血小板止血功能異常與臨床講解課件

1、第三節(jié) 血小板止血功能異常與臨床血小板的功能結(jié)構(gòu)血小板的止血功能血小板止血功能異常與臨床第1頁，共18頁。一、血小板的功能結(jié)構(gòu)第2頁，共18頁。（一）血小板的表面結(jié)構(gòu) 在組成上，血小板細(xì)胞膜與其他體細(xì)胞一樣，具有典型的三類物質(zhì)，由脂類、蛋白質(zhì)和糖類組成。1.膜磷脂 血小板膜脂類包括磷脂（6570%）、膽固醇（2025%）和糖脂（25%）。血小板的磷脂主要是鞘磷脂和甘油磷脂。血小板膜磷脂上長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸主要是花生四烯酸(AA)。 2膜蛋白 血小板質(zhì)膜上有大量的蛋白質(zhì)。其中大部分與糖類結(jié)合成為糖蛋白(GP)。目前所發(fā)現(xiàn)的糖蛋白種類越來越多，按照國際血栓與止血學(xué)會(huì)命名委員會(huì)的推薦，暫行的命名辦法是

2、按照分子量大小分組：分子量大于135萬的為GPI組，介于11.5萬134萬的為GP組，介于10萬115萬的為GP組，介于9萬l0萬的為GPV組。3.糖基 血小板膜上的糖基主要與蛋白質(zhì)或脂質(zhì)結(jié)合成糖蛋白或糖脂，它們?cè)谧R(shí)別功能中發(fā)揮重要作用。第3頁，共18頁。(二)血小板的骨架與收縮系統(tǒng) 血小板的微管、微絲和膜下細(xì)絲共同構(gòu)成血小板的骨架，維持血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時(shí)它們又是血小板收縮系統(tǒng)的主要成分在血小板變形、顆粒釋放，伸展和血塊收縮中起重要作用。 (三)血小板的細(xì)胞器 血小板內(nèi)有多種細(xì)胞器，其中最重要的是各種血小板顆粒。如顆粒、致密顆粒、線粒體、溶酶體和過氧化酶小體等。（四)血小板的特殊膜系統(tǒng) 血

3、小板有兩種特殊的膜系統(tǒng)，即開放管道系統(tǒng)(open canalicular system，OCS)和致密管道系統(tǒng)(dense tubular system，DTS)。開放管道系統(tǒng)是血小板表面凹陷血小板內(nèi)部所形成的曲折管道系統(tǒng)，在切面上呈現(xiàn)各種大小不等的透明管狀結(jié)構(gòu)。用示蹤劑觀察表明，OCS既存在于正常狀態(tài)的血小板中，也存在于激活和聚集的血小板中。 第4頁，共18頁。 二、血小板的止血功能 在機(jī)體中，血小板系一種多功能細(xì)胞。其主要功能是在生理性止血過程中起核心作用，同時(shí)也對(duì)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持具有重要作用，此外也參與炎癥和免疫反應(yīng)。此處介紹血小板止血功能及其有關(guān)問題。 (一)血小板的初期

4、止血功能 在正常情況下，循環(huán)血流中的血小板是各自分開的，它們彼此之間和它們與其他細(xì)胞之間并不相互反應(yīng)。若血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下成分(膠原、微纖維等)暴露，血小板就發(fā)生粘附、變形、釋放和聚集一系列反應(yīng)過程。這些過程是生理性止血過程中初期止血的基本內(nèi)容。第5頁，共18頁。血小板粘附于血管損傷處暴露的膠原纖維上的現(xiàn)象。1.粘附第6頁，共18頁。 血小板受到刺激后，將貯存在致密體、-顆粒或溶酶體內(nèi)的許多物質(zhì)排出的現(xiàn)象，稱血小板釋放。從致密體釋放的物質(zhì)主要有：ADP、ATP、5-羥色胺、Ca2+；從-顆粒釋放的物質(zhì)主要有：-血小板巨球蛋白、血小板因子4(PF4)、 vWF、纖維蛋白原、血小板因子、凝血酶敏

5、感蛋白、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)等；從溶酶體釋放的主要物質(zhì)是酸性蛋白水解酶和組織水解酶。血小板所釋放的這些物質(zhì)決定血小板具有多樣和復(fù)雜的生理功能。2、釋放第7頁，共18頁。血小板相互粘連的現(xiàn)象。3、聚集第8頁，共18頁。 引起血小板聚集的生理性因素和病理性因素 ，總稱致聚劑（或誘導(dǎo)劑）。 生理性致聚劑主要有：ADP、腎上腺素、5-羥色胺、組胺、膠原、凝血酶、前列腺素類物質(zhì)等；病理性致聚劑如細(xì)菌、病毒、免疫復(fù)合物；藥物等。 （1）ADP： 在體外實(shí)驗(yàn)中看到，ADP是使血小板聚集最重要的物質(zhì)，特別是從血小板釋放出來的這種內(nèi)源性ADP尤其重要。 血小板聚集可分兩個(gè)時(shí)相：可逆性聚集：發(fā)生迅速，聚

6、集后又可解聚，主要由損傷組 織釋放ADP或低濃度的外源性ADP所致。不可逆聚集：發(fā)生較慢，主要由血小板釋放的內(nèi)源性ADP 所 致。 高濃度的ADP能迅速引起血小板直接進(jìn)入第二時(shí)相。第9頁，共18頁。(2 )膠原：是一種強(qiáng)的致聚劑，膠原只引起血小板不可逆聚集，在聚集出現(xiàn)前有一個(gè)延緩期。膠原引起的血小板聚集和釋放反應(yīng)同時(shí)發(fā)生，因此，出現(xiàn)單相聚集可能與ADP的釋放和前列腺素血栓烷系統(tǒng)的代謝產(chǎn)物的形成有關(guān)。（ 3 ）血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2，也稱血栓素A2)：血小板質(zhì)膜的磷脂中含有花生四烯酸，血小板細(xì)胞內(nèi)有磷脂酸A2。在血小板被表面激活時(shí)，磷脂酶A2也被激活。在磷脂酶A2的催

7、化作用下，花生四烯酸從質(zhì)膜的磷脂中分離出來。 第10頁，共18頁。 花生四烯酸在血小板的環(huán)氧化酶作用下，產(chǎn)生前列腺素G2 和H2 (PGG2、PGH2)。PGG2和PGH2都是環(huán)內(nèi)過氧化物，有很強(qiáng)的引起血小板聚集的作用。但是PGG2和PGH2都很不穩(wěn)定，可以直接生成小量PGE2和PGF2。PGH2 可以在血栓烷合成酶的催化作用下，形成大量血栓烷A2(TXA2)。 血小板膜磷脂 磷脂酶A2(血小板激活) 花生四烯酸 環(huán)加氧酶前列腺素G2和H2 （PGG2和PGH2）血栓烷合成酶 TXA2阿司匹林（）(4)凝血酶：凝血酶也是一種較強(qiáng)的致聚劑，它與ADP相似也呈劑量依賴關(guān)系。在血小板的懸液中隨著加入

8、劑量增加，可觀察到從只有第一時(shí)相可逆性聚集到出現(xiàn)兩個(gè)時(shí)相的聚集，再到直接進(jìn)入第二時(shí)相的聚集。 第11頁，共18頁。(二)血小板的加固止血功能 在生理性止血過程中，加固止血主要通過血液凝固實(shí)現(xiàn)的。血小板的加固止血功能指的是它從以下幾個(gè)方面參與凝血過程。 1、濃集凝血因子 血小板對(duì)凝血因子、，凝血酶原及纖維蛋白原具有吸附作用，使凝血因子在血小板膜表面相對(duì)集中，這有利于凝血過程的進(jìn)行。血小板分泌vWF（抗血管性假血友病因子）與因子至血小板膜表面更具重要意義，因?yàn)槟け砻娴膙WF能結(jié)合因子的促凝成分(：C)，使：C濃集在血小板膜表面，這有利于因子a對(duì)因子的激活。而膜表面的因子a可起因子a受體的作用，使a

9、既免受抗凝血酶滅活，又有利于凝血酶原酶的形成。2、膠原誘導(dǎo)的接觸激活產(chǎn)物形成 膠原刺激的血小板可激活因子與。這可能是膠原能激活因子，血小板能結(jié)合因子，從而在血小板膜表面因子a作用于因子的結(jié)果。但也有報(bào)道膠原活化的血小板能直接激活因子。第12頁，共18頁。血小板止血過程視頻止血過程血管收縮止血栓形成血液凝固第13頁，共18頁。（一）出血性疾病 血小板數(shù)量過少或功能障礙可引起出血傾向。1、血小板減少（1）生成減少：先天性或獲得性無巨核細(xì)胞性血小板減少性紫癜、遺傳性Fanloni貧血、惡性腫瘤浸潤(rùn)所致血小板生成減少、電離輻射或強(qiáng)化療及其他藥物（如氯噻嗪等）引起骨髓全血細(xì)胞或巨核細(xì)胞生成障礙。（2）消

10、耗或破壞過多：原發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物所致免疫性血小板減少（如奎寧類、消炎痛等）、血栓性血小板減少性紫癜、同種免疫性血小板減少（如輸血后紫癜、新生兒血小板減少性紫癜）、各種原因所致彌漫性血管內(nèi)凝血、溶血性尿毒癥綜合征。(3)血小板分布異常：脾功能亢進(jìn)，低溫麻醉，大量輸液后等。三、血小板止血功能異常與臨床第14頁，共18頁。2、血小板功能障礙(1)遺傳性血小板功能缺陷： 血小板粘附功能缺陷：vWF缺乏或分子異常； 血小板聚集功能缺陷：纖維蛋白原缺乏癥； 血小板促凝功能缺陷； 血小板分泌功能缺陷：包括顆粒和其分泌的蛋白質(zhì)缺乏所致灰色血小板綜合征(-SPD)，致密體和其分泌的物質(zhì)缺乏所致致密體缺

11、乏綜合征(-SPD)， 顆粒與致密體聯(lián)合缺陷-SPD)；以及信息傳遞障礙所致釋放障礙(如受體、G蛋白、磷脂酶A2或磷酸酶C、環(huán)氧合酶及TXA2合成酶異常等)。 第15頁，共18頁。(2)獲得性血小板功能缺陷：這類缺陷通常涉及多項(xiàng)功能障礙，其原發(fā)病或原因如下：尿毒癥：尿毒癥患者血小板粘附、聚集，分泌等功能受到抑制，故常存在出血傾向。這可能與尿素代謝產(chǎn)物過多有關(guān)。骨髓增生性疾?。哼@類疾病包括真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥和慢性粒細(xì)胞性自血病?；歼@類疾病時(shí)，常伴有血小板形態(tài)異常、獲得性貯存池病、血小板膜異常以及膜磷脂代謝產(chǎn)物異常等。一般認(rèn)為這可能與巨核細(xì)胞克隆異常有關(guān)。急性白血病與

12、白血病前期。異常球蛋白血癥。獲得性貯存池缺陷：抗血小板抗體，彌散性血管內(nèi)凝血，心肺旁路。肝?。簢?yán)重肝病常表現(xiàn)血小板粘附、聚集功能障礙和PF3活性降低，其機(jī)制未明。 第16頁，共18頁。 (3)藥物：抑制血小板功能的藥物大致可分為以下幾類： 抑制TXA2藥：(a)磷脂酶A：抑制藥如鈣通道阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、氯芐吡啶。(b)環(huán)氧化酶抑制劑：非類固醇抗炎藥如阿司匹林、消炎痛等。(c)TXA2合成酶抑制劑如瞇唑類衍生物。(d)TXA2拮抗劑如SQ24775。(e)前列環(huán)素及其類似物。抑制血小板活化因子藥，如類固醇抗炎藥、前列環(huán)素、山藥等。使血小板內(nèi)cAMP增高的藥：(a)腺苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，如PGl2、PGE、PGD、腎上腺素能阻滯劑如羥間唑啉)、腺苷等。(b)磷酸二酯酶抑制物如潘生丁、茶堿、罌粟堿等。影響血小板膜的藥：某些抗生素(青霉素類、頭孢素類)、右旋糖酐、羥乙淀粉、速尿、芐胺唑啉、局麻藥、抗組胺藥、三環(huán)類抗抑郁藥(如三氟拉嗪)。某些中藥如活血化瘀類的丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、野菊花、姜黃等。第17頁，共18頁。（二）血栓性疾病 在主動(dòng)脈與近乎直角分支的動(dòng)脈，由于湍流引起內(nèi)皮受損甚至脫落，內(nèi)皮下成分暴露，血小板得以在此活化，從