外科學教學課件：胸部損傷

1、胸部損傷Thoracic trauma胸部解剖胸部解剖胸部解剖第一節(jié) 概 述 Introduction 當代胸傷傷因特點特點 1：時代性1949-1966，經(jīng)濟欠發(fā)達，和平1960-1969，越戰(zhàn)/文革胸傷特點，火器/鈍器傷1970-1983，和平/經(jīng)濟落后/社會安定、胸傷較少1983-1990，經(jīng)濟發(fā)展/社會活躍，創(chuàng)傷增加1990-now，車禍、建筑業(yè)和鄉(xiāng)村工業(yè)、治安環(huán)境特點2：社會性1990，交通事故 、工傷事故、治安事件構成胸傷原因的 85%特點3：嚴重性三高：發(fā)病率升高, 高能量致傷, 多發(fā)傷比例高 返回胸部創(chuàng)傷的分類鈍性傷 穿透傷Blunt injury Penetrating in

2、jury根據(jù)暴力性質不同、是否造成胸膜腔與外界溝通減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力所致，損傷機制復雜，多有肋骨或胸骨損傷，常合并其他部位損傷。傷后早期易誤診或漏診，多數(shù)不需要開胸手術治療。鈍性傷多有火器或銳器暴力所致，損傷機制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進行性出血是傷情進展快、病人死亡的主要原因，相當部分穿透性胸部損傷病人需要開胸手術治療。穿透傷根據(jù)危及生命的嚴重程度快速致命性損傷（imemediately life-threatening chest injury)-包括心包填塞、氣道梗阻、進行性或大量血胸、張力性氣胸、開放性氣胸和連枷胸。潛在致命性損

3、傷（potentially life-threatening chest injury)-包括食管破裂、膈肌破裂、肺挫傷、心肌鈍挫傷。胸部創(chuàng)傷及其救治特點 病情較復雜病情變化快救治要求高緊 急 處 理院前急救處理和院內(nèi)急診處理兩部分院前急救處理 包括基本生命支持與快速致命性胸部損傷的現(xiàn)場緊急處理。原則：維持呼吸通暢、給氧、控制外出血、補 充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保 護脊柱（尤其是頸椎），迅速轉運。快 速致命性胸傷需在現(xiàn)場實施緊急處理。 院內(nèi)急診處理 開胸手術、胸腔閉式引流、氣管插管、環(huán) 甲膜穿刺、心包穿刺急診開胸探查手術指征進行性血胸心臟大血管損傷嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹

4、或腹胸聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物急診室開胸手術（Emergency room thoracotomy） 瀕死與重度休克者需要最緊急的手術處理，方能爭取挽救生命的時間，因此提出了急診室開胸手術的概念。胸部穿透傷病人急診室開胸手術的預后較好，而鈍性傷病人的生存率極低。急診室開胸探查手術指征穿透性胸部創(chuàng)傷重度休克者穿透性胸部創(chuàng)傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心包填塞 手術在氣管插管下經(jīng)前外側第4或第5肋間切口快速實施 手術搶救成功的關鍵是： 迅速緩解心包填塞、控制出血、快速補充血容量和及時回收胸腔或心包內(nèi)失血。急診室開胸探查 肋骨骨折氣胸血胸創(chuàng)傷性窒息肺損傷心臟損傷膈肌損傷胸部創(chuàng)傷的內(nèi)容第二節(jié)

5、肋骨骨折(Rib fracture) 胸廓結構： 第13肋骨：不易 第47肋： 最易 第8-10肋： 不易 第1112肋：不易胸部解剖與損傷的關系 第1肋骨骨折常傷及臂叢神經(jīng)和大血管胸廓下部肋骨骨折需注意腹部臟器損傷1.暴力性直接暴力間接暴力2.病理性腫瘤一、病因及其機制 單純肋骨骨折 多根多處肋骨骨折二、臨床分類 按肋骨骨折的數(shù)目、程度及病理生理改變特點分類多根多處 二根或以上肋骨有骨折 一根有兩處或兩處以上骨折 多根多處肋骨骨折連枷胸(浮動胸壁)多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，稱為連枷胸 （flail chest）

6、多根多處肋骨骨折單根單處肋骨骨折多根多處肋骨骨折連枷胸形成多根多處肋骨骨折 Ribs fracture 多根多處肋骨骨折 Ribs fracture 連枷胸的病理生理學改變反常呼吸 Paradoxical breathing 吸氣呼氣基本病理損害 連枷胸反常呼吸 縱隔撲動呼吸、循環(huán)衰竭 血氣胸 肺組織挫傷 多根多處肋骨骨折主要病理生理 呼吸窘迫 低氧血癥（一）癥狀及體癥 單純肋骨骨折- 二痛一響 三、臨床表現(xiàn)和診斷 疼痛 壓痛：直接壓痛、間接壓痛 骨擦感（響） 合并血、氣胸的表現(xiàn)多根多處肋骨骨折 二痛一響 胸廓扁平或內(nèi)陷 反常呼吸 呼吸困難 休克表現(xiàn)癥狀及體癥（二）X線檢查目的：骨折的部位、范

7、圍以及有無氣胸、血胸、肺部感染等并發(fā)癥。 注意點： 1.嚴重胸部外傷病員，應在病情穩(wěn)定后作 此檢查或床邊檢查2.當時未見骨折應該建議兩周后復查3.X片上對于肋骨與肋軟骨處骨折并不顯露。（一）處理原則四、治 療有效控制疼痛肺部物理治療早期活動（二）治療措施閉合性單處肋骨骨折 單根骨折多不需特殊處理。疼痛重，可止痛。封閉療法（ Nerve block ）。胸帶固定胸廓。閉合性多根多處肋骨骨折 治療原則：有效鎮(zhèn)痛和呼吸管理 行肋骨固定手術開放性肋骨骨折 胸壁傷口徹底清創(chuàng)，固定肋骨 止 痛 口服或注射止痛劑 措 施肋間N封閉骨折固定 多頭胸帶包扎 寬膠布固定保持呼吸道通暢 措 施清除病人口腔、喉頭及呼

8、吸道分泌物鼓勵和幫助病人咳嗽、排痰氣管內(nèi)吸痰使用抗生素：預防和治療肺部并發(fā)癥肋間神經(jīng)封閉止疼術肋骨固定術糾正反常呼吸措 施 加壓包扎（急救） 床旁重力牽引固定 胸壁牽引固定板固定法 呼吸機內(nèi)固定法手術固定：在受傷后3天內(nèi)預防感染 措 施 若為開放性肋骨骨折 應進行清創(chuàng)、縫合包扎 使用抗生素止血第三節(jié)氣 胸（pneumothorax） 分 類 按病因（有無外傷）分： 創(chuàng)傷性氣胸 自發(fā)性氣胸 按病理生理變化分： 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 氣 胸 胸膜腔內(nèi)積氣氣胸的病理生理學改變 胸部受傷后空氣經(jīng)胸部傷口或肺臟、支氣管破裂口進入胸膜腔，形成氣胸后，傷口即閉合，空氣不再進入。一、閉合性氣胸左

9、側少量氣胸左側血氣胸閉合性氣胸 Closed pneumothorax 右側氣胸 左側氣胸 胸部鈍性傷Closed pneumothorax（一）常見致傷原因 肋骨骨折斷端刺破肺組織Closed pneumothorax 體 征 視呼吸幅度降低，傷側部位飽滿 肋間隙增寬 觸氣管向健側移位 叩呈鼓音 聽呼吸音減弱或消失（二）臨床表現(xiàn)及診斷 癥 狀 少量氣胸：無癥狀或僅有輕度氣促 大量氣胸：胸悶、氣急、呼吸困難 氣胸量的判斷 氣胸 肺壓縮 少量 30%以下 中量 3060% 大量 60%以上 （二）臨床表現(xiàn)及診斷Closed pneumothorax少量氣胸 臥床休息、嚴密觀察、待空氣自行吸收 預

10、防感染（三）治 療中量氣胸 胸膜腔穿刺抽氣 胸腔閉式引流術 Closed pneumothorax閉合性氣胸處理引流閉式胸腔穿刺大量氣胸 胸腔閉式引流術（三）治 療雙側氣胸 胸腔閉式引流術 Closed pneumothorax血氣胸 胸腔閉式引流術 胸壁有開放性傷口，呼吸時空氣經(jīng)傷口自由進出胸膜腔 縱隔撲動mediastinal flutter：呼吸氣時，兩側胸膜腔的壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側 二、開放性氣胸 open pneumothorax 開放性氣胸 open pneumothorax吸氣呼氣癥 狀 呼吸系統(tǒng)：氣促、紫紺、呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)：脈快、血

11、壓 甚至休克體 征 視-開放性傷口 觸-氣管向健側移位 叩-呈鼓音 聽-“嘶-嘶-”聲，呼吸音減弱或消失胸部X線（二）臨床表現(xiàn)及診斷治療原則 變“開放”為“閉合” 急救處理 緊急封閉傷口 保證通氣 抗休克處理（三）治 療開放性氣胸Open pneumothorax開放性氣胸緊急處理法治療措施 傷口：爭取早期清創(chuàng)、縫合 氣胸：胸腔閉式引流術 防治感染：大劑量抗生素 破傷風抗毒素（三）治 療開放性氣胸Open pneumothorax 指傷道或裂口與胸膜腔相通且呈活瓣狀，吸氣時空氣由創(chuàng)口進入傷側胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關閉，胸膜腔內(nèi)的空氣不能排出。 胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，導致呼吸、循環(huán)功能障礙。又稱高

12、壓性氣胸。三、張力性氣胸Tension pneumothorax 較大肺大泡的破裂Tension pneumothorax（一）常見致傷原因 較大、較深的肺裂傷 支氣管或食管的破裂肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂癥 狀 進行性呼吸困難、紫紺及休克 病人有瀕死感 體 征 視呼吸幅度明顯降低、傷側胸部飽滿 肋間隙增寬 觸握雪感、氣管向健側移位 叩呈鼓音 聽傷側呼吸音消失 胸部 X線（二）臨床表現(xiàn)和診斷張力性氣胸 Tension pneumothorax 治療原則 先變“張力”為“開放” 再變“開放”為“閉合” 急救處理 方法：粗針頭排氣減壓 轉運：在插入針的尾部縛扎 一橡皮手指套，并于其頂端 剪一開口，

13、使之成為活瓣狀（三）治 療張力性氣胸急救處理張力性氣胸的緊急處理治療措施 胸腔閉式引流術 剖胸探查術 肺、支氣管裂口較大需修補或切除者 胸腔內(nèi)有活動性出血 防治感染 使用足量的抗生素（三）治 療第四節(jié)血 胸（hemothorax） 心臟、大血管損傷Traumatic hemothorax 胸壁血管的損傷 肺組織血管的損傷概念：胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸 可與氣胸同時存在病因病理生理低血容量；內(nèi)出血癥狀；胸內(nèi)出血壓迫傷側及健側肺組織，呼吸面積減少；縱隔移位影響腔靜脈回流；凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超過肺、心包、和膈肌運動所引起的去纖維蛋白作用時，胸腔內(nèi)積血發(fā)

14、生凝固。凝血機化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能。感染性血胸（ infective hemothorax ）。進行性血胸遲發(fā)性血胸 出血量 胸部X片少量 1000ml 上界達肺門平面以上 可達胸膜腔頂 二、臨床表現(xiàn)及診斷 血胸程度的判斷血胸的病理生理學改變少量血胸 Minimal hemothorax中量血胸 Moderate hemothorax大量血胸 Mass hemothorax 癥 狀 二、臨床表現(xiàn) 少量血胸可無明顯臨床癥狀 中量以上血胸有“二不足 ” 有效循環(huán)血量不足 面色蒼白、口渴、脈快、 血壓下降甚至休克 Hb、RBC、HCT 氣體交換不足 胸悶、氣促、呼吸困難體

15、征二、臨床表現(xiàn)視呼吸幅度降低、胸部飽滿 肋間隙增寬 觸氣管向健側移位 叩實音、合并氣胸上鼓下實 聽呼吸音減弱胸部X片二、臨床表現(xiàn)不透光的陰影- 縱隔向健側移位 非進行性血胸三、診 斷 胸部外傷史 X片： 胸膜腔有大片不透光的陰影 縱隔向健側移位 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液進行性血胸征象三、診 斷1) 持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定 2)閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時 3)血紅蛋白量、血紅細胞計數(shù)和紅細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近。 感染性血胸征象1)有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)2)抽出胸腔積血1 ml，加入5ml蒸餾

16、水，無感染呈淡紅透明狀， 出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3)胸腔積血無感染時紅細胞：白細胞計數(shù)比例應與周圍血相似，即500：1，感染時白細胞計數(shù)明顯增加，比例達到100：1可確診為感染性血胸。4)積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗生素。治療原則四、治 療 抗休克措施 排除積血（8-12h內(nèi)） 解除肺壓迫 防治感染治療措施四、治 療 少量、非進行性血胸 不需特殊處理 中、大量或進行性血胸 抗休克：補充血容量 解除胸內(nèi)器官壓迫 胸穿：每次不宜=1000ml 胸腔閉式引流術 剖胸止血胸腔閉式引流術治療措施四、治 療 一般處理：止痛、防治感染 并發(fā)化膿性感染： 與膿胸的處理原則相同

17、第 五 節(jié) 創(chuàng)傷性窒息（traumatic asphyxia） 創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia概念創(chuàng)傷性窒息：鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細血管瘀血及出血性損害。創(chuàng)傷性窒息機理上腔靜脈無靜脈瓣臨床表現(xiàn)癥 狀 胸痛、胸悶氣急 咳嗽、咳血或咯血體 征 濕羅音 血氣胸表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng) 一過性意識喪失 偏癱或精神異常呼吸系統(tǒng) 呼吸暫停或窒息皮 膚 半身紫紅色伴散在 小瘀斑和出血點臨床表現(xiàn)眼 結膜出血、視網(wǎng)膜出血 視力障礙或暫時失明等耳 鼓膜瘀血、穿孔 一過性失聽等。胸部合并癥表現(xiàn) 血氣胸、肋骨骨折等。臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性窒息體征治 療 對癥治療 處理并發(fā)癥和合并癥 氧療第

18、六 節(jié)肺爆震傷（pulmonary blast injury）致傷原因爆炸物產(chǎn)生的沖擊波爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負壓波亦可使肺撞擊胸壁，致肺挫傷，肺毛細血管出血，小支氣管及肺泡破裂，肺組織廣泛性滲出而產(chǎn)生肺水腫?？沙霈F(xiàn)肺裂傷，血氣胸。主要病理表現(xiàn) 肺泡破裂、出血 肺間質性和肺泡氣腫 肺組織挫傷 血氣胸 動脈氣栓臨床表現(xiàn)和診斷癥 狀 胸痛、胸悶氣急 咳嗽、咳血性泡沫樣痰體 征 濕羅音 血氣胸表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷診 斷 爆震傷史 臨床表現(xiàn): 癥狀和體征 輔助檢查 胸片斑片狀陰影 血氣低氧血證注意：肺爆震傷是全身沖擊波損傷的一部分因此要特別警惕全身其它部位的

19、爆震傷治 療 氧療（呼吸機必要時） 控制液體 抗感染 處理合并癥第 六 節(jié) 心臟大血管創(chuàng)傷 心臟、大血管創(chuàng)傷多為致命性的，在臨床上很少見，約占胸外傷的24，胸部閉合傷的1025。死亡率較高，大多在受傷現(xiàn)場或運送至醫(yī)療機構途中死亡，只有小部分獲得救治。概 述臨床型 = 傳統(tǒng)分型 閉合傷(鈍性傷) 心包損傷、心臟脫位 血心包、急性心包填塞 心肌挫傷 心臟破裂 外傷性室間隔穿孔 外傷性瓣膜及瓣下結構損傷 外傷性室壁瘤心臟創(chuàng)傷分類開放傷（穿透傷） 穿透性心臟傷 心臟異物 冠狀血管損傷心臟創(chuàng)傷分類 早期診斷 早期治療 嚴密觀察治療原則血心包和心包填塞臨床表現(xiàn)和診斷 血心包（1）胸部或心臟外傷史（2）胸痛

20、、胸悶、氣急或呼吸困難（3）胸透：心影擴大、搏動減弱血心包和心包填塞臨床表現(xiàn)和診斷心包填塞 -除以上外，還有 （1）ECG：低電壓（2）Back三聯(lián)癥：CVP高、 血壓和心音低（3）奇脈、心率快、頸靜脈 怒張、脈壓小血心包和心包填塞治 療 血心包：心包穿刺或開窗血心包和心包填塞治 療心包填塞：緊急開胸探查、止血第七節(jié) 胸 腹 聯(lián) 合 傷定義胸傷+膈肌破裂+腹傷致傷原因 1.開放傷： 子彈、刀刺 2.閉合傷： 擠壓、撞擊分 型 1單側型 以左側多見 2雙側型 （1）真性雙側型（2）心包、隔肌型臨床表現(xiàn)和診斷1外傷史： 受傷機制（致傷因素、體位等）， 尤其是對下胸部（412肋）外傷者， 要高度警惕2臨床表現(xiàn)：（1）胸部胸壁傷口、傷痕 肋骨骨折、血氣胸表現(xiàn)（2）腹部肝脾破裂、胃腸穿孔， 腹腔臟器脫入胸腔的表現(xiàn)3. 胸片： 正常隔肌弓形陰影消失 隔