唷＃ㄆ撸┎骞苓^程中如病人出現(xiàn)明顯

19、異感或彈跳，提示導(dǎo)管刺激脊神經(jīng)根，為避免脊神經(jīng)根損傷，應(yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，重新穿刺置管。（八）如穿刺針進(jìn)入硬脊膜外隙后，針內(nèi)流出血液，提示硬膜外隙靜脈叢受損，可用含少量腎上腺素的生理鹽水沖洗，如血色漸淡及停止出血，可以考慮作硬膜外隙插管。如仍流血，可考慮另換間隙穿刺置管，但最好是改作全麻，術(shù)后應(yīng)注意觀察。如系置管時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管流出血液，處理原則同前。（九）經(jīng)硬膜外導(dǎo)管輕輕回吸，確認(rèn)無血、無腦脊液流出后方可注入藥物。必須先給試驗(yàn)劑量，劑量為23ml，觀察510分鐘，確認(rèn)無脊麻征象后，可每隔5分鐘注入35ml麻藥，直至阻滯范圍可滿足手術(shù)要求，也可根據(jù)試驗(yàn)劑量效果或臨床經(jīng)驗(yàn)，一次注入預(yù)計(jì)量。（十

20、）作硬脊膜外麻醉時(shí)，從注射試驗(yàn)劑量開始算起的30分鐘內(nèi)極為重要，應(yīng)注意觀察、處理，必須有具有相應(yīng)判斷處理能力的麻醉醫(yī)師在場。關(guān)鍵問題是：有無全脊麻或麻醉范圍過寬；有無明顯的呼吸，循環(huán)抑制；麻醉范圍及效果。（十一）作蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)，必須確保正確選擇穿刺點(diǎn)，避免穿刺點(diǎn)過高損傷脊髓。即使選用細(xì)穿刺針，也應(yīng)避免反復(fù)多次穿破硬脊膜。（十二）對脊麻所用藥物濃度、劑量必須慎重、2%利多卡因，0.5%布比卡因，0.5%丁卡因均為等比重。利多卡因的神經(jīng)并發(fā)癥多，最好不用。布比卡因的濃度不宜超過0.5%，應(yīng)避免使用0.75%布比卡因作脊麻，以避免可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷。（十三）作蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)，必須注意調(diào)控麻醉平

21、面，勿使平面過高。（十四）作椎管內(nèi)麻醉的病人，術(shù)畢后必須待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，神志清醒，不吸氧10分鐘后SPO295%或達(dá)術(shù)前水平才能送回病房。五、小兒基礎(chǔ)麻醉（一）麻醉前詳細(xì)詢問禁食，禁飲情況，確認(rèn)麻醉前醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行，確認(rèn)無呼吸道感染。（二）基礎(chǔ)麻醉實(shí)施前，應(yīng)象對待其他麻醉一樣在手術(shù)間內(nèi)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氣管內(nèi)插管用具、急救藥品、靜脈輸液等。（三）對基礎(chǔ)麻醉所用藥物及其劑量需核對準(zhǔn)確無誤，麻醉藥注入后麻醉醫(yī)師不能離開病兒，應(yīng)密切觀察其呼吸運(yùn)動幅度、頻率、呼吸道是否通暢、唇色、意識狀態(tài)等。（四）給藥后在病兒達(dá)到可被安靜地抱離家屬時(shí)，即應(yīng)盡快將病兒抱入手術(shù)間內(nèi)監(jiān)護(hù)。六、全身麻醉（一）做好麻

22、醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵循麻醉期間管理的一般原則。（二）對不作氣管內(nèi)插管的全身麻醉，必須：1、掌握好病例的選擇，如無上呼吸道梗阻性疾患。2、注意麻醉深淺，保持呼吸道通暢。3、充分暴露頭面部，充分供氧。4、靜脈給藥速度宜慢。5、應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測、觀察特別是呼吸活動情況和不受干擾、準(zhǔn)確的SPO2監(jiān)測。6、術(shù)畢宜待病人神志清醒或基本清醒，各種反射恢復(fù)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，吸空氣10分鐘后SPO295%或達(dá)到術(shù)前水平才能送回病室。（三）全麻誘導(dǎo)期間風(fēng)險(xiǎn)較大，必須嚴(yán)密觀察病人各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的變化，確保在作氣管內(nèi)插管前病人情況良好。（四）如事先估計(jì)為困難氣道，應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，不可貿(mào)然從事，如本科缺乏必要的設(shè)備或技術(shù)

23、力量，應(yīng)取得外援，如爭取能作纖支鏡檢查的單位（呼吸科、耳鼻喉科）的協(xié)助或請具備相應(yīng)條件的麻醉科派人支援。（五）在使用肌松藥后用面罩進(jìn)行控制呼吸期間，必須保持呼吸道通暢，通氣量必須足夠但不宜過大，以免將氣體壓入胃內(nèi)造成胃內(nèi)容物返流。（六）作氣管內(nèi)插管時(shí)，操作應(yīng)力求輕柔、準(zhǔn)確，盡可能避免損傷。如插管不能成功，一次操作時(shí)間不能超過13分鐘，必須換用面罩通氣，待病人情況穩(wěn)定后再進(jìn)行下一次插管。在估計(jì)自己難以勝任或兩次插管失敗后應(yīng)及早請上級醫(yī)師施行。（七）氣管內(nèi)導(dǎo)管插入后，先連接麻醉機(jī)作手控通氣，感受氣通阻力及通氣情況。確認(rèn)雙肺呼吸音、胸部運(yùn)動正常以及插管深度和位置正常后，妥善固定氣管內(nèi)導(dǎo)管。在改用呼吸

24、機(jī)后，必須確認(rèn)呼吸機(jī)風(fēng)箱活動（或通氣量）正常，呼吸道壓力正常。（八）作氣管內(nèi)插管后改變體位時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)妥善固定病人頭部和氣管導(dǎo)管，隨體位變動而一致變動。手術(shù)體位固定后，必須再次確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置正確、設(shè)定的和監(jiān)測所得的呼吸參數(shù)正確。（九）術(shù)中應(yīng)注意麻醉深度調(diào)節(jié)。注意觀察手術(shù)進(jìn)程，使麻醉深度與手術(shù)刺激強(qiáng)度相適應(yīng)，消除病人記憶，盡可能避免出現(xiàn)“知曉”。有條件者宜采用雙頻譜腦電（BIS）監(jiān)測，應(yīng)注意各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)及臨床體征的變化，及時(shí)作出處理以維護(hù)病人的安全。（十）術(shù)后根據(jù)病人情況送入PACU或ICU或送回病室。對需拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管者，一定要掌握好拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的指征；對擬將病人送回病室者，其要求與不

25、作氣管內(nèi)插管的全身麻醉相同。術(shù)畢擬用拮抗劑者應(yīng)掌握好應(yīng)用拮抗劑的指征、時(shí)機(jī)、劑量與方法，忌盲目進(jìn)行拮抗，在病人呼吸有所恢復(fù)或改善后即匆忙送回病室而致不測。如果病房沒有相應(yīng)的監(jiān)測和處理?xiàng)l件，不宜保留氣管內(nèi)導(dǎo)管回病房。七、監(jiān)測下的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)（MAC）（一）、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)是使病人在能維持足夠的呼吸循環(huán)功能并保持對語音意義和（或）對身體刺激有意識反應(yīng)的前提下，能耐受不舒適醫(yī)療操作的狀態(tài)。（二）、麻醉醫(yī)師應(yīng)象實(shí)施麻醉一樣予以高度重視，進(jìn)行術(shù)前訪視和準(zhǔn)備，作好實(shí)施的記錄，應(yīng)對病人解釋鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)的特點(diǎn)和術(shù)中病人如何合作。（三）、監(jiān)測下鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測：Alertness(警覺程度)、Breath（呼吸情

26、況）、Circulation（循環(huán)狀態(tài)）。臨床上常用改良的OAA/S（observersassessmentofalertness/sedation）評分判斷鎮(zhèn)靜深度：級：正常聲音呼名有正常應(yīng)答反應(yīng)級：正常聲音呼名時(shí)應(yīng)答反應(yīng)遲鈍級：正常聲音呼名無應(yīng)答反應(yīng)，需反復(fù)大聲呼名才有應(yīng)答反應(yīng)級：反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，需輕拍頭部才有反應(yīng)級：輕拍頭部無應(yīng)答反應(yīng)，需疼痛刺激才有應(yīng)答反應(yīng)（四）監(jiān)測下鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛病人出手術(shù)室或出院標(biāo)準(zhǔn)1、病人恢復(fù)警覺和定向能力；2、生命體征平穩(wěn)正常，或在可接受范圍；3、對使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥拮抗藥的病人，必須至少在使用拮抗藥12小時(shí)后；4、對離院回家的病人必須有負(fù)責(zé)任的成年人伴送，

27、并應(yīng)交待注意事項(xiàng)。第四章麻醉后管理一、麻醉病人術(shù)后交接要求術(shù)后病人轉(zhuǎn)送至麻醉后監(jiān)測治療室（PACU，或恢復(fù)室）、ICU或病室必須由一名有關(guān)的麻醉醫(yī)師，一名手術(shù)醫(yī)師，一名手術(shù)室護(hù)士護(hù)送，護(hù)送中應(yīng)對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和必要的治療。病人送達(dá)后要作好交接工作，并由交接雙方對病人情況進(jìn)行再次評估。如經(jīng)搬動致病人情況出現(xiàn)明顯波動，需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。二、麻醉病人術(shù)后回訪要求所有麻醉病人在麻醉恢復(fù)期均應(yīng)得到有效的監(jiān)測治療。麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)隨訪，一般病人應(yīng)在術(shù)后13天隨訪，并作好隨訪記錄，危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。對明顯的麻醉并發(fā)

28、癥應(yīng)及時(shí)向麻醉科主任匯報(bào)。三、麻醉病人術(shù)后監(jiān)測要求麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）是在麻醉科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉醫(yī)師主持的單位，其對麻醉后病人的監(jiān)測治療包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神志、體溫等方面，必要時(shí)增加相應(yīng)的監(jiān)測治療項(xiàng)目，如殘余肌松程度及拮抗。發(fā)現(xiàn)病情特殊變化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行緊急處理，并與實(shí)施麻醉或（和）手術(shù)的醫(yī)師聯(lián)系，共同制訂進(jìn)一步的治療方案。四、麻醉病人術(shù)后離開PACU標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸方面：病人回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射應(yīng)已恢復(fù)，自主呼吸并能保持呼吸道通暢，有清除嘔吐和吐出痰液的能力，呼吸平靜而無困難，呼吸空氣10分鐘以上能保持SPO295%或達(dá)術(shù)前水平，皮膚、粘膜色澤紅潤。如病情嚴(yán)重，不能自行

29、保持呼吸道通暢，或估計(jì)較長時(shí)間呼吸仍不能恢復(fù)達(dá)滿意程度，或出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥，仍需行呼吸支持或嚴(yán)密監(jiān)測治療者應(yīng)在呼吸支持和監(jiān)測的條件下轉(zhuǎn)至ICU。（二）循環(huán)方面：血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)回原病室。門診病人能起立、行走，無體位性低血壓者可回家。若病人循環(huán)不穩(wěn)定，仍需血管活性藥物維持者，應(yīng)在不間斷監(jiān)測和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。（三）神志狀態(tài)：病人神志完全恢復(fù)，能直立行走無眩暈者可回家。病人已清醒，能正確定向，可回原病室。病人經(jīng)過較長時(shí)間監(jiān)測治療仍處于深或淺睡眠狀態(tài)，或術(shù)中有過較長時(shí)間低血壓或低氧過程，或體溫低，估計(jì)需較長時(shí)間才能蘇醒者，或原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和（或）并發(fā)癥者，應(yīng)送ICU繼續(xù)監(jiān)測治療。（四）病人在恢復(fù)室由于嚴(yán)重疼痛或躁動等用過麻醉性