急性心肌梗死溶栓治療講課

1、關(guān)于急性心肌梗死的溶栓治療講課第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、什么是溶栓 是通過溶解動(dòng)脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。溶栓與PCI都是再灌注治療的方法。第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月自從1959年，鏈球菌培養(yǎng)液提取物鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病以來，溶栓廣泛用于心肌梗死、缺血性腦卒中和靜脈血栓栓塞性疾病的急性期治療。溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，而且使心肌梗死的病死率明顯下降，具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。第三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓形成過程1.白色

2、血栓（pale thrombus）：血小板粘附于暴露的膠原表面，血小板被膠原激活，釋放ADP、血栓素A2，血小板局部粘集形成血小板堆。以血小板凝集為主的血栓叫白色血栓。(ASA、氯吡格雷)2.凝血酶原途徑：內(nèi)源性凝血途徑：膠原激活。 外源性凝血途徑：細(xì)胞因子激活。 內(nèi)、外源凝血途徑致纖維蛋白酶原 纖維蛋白。第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、溶栓藥物及分類 血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物激活纖維蛋白溶解酶原纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），降解不同類型的纖維蛋白(原)。1.一代：非特異性纖溶酶原激活劑：鏈激酶對纖維蛋白的降解無選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高，并為異種蛋白，可引

3、起過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，避免再次應(yīng)用鏈激酶。尿激酶非纖維蛋白特異性，無抗原性和過敏反應(yīng)，但與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性。安全性低。2.二代：特異性纖溶酶原激活劑：tPA（組織型纖溶酶原激活劑）。臨床最常用的為人重組t-PA（rt-PA，阿替普酶），安全性高、無抗原性的特點(diǎn)（半衰期45min）、可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。3.三代：改良型tPA：瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等，特異性更強(qiáng)，纖溶效更強(qiáng)，單次給藥。第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物

4、常規(guī)劑量 特異性 過敏反應(yīng) 纖維蛋白原 90min再通率(%) TIMI 消耗 級(jí)血流(%)尿激酶 150萬U,60min 否 無 明顯未知 未知鏈激酶 150萬U,3060min 否 有 明顯 50 32阿替普酶 100mg， 90min 是 無 輕度80 54瑞替普酶 10MU2,每次2min 是 無 中度80 60替奈普酶 3050mg根據(jù)體重 是 無 極小 75 63第六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、溶栓治療1溶栓的適應(yīng)證：明確診斷為STEIMI：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條 :缺血性胸痛的臨床病史 ： 疼痛通常在胸骨后或左胸部 ,可向左上臂、頜部、背部或肩部放散

5、;有時(shí)疼痛部位不典型 ,可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù) 20min以上 ,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感 ,常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。 第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖的動(dòng)態(tài)演變 ：第八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。 的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間 項(xiàng)目 肌紅蛋白 心臟肌鈣蛋白 - 出現(xiàn)時(shí)間 () 1 2 2 4 2 4 6 3 4 6 12100%敏感時(shí)間 () 4 8 8 12 8 12

6、8 12峰值時(shí)間 () 4 8 10 24 10 24 24 10 24 24 48持續(xù)時(shí)間 () 0.5 1 5 10 5 14 3 4 2 4 3 5應(yīng)同時(shí)測定 , 方有意義； 第十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、溶栓治療1溶栓的適應(yīng)證：明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）癥狀75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。第十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 溶栓的禁忌證：絕對禁忌證：（1）出血性卒中或原因不明的卒中； （2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中； （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤 ； （4）近期（

7、3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷； （5）近期（1個(gè)月）消化道出血 ； （6）主動(dòng)脈夾層； （7）出血性疾??； （8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺或血管穿刺 ）。相對禁忌證：（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)； （2）口服抗凝藥物； （3）血壓控制不良收縮壓180mmHg（1mmHg0.133kPa）或 者舒張壓110mmHg； （4）感染性心內(nèi)膜炎； （5）活動(dòng)性肝腎疾??； （6）心肺復(fù)蘇無效。第十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.向患者及家屬說明該治療的意義及潛在的可能風(fēng)險(xiǎn)： 再灌注性心律失常，如室早、室速、室顫等，或猝死。 出血，顱腦出血、重要臟器出血等，休

8、克，緊急輸血，甚至危及生命。 藥物過敏 其它：第十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 溶栓與PCI的選擇： 對段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患應(yīng)迅速評價(jià)溶栓禁忌證 , 30min內(nèi)開始溶栓或 90min內(nèi)開始球囊擴(kuò)張。 （？溶栓與PCI是對立的） 互補(bǔ)的 （？治療上只能二選一） 溶栓不影響PCI 第十四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月直接適應(yīng)證 : .于發(fā)病 12內(nèi)或雖超過 12但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí) ,對梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行(/指南列為類適應(yīng)證 )。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) :能在入院 9 0min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。 .并發(fā)心原性休克患者,年齡 3h，DToB90min； DToB與D-To-溶

9、栓60min （PCI相關(guān)的延誤）。第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、常用溶栓藥物的劑量和用法1. 尿激酶或鏈激酶：0.9NS 100ml 150萬U ivgtt，3060min內(nèi)。 溶栓開始后12h, 皮下注射7500IU 肝素鈣, 之后每 12 小時(shí)皮下注射7500 IU 持續(xù)35d。2. 阿替普酶：（1）90min加速給藥法：（50mg1支）15mg iv，后50mg ivgtt（30min滴完），后35mg ivgtt （60min滴完）， 最大劑量100mg。 （2）3h給藥法：10mg iv，50mg ivgtt（1h） ，后40mg ivgtt（10mg30mi

10、n），至3h，最大劑量100mg。3. 瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于510ml注射用水，大于2min的靜脈推 注時(shí)間，30min后重復(fù)上述劑量。第十九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、療效評估1. 患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判 斷。2. 溶栓治療開始后6090min 內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min 進(jìn)行臨床評價(jià)）。（溶栓前、開始溶栓后2小時(shí)內(nèi)半小時(shí)查一次ECG）3. 心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發(fā)病1218h內(nèi)，TNI峰值 提前到12h內(nèi)。（每24小時(shí)一次，包括CK、CK-MB、TNI）4. 溶栓治療后23h

11、內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心 動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。胸痛癥狀減輕的同時(shí)，2、3項(xiàng)最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。第二十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、溶栓的輔助治療： 抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。1. 抗血小板治療： （1）阿司匹林：立即嚼服阿司匹林300mg。后100mg qd。 （2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷和噻氯匹定。但噻氯匹定粒細(xì)胞 減少癥和血小板減少癥的發(fā)生率高于氯吡格雷，不作為首選 藥物。溶栓治療的患者如沒有明顯出血危險(xiǎn)，患者首劑 30

12、0mg負(fù)荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考慮長期治 療1年。 （3）GPb/a抑制劑：不建議藥物溶栓與糖蛋白b/a 抑制 劑聯(lián)合。2抗凝治療：溶栓時(shí)即可開始使用。第二十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、出血并發(fā)癥及其處理 尤其是顱內(nèi)出血（ICH），一旦患者在開始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)積極采取措施： （1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療； （2）立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH； （3）請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會(huì)診； 根據(jù)臨床情況： （1）ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物； （2） 一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血或腦室內(nèi)出

13、血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下 血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可 以提供因子和因子，并能增加血容量。 （3）使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋 白對抗100U普通肝素）； （4）如果出血時(shí)間異常，可輸入68U的血小板。 （5）同時(shí)控制血壓和血糖； （6）使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力； （7）考慮外科抽吸血腫治療。第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓治療后的PCI 溶栓治療后是否進(jìn)行PCI？何時(shí)進(jìn)行PCI？ 需要判斷溶栓療效和臨床情況。1. 不建議溶栓后立即進(jìn)行PCI，即易化PCI：沒有減少梗死面積或改善預(yù) 后，但出血

14、風(fēng)險(xiǎn)增加。2溶栓治療失敗者、再閉塞者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常、心 源性休克、心衰、肺水腫，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI。3. 如果患者溶栓成功，且無禁忌證，建議324h進(jìn)行血管造影：溶栓治 療后24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者，同時(shí) 風(fēng)險(xiǎn)并未增加。因此，對于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶 栓治療后，324h內(nèi)進(jìn)行血管造影，根據(jù)血管造影的結(jié)果結(jié)合患者的 臨床情況進(jìn)一步?jīng)Q定后續(xù)的治療。低?；颊撸ㄈ绨Y狀緩解且ST段有所 改善，局限于3個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)的下壁梗死）不建議常規(guī)造影。4. 溶栓成功后710天進(jìn)行PCI。第二十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)：1.溶栓與PTCA都是STAMI再灌注治療的