內(nèi)科學(xué)課件：第七章-7節(jié)-糖尿病

1、糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）1 糖 尿 ?。╠iabetes mellitus，DM） 是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。臨床以慢性高血糖為共同特征，隨著病程延長可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭。 2糖尿病的患病率 中國：患病率從80年代至90年代中期增加了45倍，估計現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位 世界：目前全世界約有糖尿病病人1.75億，預(yù)測到2025年將上升到3億3糖尿病新分型（WHO，1

2、999）1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病41型2型約 90%病因與發(fā)病機制病因：可歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩大類發(fā)病機制：可歸納為不同病因?qū)е乱葝u細(xì)胞分泌胰島素缺陷及（或）周圍組織胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂 51型糖尿病的病因與發(fā)病機制 6個階段： 第1期遺傳易感性 第2期啟動自身免疫反應(yīng) 第3期免疫學(xué)異常 第4期進行性胰島細(xì)胞功能喪失 第5期臨床糖尿病 第6期發(fā)病多年后，胰島細(xì)胞功能完全破壞 62型糖尿病病因與發(fā)病機制：4個階段：1）遺傳易感性2）胰島素抵抗（IR）和細(xì)胞功能缺陷 7病因與發(fā)病機制：3）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG） 4）

3、臨床糖尿病發(fā)病機制的兩個要素 ：胰島素抵抗胰島素分泌缺陷（包括兩者的相互作用） 8病理生理： 糖代謝：葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多而發(fā)生高血糖。脂肪代謝：胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少，脂肪合成減少；脂蛋白活性降低，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高。蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)合成降低，分解代謝加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。 9臨床表現(xiàn)1型糖尿病：多在30歲以前的青少年期起病，少數(shù)可在30歲以后的任何年齡起病。起病急，癥狀明顯，如不給予胰島素治療，有自發(fā)酮癥傾向，以至出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。2型糖尿?。憾喟l(fā)生在40歲以上成年人和老年人，病人多肥胖，起病緩慢，病情較輕，部

4、分病人可長期無代謝紊亂癥狀，通過體檢而發(fā)現(xiàn)，隨著病程延長可出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥。 10臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥群1多尿、多飲、多食和體重減輕 11多飲多食多尿體重減輕臨床表現(xiàn)2. 皮膚瘙癢由于尿糖刺激局部皮膚使外陰瘙癢。3. 其他癥狀四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。12糖尿病的并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染 13慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變 周圍血管神經(jīng)病變足大血管病變心臟 微血管病變糖尿病腎病腦急性并發(fā)癥（一）酮癥酸中毒（DKA）概念：由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超

5、過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、 -羥丁酸和丙酮14（一）酮癥酸中毒 常見誘因15感染胰島素治療不嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)適當(dāng)減量或治療中斷飲食不當(dāng)妊娠、分娩創(chuàng)傷麻醉、手術(shù) 酮癥酸中毒 臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴 頭 痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿 量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血 壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。 16（二）糖尿病高滲狀態(tài)多見于5070歲老人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥誘因：感染； 腦血管意外；急性胃腸炎、胰腺炎； 嚴(yán)重腎疾患；血液或腹膜透析；

6、 不合理限制水分；靜脈內(nèi)高營養(yǎng)； 高濃度葡萄糖治療； 藥物：糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 噻嗪類利尿劑17（二）糖尿病高滲狀態(tài) 臨床表現(xiàn)18多飲、多尿多食不明顯失水加重神經(jīng)、精神癥狀昏 迷（三）感染 癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常合并真菌性陰道炎。肺結(jié)核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。 19（四）低血糖空腹低血糖：胰島素過多或胰島素拮抗激素缺乏等餐后(反應(yīng)性)低血糖：2型糖尿病初期餐后胰島素分泌高峰延遲，大多發(fā)生于餐后4-5小時，尤以單純進食碳水化合

7、物時為著。20低血糖臨床表現(xiàn)自主（交感）神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)：心悸、出汗、軟弱無力、緊張、焦慮腦功能障礙表現(xiàn)：初期為精神不集中、思維和語言遲鈍等，后可有幻覺、躁動、性格改變、認(rèn)知障礙。21慢性并發(fā)癥（一）糖尿病大血管病變（diabetic acroangiopathy） 22心臟：冠狀動脈硬化性心臟病、 心絞痛、心衰、 心律不齊大腦：腦缺血、腦血栓 、半身不遂下肢：下肢疼痛、感覺異常、 間歇性跛行 （二）糖尿病微血管病變（diabetic microangiopathy） 糖尿病腎病：毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一其發(fā)生發(fā)展分為5期，常與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化并存。糖尿病視網(wǎng)膜

8、病變 ：是糖尿病病人失明的主要原因之一。按眼底改變分為6期兩類。其他：糖尿病心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，稱糖尿病心肌病 。23（三）糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy）外周神經(jīng)病變：最常見自主神經(jīng)損害：較常見，并可較早出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為瞳孔改變、排汗異常、胃排空延遲、腹瀉或便秘等胃腸功能紊亂，以及尿潴留、尿失禁、陽痿等。24肢端感覺異常肢 痛運動神經(jīng)受累（四）糖尿病足（DF）定義：是糖尿病病人因神經(jīng)病變而失去感覺或因下肢缺血合并感染的足 。神經(jīng)性、缺血性和混合性3類。臨床表現(xiàn)：主要為足潰瘍與壞疽自覺癥狀:冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行常見的誘因：趾

9、間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等 25糖尿病足分類：神經(jīng)性、缺血性和混合性 。分級（ Wagner分級法）：0級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽。2627實驗室及其他檢查尿糖測定：尿糖陽性為診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。腎糖閾值正常時，當(dāng)血糖達到810mmol/L時，尿糖出現(xiàn)陽性。當(dāng)腎糖閾升高時，雖血糖升高而尿糖呈假陰性。反之，當(dāng)腎糖閾降低（如妊娠），雖然血糖正常，尿

10、糖可呈陽性。 28 實驗室及其他檢查血糖測定： 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，血糖測定又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。有靜脈血和毛細(xì)血管血葡萄糖測定、24小時動態(tài)血糖測定。糖尿病是通過靜脈血漿葡萄糖進行診斷的，而毛細(xì)血管血測定僅用于糖尿病的監(jiān)測。血糖值正常范圍為3.96.0mmol/L。葡萄糖耐量試驗：分為口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和靜脈注射葡萄糖耐量試驗（IVGTT）。29實驗室及其他檢查OGTT：WHO推薦成人口服無水葡萄糖75g，兒童為1.75g/kg，總量不超過75g。應(yīng)在清晨進行，禁食至少10h。試驗前3天每天進食碳水化合物量不可少于150g。試驗當(dāng)天晨空腹取血后將

11、葡萄糖溶于250300ml水中，于35min內(nèi)服下，服后30、60、120和180min取靜脈血測葡萄糖。IVGTT：適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合征，或作為評價葡萄糖利用的臨床研究手段。靜注50%葡萄糖液，劑量按0.5g/kg計算，23min注完。以開始注射至注完之間的任何時間為零點，每5min取靜脈血驗血糖1次，共60min。 30實驗室及其他檢查糖(基)化血紅蛋白（HbA1C ）：可反映近812周內(nèi)血糖總的水平糖化血漿清蛋白測定 ：與GLU發(fā)生糖基化反應(yīng)形成的果糖胺（FA）可反映近23周內(nèi)血糖總的水平血漿胰島素和C-肽測定： 其他：體重指數(shù)（BMI）、血甘油三酯、總膽固醇、

12、高密度脂蛋白膽固醇、酮體、血漿滲透壓等。31糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血漿葡萄糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）OGTT中2h血漿葡萄糖（2hPG）11.1mmol/L（200mg/dl）癥狀不典型者，需另一天再次證實。不主張作第三次OGTT隨機是指一天當(dāng)中的任意時間而不管上次進餐的時間 32治療要點糖尿病的治療原則：早期、長期、綜合治療及治療方法個體化。治療目標(biāo)：通過糾正病人不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險，提高病人生活質(zhì)量和保持良好的心理狀態(tài)。綜合治療的兩個含義：包括糖尿病教

13、育、飲食治療、運動鍛煉、藥物治療和自我監(jiān)測五個方面；包括降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣等方面措施。 33一.健康教育和飲食治療健康教育：是重要的基本治療措施之一。飲食治療：飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施。飲食治療的目的在于維持標(biāo)準(zhǔn)體重，保證未成年人的正常生長發(fā)育，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，使血糖、血脂達到或接近正常水平。34二.運動療法適當(dāng)?shù)倪\動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，還可減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢。運動治療的原則是適量、經(jīng)?；蛡€體化。 35三.藥物治療促胰島素分泌劑 磺脲類： 格列苯脲 非

14、磺脲類： 瑞格列奈增加胰島素敏感性 雙胍類： 二甲雙胍 胰島素增敏劑： 羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑： 阿卡波糖361.促胰島素分泌劑磺脲類：作用機制為通過作用于胰島細(xì)胞表面的受體促進胰島素釋放。其降血糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量（30%以上）有功能的胰島B細(xì)胞組織 。非磺脲類：其作用機制是不通過磺脲類受體而直接刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，該藥刺激胰島素釋放的作用是依賴葡萄糖的水平（當(dāng)血糖水平在310mmol/L時才有刺激作用）。 372.增加胰島素敏感性藥物雙胍類：作用機制為增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，加速無氧糖酵解，抑制糖原異生及糖原分解，降低糖尿病時的高肝糖生成率。是肥胖或超重的2型糖

15、尿病病人第一線藥物 。噻唑烷二酮（TZD）：也稱格列酮類，有羅格列酮和吡格列酮兩種制劑。主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故被視為胰島素增敏劑。 383.葡萄糖苷酶抑制劑 其作用機制為抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 39胰島素治療適應(yīng)證：1型糖尿病糖尿病伴急慢性并發(fā)癥合并癥者：如酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷乳酸性酸中毒，急性感染創(chuàng)傷手術(shù)前后的糖尿病者，妊娠合并糖尿病尤其在分娩前的階段，糖尿病并有心腦眼腎神經(jīng)等并發(fā)癥，消耗性疾病者2型糖尿病病人經(jīng)飲食運動口服降糖藥物治療血糖不能滿意控制者。 40胰島素制劑類型按作用快慢和維持作用時

16、間：分為超短效、短效、中效和長效4類。近幾年來也使用中短效預(yù)混胰島素。按胰島素的來源：分為動物胰島素（豬、牛）和人胰島素、胰島素類似物。 41不同胰島素劑型的特點42作用類別制劑類型 皮下注射作用時（h）開始高峰持續(xù)速效賴脯胰島素門冬胰島素15分鐘 0.51 25 短效普通胰島素（R） 0.5 24 68中效低精蛋白胰島素（NPH）和慢INS 1.5 412 1624 長效甘精胰島素(PZI)和高純度特慢胰島素 34 1424 2436 使用原則和劑量調(diào)節(jié) 聯(lián)合用藥：胰島素+磺脲類或胰島素+雙胍類或胰島素+葡萄糖苷酶抑制劑。也可早餐前或睡前加1次中效胰島素或1天2次注射中短效混合胰島素常規(guī)胰島

17、素治療：早餐和晚餐前各注射1次混合胰島素；早餐前用混合胰島素，睡前用中效胰島素。開始劑量為常為48U，根據(jù)血糖和尿糖結(jié)果來調(diào)整，直至達到滿意控制43使用原則和劑量調(diào)節(jié)1型糖尿病病人主張嚴(yán)格控制血糖，常用胰島素強化治療：每天34次(三餐前半小時短效胰島素及睡前中效胰島素)皮下注射。強化胰島素治療的另一種方式是持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，俗稱胰島素泵）。 44四.人工胰 由血糖感受器、微型電子計算機和胰島素泵組成：葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的變化，將信息傳給電子計算機，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島B細(xì)胞分泌胰島素的模式。45五.胰腺和胰島移植成功的胰腺或胰島移植可糾正代謝異常，并可望防

18、止糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展。胰腺移植因其復(fù)雜的外分泌處理和嚴(yán)重并發(fā)癥而受到限制。尚處在臨床實驗階段。46并發(fā)癥治療：糖尿病酮癥酸中毒輸液：是搶救DKA最首要、最關(guān)鍵的措施。小劑量胰島素治療：即每小時每公斤體重0.1U的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴（常用劑量為每小時46U胰島素），當(dāng)血糖降致13.9mmol/L時改為每34gGS加1U胰島素；尿酮消失后，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)胰島素用量。糾正電解質(zhì)及酸解平衡。防治誘因和處理并發(fā)癥：包括休克、嚴(yán)重感染、心衰、心律失常、腦水腫等。47高血糖高滲狀態(tài)的治療 嚴(yán)重失水時，應(yīng)積極補液。無休克者目前多主張先用等滲溶液，如治療前已有休克，宜先輸生理鹽水和膠體

19、溶液盡快糾正休克。輸液的同時給予小劑量胰島素治療。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L（300mg/dl）時，改用5%葡萄糖溶液并加入速效胰島素（每34g葡萄糖加1U胰島素），根據(jù)尿量補鉀。積極消除誘因和治療各種并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后根據(jù)病人血糖、尿糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。 48糖尿病足的治療 嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂神經(jīng)性足潰瘍的治療：處理的關(guān)鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來改變病人足的局部壓力；根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染決定潰瘍換藥次數(shù)和局部用藥。49糖尿病足的治療缺血性病變的處理：對于血管阻塞不是非常嚴(yán)重或沒有手術(shù)指征者，可以采取內(nèi)科

20、保守治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環(huán)的藥物。如果病人有嚴(yán)重的周圍血管病變，應(yīng)盡可能行血管重建手術(shù)。壞疽病人在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢。感染的治療：有骨髓炎和深部膿腫者，在血糖控制良好的情況下加強抗炎治療,采用三聯(lián)抗生素治療法，藥物敏感試驗選用合適的抗生素。50常用護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機體需要量 與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)有感染的危險： 與血糖增高，脂代謝紊亂， 營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)潛在并發(fā)癥：糖尿病足潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷51護理措施及依據(jù) 1營養(yǎng)失調(diào) 飲食護理 運動鍛煉 口服用藥的護理 胰島素注射的護理 52飲食護理

21、制定總熱量確定標(biāo)準(zhǔn)體重 標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)105 超重或肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重10%20% 體重不足及消瘦: 標(biāo)準(zhǔn)體重10%20%根據(jù)不同體重和勞動強度估計每日所需總熱量53不同勞動強度每公斤體重每日所需熱量 (kcal)54303535404045455025303035354040452025253030353540休息狀態(tài)輕體力勞動中體力勞動重體力勞動體重不足或消瘦正常體重超重或肥胖（1kcal=4.19kJ）飲食護理食物的組成和分配 5560%25%15%碳水化合物5060脂肪20%30%蛋白質(zhì)10%15%56 早 中 晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3早餐中餐晚餐一日多餐

22、如何分配飯量其他飲食注意事項關(guān)鍵在于控制熱量嚴(yán)格限制各種甜食保持大便通暢預(yù)防低血糖 手術(shù)期間病人的飲食 57運動鍛煉 意義：有利于減輕體重提高胰島素敏感性改善血糖和脂代謝紊亂減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢 58運動鍛煉的方式 方式：最好做有氧運動，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動等，其中步行活動安全，容易堅持，可作為首選的鍛煉方式。 時間：2030分鐘強度：為活動時病人的心率應(yīng)達到個體60%的最大耗氧量。個體60%最大耗氧時心率簡易計算法為：心率=170-年齡。 59運動的注意事項運動前評估：運動前評估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人具體情況決定運動方式、時間以及所采用的運

23、動量。 預(yù)防意外發(fā)生：隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力或顫抖等低血糖癥狀時及時食用。身體狀況不良時應(yīng)暫停運動。在運動中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應(yīng)立即停止并及時處理。60運動的注意事項其他：運動時隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號碼和病情以備急需。運動后應(yīng)做好運動日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。 61口服用藥的護理 護士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項，指導(dǎo)病人正確服用?；请孱惤堤撬幹委煈?yīng)從小劑量開始，于早餐前半小時口服。該藥的主要不良反應(yīng)是低血糖。此外，還應(yīng)注意水楊酸類、磺胺類、保泰松、利血平、受體阻斷藥等，可增強磺脲

24、類降血糖的作用。而噻嗪類利尿藥、呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、糖皮質(zhì)激素等，可降低磺脲類降血糖的作用。62口服用藥的護理雙胍類藥物不良反應(yīng)有腹部不適、口中金屬味、惡心、畏食、腹瀉等，偶有過敏反應(yīng)，餐中或餐后服藥或從小劑量開始可減輕不適癥狀。葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)與第一口飯同時服用，服用后常有腹部脹氣等癥狀。瑞格列奈（諾和龍）應(yīng)餐前立即服用，不良反應(yīng)極少，但不進餐不服藥。噻唑烷二酮主要不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向和肝病者不用或慎用。63胰島素注射的護理 胰島素的注射：靜脈注射：通常是指靜脈輸入小劑量胰島素，即以每小時每公斤體重0.1U的速度輸入體內(nèi)降低血糖。皮下注射：其注射器有胰島素空針、胰島素筆、

25、胰島素泵。64胰島素注射器材65胰島素泵系統(tǒng)66泵植入式泵動態(tài)血糖儀Com-Station*Currently restricted to investigational use only使用胰島素的注意事項注射部位為上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等注射部位要經(jīng)常更換，長期注射同一部位可能導(dǎo)致局部皮下脂肪萎縮或增生，局部硬結(jié)如在同一區(qū)域注射，必須隔上一次注射部位的針眼2cm以上，選擇無硬結(jié)的部位，如產(chǎn)生硬結(jié)，可用熱敷，但要避免燙傷67使用胰島素的注意事項未開封的胰島素放于冰箱冷藏保存48，正在使用的胰島素在常溫下28以內(nèi)可使用28天，勿需放入冰箱，還應(yīng)避免過冷、過熱、太陽直曬注意監(jiān)測血糖，

26、如發(fā)現(xiàn)血糖波動過大或持續(xù)高血糖，應(yīng)及時通知醫(yī)生準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做到制劑、種類正確，劑量準(zhǔn)確，按時注射，如短效胰島素應(yīng)于飯前半小時皮下注射注射胰島素時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染68胰島素不良反應(yīng)的觀察及處理低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹。全身性蕁麻疹少見。換用人胰島素，純度高，過敏反應(yīng)減少注射部位皮下脂肪萎縮或增生：采用多點、多部位皮下注射可預(yù)防其發(fā)生。若發(fā)生則停止該部位注射后可緩慢自然恢復(fù) 69護理措施及依據(jù)2.有感染的危險病情監(jiān)測：注意觀察病人體溫、脈搏等變化。預(yù)防上呼吸道感染：注意保暖，防感冒。避免與肺炎、感冒、肺結(jié)核等呼吸道感染者接觸 泌尿道的護理 皮膚護理

27、 70（四）護理措施及依據(jù)3.潛在并發(fā)癥糖尿病足評估病人有無足潰瘍的危險因素：既往有足潰瘍史有神經(jīng)病變的癥狀和/或缺血性血管病變神經(jīng)病變的體征和/或周圍血管病變的體征糖尿病慢性病變神經(jīng)和/或血管病變并不嚴(yán)重但有嚴(yán)重的足畸形其他的危險因素，如視力下降，膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎，鞋襪不合適等個人因素，如社會經(jīng)濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理等713.潛在并發(fā)癥：糖尿病足足部觀察與檢查：指導(dǎo)病人每天檢查雙足一次，觀察足部皮膚顏色、溫度改變，注意檢查趾甲、趾間、足底部皮膚有無胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬、紅腫、青紫、水皰、潰瘍、壞死等評估足部有無感覺減退、麻木、刺痛，足背動脈搏動情況及皮膚溫度每天要對自

28、己所穿的鞋進行檢查，包括異物、趾甲屑、鞋的里襯的平整情況如有視力障礙，應(yīng)在親友的協(xié)助下檢查足部和修剪指甲，不要親自操作如果足部起水皰和疼痛，必須及時到有關(guān)專科就診723.潛在并發(fā)癥：糖尿病足保持足部清潔，避免感染：勤換鞋襪，每天清潔足部預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳走路，以防刺傷；外出時不可穿拖鞋，以免踢傷；應(yīng)選擇輕巧柔軟、前頭寬大的鞋子，襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳；冬天使用電熱毯或烤燈時謹(jǐn)防燙傷；對雞眼、胼胝、腳癬及時治療。不要用化學(xué)藥消除雞眼或胼胝，應(yīng)找有經(jīng)驗的足醫(yī)或皮膚科醫(yī)師診治，并說明自己患有糖尿病；修剪指甲避免太短，應(yīng)與腳趾平齊733.潛在并發(fā)癥：糖尿病足采用多種方法促進

29、肢體血液循環(huán)：步行運動，三餐后11.5h快步行走1530min。腿部運動，包括：提腳跟甩腿坐椅運動 畢格爾氏運動法 74畢格爾運動法是一種能促進下肢血液循環(huán)，提高足部感覺功能的有效方法。該方法分3步進行：讓患者平躺，雙腿上舉，與床面呈6090，停留至腳尖發(fā)生蒼白或局部缺血時，時間30120s放下雙腿。將足垂至床沿下，直到足底發(fā)熱或充血(25min)為止。然后腳踝部左右上下活動3min，直至腳部顏色紅潤?；颊咂教纱采?，用毛巾包裹熱水袋溫暖足部5min，整個運動約10min完成。每天反復(fù)約1h，年老體弱者由他人協(xié)助完成。這樣可以促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防腳部痙攣和疼痛。753.潛在并發(fā)癥：糖尿病足定期

30、做足部感覺的測試，及時了解足部感覺功能積極控制血糖和戒煙 76(四)護理措施及依據(jù)4.潛在并發(fā)癥低血糖預(yù)防和觀察：病人及家屬、親友應(yīng)了解糖尿病低血糖反應(yīng)的知識，以便發(fā)生低血糖時能及時處理 護士應(yīng)應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴(yán)，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1 mmol/L即可初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量 774.潛在并發(fā)癥低血糖預(yù)防和觀察：1型糖尿病作強化治療時容易發(fā)生低血糖，最好在病人進餐前、后測定血糖，作好記錄，及時調(diào)整胰島素或降糖藥用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8mmol/L，凌晨3時血糖不