外科護(hù)理學(xué)課件：第15章 常見(jiàn)顱腦疾病護(hù)理本科班

1、常 見(jiàn) 顱 腦 疾 病 腦血管性疾病 腦 膿 腫 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤 先 天 性 腦 積 水 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理措施 腦卒中的評(píng)估與評(píng)價(jià)顱內(nèi)腫瘤與椎管內(nèi)腫瘤的護(hù)理措施 先天性腦積合并癥的觀察與護(hù)理第一節(jié) 腦血管性疾病顱內(nèi)動(dòng)靜畸形腦卒中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤由于血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。在腦血管意外病人中僅次于血栓形成和高血壓腦出血，居于第三位。 80%-90%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是由于動(dòng)脈瘤破裂造成。由一團(tuán)動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈樣血管組成。動(dòng)脈直接與靜脈交通，其間無(wú)毛細(xì)血管網(wǎng)?；窝苤車哪X組織因缺血而萎縮。各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞以及非外傷性腦實(shí)質(zhì)性出血，并引起

2、相應(yīng)臨床癥狀及體征，稱為腦卒中。缺血性腦卒中和出血性腦卒中。一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm)先天性缺陷血管壁中層有裂隙、胚胎血管殘留及先天動(dòng)脈發(fā)育異常。后天性蛻變動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓、感染及創(chuàng)傷等因素。病因內(nèi)彈力層破壞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類（按血管來(lái)源）頸內(nèi)動(dòng)脈瘤及其分支（90%）頸內(nèi)動(dòng)脈瘤大腦前動(dòng)脈瘤-前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤椎基底動(dòng)脈瘤及其分支動(dòng)脈（10%）椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈瘤小腦上動(dòng)脈瘤小腦前下動(dòng)脈瘤小腦后下動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈瘤分叉部動(dòng)脈瘤2022/7/30 運(yùn)動(dòng) 情緒激動(dòng) 用力排便 咳嗽等誘 因無(wú)誘因臨床癥狀神經(jīng)功能障礙動(dòng)眼神經(jīng)癱（頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通

3、支）睡眠病人突發(fā)劇烈頭痛惡心、嘔吐腦膜刺激征甚至抽搐、意識(shí)喪失臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔腦動(dòng)脈痙攣21%62%出血癥狀局灶癥狀癲癇遲發(fā)性缺血性障礙（腦血管痙攣期）腦積水前驅(qū)癥狀意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷局灶神經(jīng)體征出現(xiàn)前交通動(dòng)脈瘤輔助檢查CT明確蛛網(wǎng)膜下腔出血血管造影（必需） DSA CTA MRAChina-Japan Union Hospital of Jilin University位置、形態(tài)、大小、數(shù)目處理原則動(dòng)脈瘤破裂后造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，均需外科治療。在等待期（發(fā)病3天-12天，血管痙攣期），保守治療，去除造成再次破裂的誘因。手術(shù)治療： 血管內(nèi)治療（動(dòng)脈瘤介入栓塞治療）和開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉。（破裂首選

4、）臥床休息、對(duì)癥處理，控制血壓降低10%，降低顱內(nèi)壓。使用鈣拮抗劑預(yù)防和治療腦動(dòng)脈痙攣。使用氨基已酸，抵制纖溶酶。常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題知識(shí)缺乏：缺乏顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的誘因及表現(xiàn)的 知識(shí)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦缺血。China-Japan Union Hospital of Jilin University護(hù)理措施動(dòng)脈瘤相關(guān)知識(shí)的宣教:避免誘因，注意安全，及時(shí)就診。去除誘因，避免再次出血:絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，必要時(shí)可給予藥物治療。預(yù)防和處理并發(fā)癥:嚴(yán)密觀察生命體征、注意血栓、缺血、感染等并發(fā)癥。宣教去除誘因預(yù)防再次出血預(yù)防和處理并發(fā)癥第一節(jié) 腦血管性疾病顱內(nèi)

5、動(dòng)靜畸形腦卒中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤由于血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。在腦血管意外病人中僅次于血栓形成和高血壓腦出血，居于第三位。 80%-90%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是由于動(dòng)脈瘤破裂造成。由一團(tuán)動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈樣血管組成。動(dòng)脈直接與靜脈交通，其間無(wú)毛細(xì)血管網(wǎng)。畸形血管周圍的腦組織因缺血而萎縮。各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞以及非外傷性腦實(shí)質(zhì)性出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀及體征，稱為腦卒中。缺血性腦卒中和出血性腦卒中。二、顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形(arteriovenous malformations)先天性缺陷發(fā)育異常。發(fā)病年齡在2030歲男性多于女性病因2022/7/30 最

6、常見(jiàn)首發(fā)癥狀少量、癥狀不明顯破裂至腦內(nèi)、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜間隙，病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐意識(shí)障礙等出血癲癇頭痛神經(jīng)功能障礙智力障礙及精神癥狀較常見(jiàn)首發(fā)癥狀可在出血時(shí)發(fā)生可能與血管擴(kuò)張有關(guān)也與顱內(nèi)壓增高有關(guān)臨床表現(xiàn)輔助檢查腦血管造影 DSAChina-Japan Union Hospital of Jilin University處理原則手術(shù)切除是最根本的治療方法伽馬刀治療（深、3cm、重要功能區(qū)）血管內(nèi)栓塞治療China-Japan Union Hospital of Jilin University護(hù)理中的注意事項(xiàng)對(duì)于癲癇患者的處理對(duì)于出血的處理，特別是術(shù)后的正常灌注壓突破。China-Japan U

7、nion Hospital of Jilin University第一節(jié) 腦血管性疾病顱內(nèi)動(dòng)靜畸形腦卒中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤由于血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。在腦血管意外病人中僅次于血栓形成和高血壓腦出血，居于第三位。 80%-90%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是由于動(dòng)脈瘤破裂造成。由一團(tuán)動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈樣血管組成。動(dòng)脈直接與靜脈交通，其間無(wú)毛細(xì)血管網(wǎng)?；窝苤車哪X組織因缺血而萎縮。各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞以及非外傷性腦實(shí)質(zhì)性出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀及體征，稱為腦卒中。缺血性腦卒中和出血性腦卒中。三、腦卒中（STROKE） 定義：各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作

8、，造成腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)性出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀及體征，稱為腦卒中。分類：缺血性腦卒中和出血性腦卒中。China-Japan Union Hospital of Jilin University三、腦卒中(stork)缺血性腦卒中60%70%，60歲以上動(dòng)脈粥樣硬化上血栓形成常在睡眠中發(fā)生出血性腦卒中50歲以上，男性是因粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂所致是高血壓病人死亡的主要原因因劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)而引發(fā)病因2022/7/30 神經(jīng)功能障礙持續(xù) 24h突發(fā)單側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)麻木、一時(shí)性黑蒙及失語(yǔ)等大腦半球供血不足表現(xiàn)?；蛞匝?、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、耳鳴及猝倒為特征的椎基底動(dòng)脈供血不足

9、表現(xiàn)。癥狀可反復(fù)發(fā)作，自行緩解，大多不留后遺癥。TIARINDCS發(fā)病似TIA神經(jīng)功能障礙持續(xù) 24h?？蛇_(dá)數(shù)天，也可完全恢復(fù)。癥狀較嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙不能恢復(fù)臨床表現(xiàn)出血性腦卒中突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱；重癥者出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓及去皮直強(qiáng)直、生命體征紊亂根據(jù)腦動(dòng)脈狹窄和閉塞后神經(jīng)功能障礙的輕重和癥狀的持續(xù)時(shí)間分為三類缺血性缺 血 性 腦 卒 中輔助檢查影像學(xué)檢查： 1、缺血性腦卒中：24-48小時(shí)內(nèi)，CT可無(wú)征象， MRI確診；造影（部位、性質(zhì)、范圍和程度） 2、出血性腦卒中：CT首選。China-Japan Union Hospital of Jilin University處理原則缺血性

10、腦卒中 非手術(shù)治療：臥床、擴(kuò)張血管、抗凝、血液稀釋及擴(kuò)容治療 手術(shù)治療：（完全閉塞者，24小時(shí)內(nèi)手術(shù)）頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)外血管吻合術(shù)、動(dòng)脈 取栓術(shù)等出血性腦卒中 非手術(shù)治療：臥床、止血、脫水及降顱壓治療 手術(shù)治療：血腫清除術(shù)China-Japan Union Hospital of Jilin University護(hù) 理 評(píng) 估健康史及相關(guān)因素病人的年齡、性格和工作本次發(fā)病的特點(diǎn)和經(jīng)過(guò)有無(wú)同血壓、顱內(nèi)動(dòng)靜畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷等病史術(shù)后評(píng)估身體狀況局部和全身輔助檢查心理社會(huì)情緒反應(yīng)對(duì)疾病知識(shí)的了解要求了解引流管放置位置、目的及引流情況觀察有無(wú)并發(fā)癥手術(shù)手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)

11、中情況。身體狀況心理社會(huì)支持健康史及相關(guān)因素術(shù)前評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肌力及肌張力、感覺(jué)功能、深淺反射及病理反射等；顱內(nèi)壓；自理能力、水電解質(zhì)肢體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)生理需求能夠得到滿足自訴疼痛減輕舒適感增強(qiáng)病人未發(fā)生并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù) 理 措 施措 施吞咽困難肢體無(wú)力面癱（頰部）語(yǔ)言、視力、聽(tīng)力障礙功能鍛煉措 施切口疼痛（24）顱內(nèi)壓增高腦膜刺激并發(fā)癥護(hù)理腦脊液漏顱內(nèi)壓增高、腦疝出血感染中樞性高熱癲癇發(fā)作有效緩解/解除疼痛及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理1切口敷料、引流情況半臥位、抬高頭部防止顱內(nèi)感染 2控制輸液量維持水、電解質(zhì)平衡觀察避免

12、顱內(nèi)壓增高3嚴(yán)密觀察及時(shí)報(bào)告準(zhǔn)備手術(shù)腦脊液漏顱內(nèi)壓增高、腦疝出 血最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2448小時(shí)。病人往往有意識(shí)改變，表現(xiàn)為意識(shí)清楚后又逐漸嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。大腦半球術(shù)后出血-幕上血腫表現(xiàn)/顳葉溝回疝征象顱后窩術(shù)后出血-幕下出血的特點(diǎn)/枕大孔疝表現(xiàn)腦室內(nèi)術(shù)后出血可有高熱、抽搐、昏迷及生命體征紊亂。并發(fā)癥護(hù)理1切口感染腦膜腦炎肺部感染2下丘腦、腦干、頸髓病變和損害出現(xiàn)于術(shù)后1248h體溫達(dá)40以上伴意識(shí)障礙、瞳孔縮小、脈博快速、呼吸急促物理降溫效果差3術(shù)后24日藥物控制臥床休息吸氧保護(hù)病人觀察感 染中樞性高熱癲癇發(fā)作切口感染：與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、免疫防御能力下降和皮膚準(zhǔn)備不合要求有關(guān)

13、。多發(fā)生于術(shù)后35日。表現(xiàn)為疼痛緩解后再次疼痛，局部有明顯的紅腫、壓痛及皮下積液，頭皮所屬淋巴結(jié)腫大。腦膜腦炎：繼發(fā)于開(kāi)放性顱腦損傷或因切口感染伴腦脊液外漏而致。術(shù)后34日外科熱消退后再次發(fā)熱術(shù)后體溫持續(xù)升高，伴頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽(yáng)性。腰椎穿刺見(jiàn)腦脊液混濁、膿性，白細(xì)胞數(shù)增加。肺部感染發(fā)生于術(shù)后1周左右、全身情況差的病人可因高熱及呼吸功能導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至 發(fā)生腦疝。健康教育加強(qiáng)功能鍛煉 康復(fù)訓(xùn)練：早期、適量避免危險(xiǎn)因素控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動(dòng)China-Japan Union Hospital of Jilin University腦膿腫

14、（intracerebral abscess）是細(xì)菌入侵腦組織引起化膿性炎癥，并形成局限性膿腫。血源性腦膿腫其他耳源性腦膿腫最多見(jiàn)，占48%。由慢性中耳炎或乳突炎引發(fā)。 大多位于同側(cè)顳部，部分同側(cè)小腦半球。多為單發(fā)。膿毒癥或體內(nèi)感染灶致化膿性細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入腦組織。約占30%,常為多發(fā)。外傷性。鼻源性。原因不明。第二節(jié) 腦膿腫臨 床 表 現(xiàn)近腦表面/腦室膿腫破潰占位性病變局部和全身癥狀慢性中耳炎或鼻竇炎急性發(fā)作、肺、胸腔化膿性感染膿腫形成后膿腫形成后疾病早期近期感染史畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直顱內(nèi)壓增高/局部腦受壓癥狀急性化膿性腦膜炎/腦室炎病人可突發(fā)高熱、昏迷、全身抽搐、角弓反張，甚至

15、死亡。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血液和腦脊液檢查影像學(xué)檢查：CT及MRAChina-Japan Union Hospital of Jilin University深部或功能區(qū)并腦疝或全身衰竭膿腫局限、包膜形成急性期 高效廣譜抗菌藥控制感染降顱壓治療膿腫穿刺或切除術(shù)顱骨鉆孔穿刺抽膿處理原則護(hù)理措施 體位和引流瓶 取利于引流的體位 引流袋低于膿腔30cm引流管位置保留在膿腔中心拔 管沖 洗 待膿腔閉合時(shí)拔管 術(shù)后24h、創(chuàng)口周圍形成粘連 不加壓，注抗生素，夾閉24h拔管控制感染，降低體溫遵醫(yī)囑給藥、高熱物理降溫做好膿腔引流護(hù)理降低顱內(nèi)壓做好膿腔引流護(hù)理第三節(jié) 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤垂體腺瘤腦膜瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤顱內(nèi)

16、腫瘤神經(jīng)膠質(zhì)瘤顱咽管瘤其他腫瘤 顱內(nèi)腫瘤（intracranial tumors）原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤是指起源于顱內(nèi)各種組織的腫瘤。 繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤是指起源于身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)而形成的病灶神經(jīng)膠質(zhì)瘤來(lái)源于神經(jīng)上皮（40%50%）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（7%）室管膜瘤（12%）星形細(xì)胞瘤（40%）髓母細(xì)胞瘤多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤China-Japan Union Hospital of Jilin University 腦 膜 瘤（20%）China-Japan Union Hospital of Jilin University垂 體 瘤催乳素腺瘤（PRL腺瘤）生長(zhǎng)激素腺瘤（GH腺瘤）促腎上腺皮質(zhì)

17、激素腺瘤 （ACTH瘤）促性腺激素腺瘤混合性腺瘤無(wú)功能性垂體腺瘤China-Japan Union Hospital of Jilin University 垂體腺瘤China-Japan Union Hospital of Jilin University 聽(tīng) 神 經(jīng) 瘤（10%）China-Japan Union Hospital of Jilin University 顱 咽 管 瘤（5%）China-Japan Union Hospital of Jilin University 轉(zhuǎn)移性腫瘤China-Japan Union Hospital of Jilin University局灶

18、癥狀與體征不同部位癲癇發(fā)作意識(shí)障礙進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙各種腦神經(jīng)障礙顱內(nèi)壓增高90%以上病人慢性漸進(jìn)性加重80%病人視力減退臨床表現(xiàn)輔助檢查影像學(xué)檢查：CT及MRI實(shí)驗(yàn)室檢查：血清內(nèi)分泌激素檢查China-Japan Union Hospital of Jilin University處理原則手術(shù)治療最直接最有效切除腫瘤內(nèi)減壓術(shù)外減壓術(shù)腦脊液分流術(shù)降低顱內(nèi)壓脫水激素冬眠腦脊液外引流放療重要功能區(qū)部位深病人全身情況差化療不良反應(yīng)多顱內(nèi)壓升高加強(qiáng)生活護(hù)理滿足病人需求并發(fā)癥的觀察、處理和護(hù)理幕上開(kāi)顱術(shù)后取健側(cè)臥位幕下開(kāi)顱術(shù)后取去枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位經(jīng)口鼻手術(shù)后取半臥位后組腦神經(jīng)受損吞咽困難,側(cè)臥位大體

19、積占位者,術(shù)后24小時(shí)手術(shù)區(qū)保持高位搬動(dòng)病人,避免頭部過(guò)伸或扭曲吞咽困難、飲水嗆咳者禁食水/鼻飼位置速度量早期/頭旁枕上、枕邊48小時(shí)內(nèi)/后34日二、椎管內(nèi)腫瘤（intraspinal tumor）髓外硬脊膜下（65%70%）硬脊膜外髓內(nèi)China-Japan Union Hospital of Jilin University臨床表現(xiàn) 脊髓部分受壓期脊髓癱瘓期 刺激期腫瘤較小神經(jīng)根痛咳嗽、打噴嚏和用力排便時(shí)加重受壓平面以下肢體運(yùn)動(dòng)和感障礙。受壓平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙和括約肌功能完全喪失，直至完全癱瘓輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液蛋白含量與細(xì)胞數(shù)分離，蛋白含量增加而細(xì)胞數(shù)正常。影像學(xué)檢查China-Japan Union Hospital of Jilin University處理原則手術(shù)切除China-Japan Union Hospital of Jilin University護(hù)理措施及注意事項(xiàng)緩解疼痛對(duì)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能狀況的觀察。China-Japan Union Hospi