腦血管病與眩暈課件

1、腦血管病和眩暈?zāi)夸浹灥母艣r眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用眩暈的臨床現(xiàn)狀國人眩暈患病率為5%1在神經(jīng)內(nèi)科門診以眩暈為主訴而就診者占5-10%，在耳鼻喉科門診者占7%1。眩暈是臨床上常見的癥狀之一，是患者就醫(yī)原因的第3位，僅次于發(fā)熱和頭痛2國內(nèi)數(shù)據(jù)歐洲數(shù)據(jù)歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為1.5%3。1、國人眩暈癥的病因及治療綜合分析，中國實用內(nèi)科雜志 2019，25(8) 2、神經(jīng)內(nèi)科門診眩暈的疾病分析，四川醫(yī)學(xué)學(xué)2019，29(2) 3、頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)頭暈與眩暈的關(guān)系頭暈診

2、斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009年48(5)頭 暈是一組非特異性的癥狀包括：眩暈眩暈： 一組非特異性的癥狀，表現(xiàn)有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺暈厥前失衡頭重腳輕眩暈發(fā)作的特點眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2019年48(5)發(fā)作頻率持續(xù)時間BPPV、前庭陣發(fā)癥-數(shù)秒數(shù)分誘發(fā)因素前庭神經(jīng)炎-無相關(guān)的癥狀聽力（耳聾、耳鳴、耳脹）、頭痛、非前庭體征、腦神經(jīng)或肢體癱瘓雙側(cè)前庭功能低下-行走BPPV-頭位外淋巴漏、SCD-咳嗽、壓力、強聲梅尼埃病-20分?jǐn)?shù)小時前庭神經(jīng)炎-數(shù)天數(shù)周腦干或小腦缺血-數(shù)分?jǐn)?shù)小時單次首次-前庭神經(jīng)炎、 腦干或小腦卒中、梅尼埃病、迷路炎復(fù)發(fā)-BPPV、梅尼埃病、TI

3、A、前庭陣發(fā)癥、外淋巴漏等眩暈的主要病因前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周圍性眩暈的主要部分BPPV( 約占1/2) 前庭神經(jīng)元炎(約占1/4) 梅尼埃病前庭周圍性前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其病因多樣但均少見，包括:血管性外傷腫瘤脫髓鞘神經(jīng)退行性疾病前庭中樞性頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的病因分析一項對神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812 例患者的病因構(gòu)成結(jié)果頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的常見病因分析12 項來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評估，共納入連續(xù)的頭暈患者453

4、6 例分析其病因構(gòu)成眩暈的常見病因分析眩暈的病因分析頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)周圍性眩暈迷路動脈前庭動脈耳蝸動脈良性位置性眩暈BPPV橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管(后半規(guī)管多) A. 發(fā)作的時機：總在體位變化時（起床、躺下、 抬低頭時） B. 持續(xù)時間：多數(shù)在一分鐘以內(nèi) C. 眼震特點：疲勞性位置性眼震,向地性眼震 D. 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈； E. 發(fā)作后基本恢復(fù)正常良性位置性眩暈(BPPV)的特點：眩暈特點： 急性發(fā)病，病前病毒感染史 兒童相對較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 耳病前庭反應(yīng)減弱（冷熱試驗）前庭神經(jīng)（元

5、）炎 2019年貴陽會議診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20min至數(shù)小時. 常伴自主神經(jīng)功能紊亂，無意識喪失。 2. 波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 3. 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。 4. 前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。 5. 排除其他疾病引起的眩暈。梅尼埃病（美尼爾?。∕enieres Disease）梅尼埃病（美尼爾?。?臨床分期 早期：間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失。 中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。 晚期：全頻損失達(dá)中重度以上，無聽力波動。迷路炎 有慢性化膿

6、性中耳炎病史，長期流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者，可診斷 根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類： 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎 對癥治療，控制感染，及早手術(shù)。中樞性眩暈 眩暈較輕，持續(xù)時間長，多有意識障礙 伴其他CNS損害的癥狀和體征 絕大部分病灶位于后顱窩 需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：主要累及延腦、腦橋、小腦 影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù)中樞性眩暈發(fā)病急驟，椎基底動脈系統(tǒng)血管病變 診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南血管源性癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害 發(fā)作間期無異常 DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）無新鮮梗死灶椎基

7、底動脈系統(tǒng)的TIA發(fā)作性眩暈神經(jīng)損害的體征（球麻痹、復(fù)視、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害：皮質(zhì)盲、視覺變形等枕葉損害；霍納征）早期MRI-DWI掃描證實組織梗死 大血管重度度狹窄或閉塞， 也可為基底動脈的深穿支病變小腦或腦干梗死 可能損害前庭的藥物 卡馬西平-可逆性小腦損害 苯妥英鈉- 小腦變性 汞/鉛/砷等重金屬-耳蝸、 前庭、小腦 有機溶劑甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 小腦 急性酒精中毒 半規(guī)管、小腦可逆性損害藥物性眩暈 偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 頸性眩暈 外傷后眩暈其他少見的中樞性眩暈四重機制 全面改善前庭外周性眩暈 前庭中樞性眩暈 眩暈特點 真性 假性或真性 眩暈性質(zhì)多為旋轉(zhuǎn)性或為向上下

8、左右搖晃的運動幻覺旋轉(zhuǎn)性或為固定物體一側(cè)運動的感覺持續(xù)時間較短，數(shù)小時至數(shù)天（最多數(shù)周）較長，可數(shù)月以上眼球震顫多水平旋轉(zhuǎn)性，與眩暈程度一致 常為單一水平性、旋轉(zhuǎn)性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續(xù)存在 神經(jīng)系統(tǒng)體征 無或僅有聽力改變；小腦橋腦角病變時有相應(yīng)體征 有腦干、小腦及頂顳葉損害體征 前庭功能試驗 減弱、消失、偶過敏 可正常，或呈分離現(xiàn)象 植物神經(jīng)癥狀 明顯 較少或不顯 聽覺障礙常有不明顯眩暈病因與診斷的誤區(qū)我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動脈供血不足(VBI) ，并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VB

9、I 引起后循環(huán)缺血（PCI）？頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI ，認(rèn)為它是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA, 而絕非單獨且特異的疾病 頸性眩暈為許多醫(yī)生所使用，但對該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究眩暈與后循環(huán)缺血突發(fā)的，類似周圍性病變的孤立性或位置性眩暈、聽力喪失伴或不伴耳鳴，在病因未確定之前，不能排除血管源性有時是后循環(huán)缺血的信號，是后循環(huán)TIA的一種后循環(huán)缺血（PCI）？有血管病危險因素的患者，需檢查病人是否有椎或基底動脈狹窄后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia)是常見的缺血

10、性腦血管病，約占缺血性卒中的20。后循環(huán)的定義后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)的定義中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2019,45(9)后循環(huán)缺血定義和意義其同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死號召不再使用：椎基底動脈供血不足 (VBI)后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史1990年美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA國際疾病分類中也不再使用VBI70年代明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華

11、內(nèi)科雜志2019,45(9) 頸動脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底動脈供血不足(VBI)19911950年后循環(huán)缺血的病因穿支小動脈病變 15%大動脈粥樣硬化：BA、VA、鎖骨下A、主動脈弓50%心源性20-30%后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn)頭暈眩暈、肢體頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒后循環(huán)缺血的常見癥狀眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表

12、現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)后循環(huán)缺血的常見體征中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2019,45(9)目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用眩暈的病因診斷臨床不實用眩暈習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行?，再按類別予以描述傳統(tǒng)上的病因分類按照病因分類、邏輯性強，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性。分類流程本身不能指導(dǎo)如何來區(qū)別或診斷，故臨床上并不實用頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的持續(xù)時間數(shù)秒BPPV頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變數(shù)分?jǐn)?shù)

13、小時數(shù)小時數(shù)天精神心理性數(shù)周數(shù)月使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認(rèn)識，因為不同疾病導(dǎo)致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要臨床表現(xiàn)建議診斷眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的發(fā)作頻度單次嚴(yán)重眩暈前庭神經(jīng)元炎、血管病頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)梅尼埃病、偏頭痛后循環(huán)缺血伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈BPPV反復(fù)發(fā)作性位置眩暈反復(fù)發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)建議診斷不同疾病會伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的伴隨癥狀頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)有

14、些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病眩暈的誘發(fā)因素眩暈的治療原則病因治療病因明確者應(yīng)及時采取針對性強的治療措施對癥治療 前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物手術(shù)治療藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練針對前庭功能低下或前庭功能喪失其他推薦使用尼麥角林等藥物全程治療眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2019年48(5)38病例分析 患者 賀某某 ， 女性 ， 83歲，主因嘔吐伴腹瀉頭暈3天，意識不清12小時入院。39現(xiàn)病史 患者緣于3天前外出就餐后出現(xiàn)頭暈，嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物、；同時伴有腹瀉，為稀便，一天34次。2天前患者腹瀉癥

15、狀消失，但仍有間斷嘔吐，未訴頭疼、，無發(fā)熱癥狀，就診于消化內(nèi)科，按消化系統(tǒng)疾病治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。12小時前患者出現(xiàn)了呼吸急促、意識不清、呼之不應(yīng)，伴有間斷嘔吐，嘔吐物為咖啡色物質(zhì)，大小便失禁，柏油樣便。不伴有發(fā)熱及肢體抽搐，遂來我院急診，查血200/100mmHg,頭CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小斑片狀低密度影，左側(cè)小腦半球片狀低密度影，考慮多發(fā)性腦梗死，以小腦大面積梗塞、腦疝不除外，急收入院。40既往史 高血壓病史10余年,最高200/100mmhg,未規(guī)律口服降壓藥物；左股骨頭骨折病史8年，左下肢制動；腦梗塞病史4年，遺留右側(cè)肢體活動不利；，給予丁苯酞軟膠囊口服后。41查體 T 36 P 8

16、2次/分 R 21次/分 BP159/67mmhg NSPE:淺昏迷,壓眶后可見雙上肢活動,未見雙 下肢活動,雙側(cè)瞳孔正大等圓,對光反射遲鈍,查 體欠合作.雙上肢及右下肢腱反射（+），左 下肢制動，右側(cè)巴氏征陽性。42初步診斷 1.腦梗塞 2.高血壓3級 很高危 3.陳舊性腦梗塞 4.左股骨頭骨折43 診治過程 入院后第1、2天 根據(jù)患者有意識障礙、嘔吐咖啡色物質(zhì)，考慮患者有腦疝前期表現(xiàn),給予患者吸氧、暫禁食、綜合心電監(jiān)護、重癥護理、置胃管胃腸減壓、置尿管、向家屬交代病情。44甘露醇 125ml Q8；甘油果糖 250ml Q12；白蛋白 10g 1/日；奧扎格雷鈉 80mg 1/日 二丁酰環(huán)

17、磷腺苷鈣 40mg 1/日奧拉西坦 4.0 1/日肌氨肽苷 10ml 1/日丁苯酞氯化鈉注射液 100ml 2/日 麝香、納洛酮促醒，奧美拉唑泵點保護胃黏膜等綜合治療。45 診治過程 入院后第3天 患者未再嘔吐咖啡色物質(zhì)，意識好轉(zhuǎn),但煩躁不安，出現(xiàn)打人、咬人癥狀，同時出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，考慮吸入性肺炎。 治療上加用抗感染、鎮(zhèn)靜藥物，余治療同前 46 診治過程 入院后第4天 患者意識清楚,可認(rèn)人、與人簡單交流。 停用麝香、納洛酮促醒，苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜藥物。47發(fā)病第4天（入院后第1天）48 入院治療后7天查頭顱MRI示：右側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦半球腦梗塞,左側(cè)小腦半球有軟化趨勢，兩側(cè)額葉皮層下、兩側(cè)半

18、卵圓中心-放射冠缺血變性灶。頭MRI示輕度顱內(nèi)動脈硬化表現(xiàn)。49發(fā)病后第11天（入院后的第7天） T150T251FLAIR5253目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用樂喜林（尼麥角林） 有效改善眩暈癥狀尼麥角林眩暈中國專家診治共識推薦治療藥物眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2019年48(5)1、1受體阻滯劑，可以改善循環(huán)，尤其是后循 環(huán)，治療前庭、內(nèi)耳供血不足引起的眩暈2、抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少腦內(nèi)ATP的分解3、抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)素，降低血小板聚 集和血漿粘滯度增強紅細(xì)胞變形能力通過增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個機制達(dá)到治療眩暈的目的尼麥角林治療眩暈的作用機制

19、Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alphaI A- sdrenoceptor subtype in the ratJ. Fundam Clin Pharmacol, 2019,13(1):1-4Benzi G, De Bernardi M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabol

20、ism investigated on the dog brain isolated in situJ. J Pharm Sci, 1972,61:348-352Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effect of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral infarctionJ. Arzheimittel forschung, 1990, 8:862-864n

21、=1366CCI患者癥狀全面改善服尼麥角林1-2周后，患者耳鳴和暈眩癥狀迅速而顯著地改善超過51%的病人在一年的治療后，所有癥狀完全消失尼麥角林有效治療眩暈癥狀1潘啟超，溴煙酰麥角堿的藥理及臨床，中國新藥雜志；1993；2（5）：1618顯著改善平衡障礙（中樞性眩暈）醫(yī)生評價患者評價2400個平衡障礙病例，癥狀為不穩(wěn)感和站立不穩(wěn)。經(jīng)尼麥角林治療3個月后醫(yī)生及患者評價排除標(biāo)準(zhǔn)為：表現(xiàn)明顯的外周性眩暈，伴有神經(jīng)性或全身性疾病，已服用抗眩暈藥物治療。根據(jù)患者評價癥狀的經(jīng)驗性評分，由醫(yī)生及患者評價達(dá)“改善及顯著改善”的分別達(dá)88%和76%尼麥角林有效治療眩暈癥狀2DHI總分均值時間（月）*（b）眩暈障礙調(diào)查表（DHI）* p 0.001, * p = 0.006DARS總分均值時間（月）* * * （a）眩暈等級評價量表（DARS）* p 0.001, * p = 0.002,患者(%)DARS評估比較結(jié)論1、尼麥角林迅速、顯著緩解眩暈癥狀，提高患者的生活質(zhì)量2、 尼麥角林有效治療中老年患者頭暈、眩暈有效率90%以上尼麥角林治療眩