潰瘍性結(jié)腸炎課件

1、潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎u(yù)lcerative colitis（UC）炎癥性腸病inflammatory bowel disease(IBD)病因未明的炎癥性腸病，包括：潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis (UC)克羅恩病 Crohns disease (CD) 狹義上的炎癥性腸病(IBD)是一類由多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）和克羅恩?。–rohn disease, CD）是其主要疾病類型。定 義病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素環(huán)境因素近幾十年來，IBD（UC和CD）的發(fā)病率持續(xù)增高，這一現(xiàn)象

2、首先出現(xiàn)在社會經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的北美、北歐，繼而是西歐、南歐，最近才是日本、南美。這一現(xiàn)象反映了環(huán)境因素微妙但卻重要的變化，如飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式或暴露于其他尚不明確的因素。遺傳因素IBD患者一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群，而患者的配偶發(fā)病率不增加。CD發(fā)病率單卵雙胞顯著高于雙卵雙胞。IBD相關(guān)基因的報道主要集中在HLA等位基因以及細(xì)胞因子基因多態(tài)性上，但報道的結(jié)果不一，主要可能與不同種族、人群遺傳背景有關(guān)。近年認(rèn)為，IBD不僅是多基因病，而且也是遺傳異質(zhì)性疾?。ú煌擞刹煌蛞穑颊咴谝欢ǖ沫h(huán)境因素作用下由于遺傳易感而發(fā)病。感染因素至今尚未找到某一特異微生物病原與IBD有恒定關(guān)系

3、。近年關(guān)于微生物致病性的另一種觀點(diǎn)正日益受到重視，這一觀點(diǎn)認(rèn)為IBD(特別是CD)是針對自身正常腸道菌叢的異常免疫反應(yīng)引起的。有證據(jù)支持這一觀點(diǎn)來自IBD的動物模型，用轉(zhuǎn)基因或敲除基因方法造成免疫缺陷的IBD動物模型，在腸道無菌環(huán)境下不會發(fā)生腸道炎癥，但如重新恢復(fù)腸道正常菌叢狀態(tài)，則出現(xiàn)腸道炎癥。免疫因素持續(xù)的天然免疫反應(yīng)及Th1細(xì)胞異常激活等釋放出各種炎癥及免疫調(diào)節(jié)因子，如IL-1，IL-6，IL-8，TNF-，IL-2,IL-4,IFN-等參與腸黏膜屏障的免疫損傷 .潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis） 潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的結(jié)腸、直腸慢性非特異性炎癥，病變主要限于大腸黏

4、膜與黏膜下層臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛本病可發(fā)生在任何年齡，多見于2040歲，男女發(fā)病率無明顯差別病 理病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層多從直腸開始，病變可逆行性向近端擴(kuò)展，甚至累及全結(jié)腸及末端回腸,呈連續(xù)性、彌漫性分布。黏膜彌漫性炎癥，水腫充血，灶性出血，彌漫性細(xì)顆粒狀腸腺隱窩膿腫，融合潰破，廣泛淺小潰瘍，融合成大片潰瘍慢性反復(fù)發(fā)作，炎性息肉，黏膜萎縮，結(jié)腸變形縮短，結(jié)腸袋消失臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)腹瀉 原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜

5、對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動功能失常所致 特點(diǎn)：黏液膿血便（活動期重要表現(xiàn)） 腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特點(diǎn)：隱痛，陣痛，有疼痛便意便后緩解的規(guī)律 中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等 消化系統(tǒng)癥狀 體征 輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊 重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹膜炎全身表現(xiàn)活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者 高熱，心率增快病情進(jìn)展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn) 同Crohn病所見的腸外表現(xiàn)臨床分型慢性復(fù)發(fā)型，臨床最多見，發(fā)作期與緩解期交替慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間

6、以癥狀加重的急性發(fā)作；急性暴發(fā)型，少見，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒 血 癥狀明顯?？砂橹卸拘跃藿Y(jié)腸、腸穿孔、膿毒血 癥等并發(fā)癥。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；各型可相互轉(zhuǎn)化。UC臨床表現(xiàn)4臨床嚴(yán)重程度輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便，體溫37.5，脈搏90次/分，血紅蛋白(Hb)30mm/h。UC臨床表現(xiàn)4根據(jù)病變范圍分型： 直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎 廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性） 區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎根據(jù)病期可分為: 活動期 緩解期并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人

7、，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.直腸結(jié)腸癌變3.其他并發(fā)癥： 腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液糞便結(jié)腸鏡X線鋇劑灌腸檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血液血常規(guī)：Hb，WBC血沉:（血沉：30mm）CRP:血清白蛋白：血電解質(zhì)：紊亂（血電解質(zhì)(K+)）、凝血酶原時間外周血抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體p-ANCA釀酒酵母抗體ASCA實(shí)驗(yàn)室檢查糞便排除感染性結(jié)腸炎便常規(guī)糞便病原學(xué)檢查常規(guī)致病菌培養(yǎng)特殊細(xì)菌培養(yǎng)（空腸彎曲菌、艱難梭狀芽孢桿菌、耶爾森菌、真菌）溶組織阿米巴滋養(yǎng)

8、體及包囊：血吸蟲結(jié)腸鏡檢查, 特征性病變有：黏膜血管模糊，質(zhì)脆,易出血，黏膜彌漫性充血、水腫，附有膿性分泌物黏膜有彌漫性糜爛,多發(fā)性淺表潰瘍黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化早期潰結(jié) 直腸早期（輕度）潰結(jié) 直腸中度潰結(jié) 直腸潰結(jié) 乙狀結(jié)腸，中度潰結(jié) 降結(jié)腸，中重度潰結(jié) 脾曲潰結(jié) 橫結(jié)腸結(jié)腸鏡圖象：潰瘍性結(jié)腸炎彌爛性潰瘍性結(jié)腸炎診 斷 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴（或不伴）不同程度全身癥狀者，排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性腸炎及Crohn病、缺血性腸炎

9、、放射性腸炎等基礎(chǔ)上具有結(jié)腸鏡至少一項(xiàng)特征性改變及粘膜活檢或至少一項(xiàng)X線鋇劑灌腸檢查征象診 斷 臨床表現(xiàn)不典型具有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn) 具有典型臨床表現(xiàn)或既往史，無典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)疑診鑒 別 診 斷1、慢性菌痢2、阿米巴腸炎3、血吸蟲病4、Crohn病5、大腸癌6、腸易激綜合征7、其他UC的鑒別診斷-細(xì)菌性痢疾發(fā)熱腹痛，里急后重，排膿血樣便，糞便或內(nèi)鏡檢查所取得粘液膿血培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌?？股刂委熡行C的鑒別診斷-阿米巴腸病該病主要以近端結(jié)腸為主潰瘍邊緣為潛行性，潰瘍之間的粘膜多正常糞便中或活檢可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊抗阿米巴治療有效。

10、UC鑒別診斷-血吸蟲病：有流行區(qū)疫水接觸史可有肝脾腫大，血嗜酸粒細(xì)胞增多等臨床表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒直腸、乙狀結(jié)腸交界處活檢，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。糞便檢出血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性抗血吸蟲治療好轉(zhuǎn)。腸結(jié)核（增殖型）腸粘膜表面散在多發(fā)大小不等息肉樣、橋狀增生、結(jié)節(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍沿腸腔環(huán)形分布，形態(tài)不規(guī)則，界限不分明，邊緣隆起，底覆白苔腸結(jié)核（混合型）粘膜散在大小不等息肉樣結(jié)節(jié)，并見形態(tài)不規(guī)則潰瘍，潰瘍邊緣稍隆起，界限不清偽膜性結(jié)腸炎粘膜散在斑片狀偽膜，偽膜呈灰白色，輕微隆起，剝?nèi)文た梢姷撞坑谐鲅毖越Y(jié)腸炎(急性期)粘膜水腫、充血、增厚，散在淤斑 粘膜高

11、度水腫、充血、皺襞呈“假瘤征”粘膜血管網(wǎng)消失，可見紫紅色淤斑潰瘍性結(jié)腸炎與Crohn病的鑒別項(xiàng)目 Crohn病癥狀 腹瀉但膿血便少見病變分布 節(jié)段性直腸受累 少見末段回腸受累 多見腸腔狹窄 多見偏心性瘺管形成 多見內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匐形潰瘍 周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣病理改變 節(jié)段性全壁炎、裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫 潰瘍性結(jié)腸炎 膿血便多見 病變連續(xù) 絕大多數(shù)受累 少見 少見，中心性 罕見潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫，顆粒狀脆性增加病變主要在粘膜層，淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少橫結(jié)腸回盲部降結(jié)腸直腸乙狀結(jié)腸UC的治療原則盡早控制癥狀、維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、 防治并發(fā)癥綜合治療和個體化治療疾病的部位和

12、范圍(分段)疾病的嚴(yán)重程度和活動性(分期,分級)疾病的病程(分型)患者的全身情況及有無并發(fā)癥 生存質(zhì)量 手術(shù)治療: 約20%30%潰瘍性結(jié)腸炎患者最終需要手術(shù)治療。手術(shù)指征（UC） 絕對指征相對指征. 大出血、穿孔明確或高度懷疑癌腫組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生腫塊性損害伴輕中度異型增生。 重度UC伴中毒性巨結(jié)腸， 靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、 對類固醇激素耐藥或依賴者UC合并壞疽性膿皮病、 溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者UC的治療(分期）誘導(dǎo)緩解 5氨基水楊酸（口服，灌腸），皮質(zhì)激素（口服，靜脈，灌腸）硫唑嘌呤，6巰基嘌呤，環(huán)孢素維持緩解5氨基水楊酸 （口服，灌腸）硫唑嘌呤，6巰基嘌呤

13、SASP美沙拉嗪（mesalamine）奧沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（Balsalazide ）5-ASA灌腸劑5-ASA栓劑UC治療藥物SASP和新型5-ASA劑型UC的誘導(dǎo)緩解治療（分級）輕度氨基水楊酸 局部應(yīng)用（遠(yuǎn)端病變） 口服（病變廣泛）聯(lián)合應(yīng)用中度氨基水楊酸皮質(zhì)類固醇激素 局部應(yīng)用（遠(yuǎn)端病變） 口服（病變廣泛）重度靜脈皮質(zhì)類固醇激素靜脈環(huán)孢素*音福利西(Infliximab)UC局部治療（分段）氨基水楊酸類 灌腸劑 栓劑氫化可的松類 灌腸劑 栓劑 灌腸泡沫劑1995：IBD生物治療新時代的到來定向的 免疫抑制VS全身的 免疫抑制IFX用于UC的誘導(dǎo)緩解和維持治療P0.001

14、P0.01 Rutgeerts結(jié)論:對于中、重度UC患者,IFX可誘導(dǎo)緩解,維持臨床應(yīng)答、臨床緩解和黏膜愈合,并在維持緩解期時有助于逐漸減少激素用量第8周30周隨機(jī)對照試驗(yàn):364例活動性UC Natalizumab ： 4整合素單抗互補(bǔ)決定區(qū)（CDRs）CDR來自鼠類的抗體人Ig4框架阻止淋巴細(xì)胞進(jìn)入腸腔人Ig4框架Visilizumab in UC Study 291-406: 內(nèi)鏡和病理Plevy.S.E.,et al.gastroenterology. 2003,124(4):A62PreDay30自體造血干細(xì)胞移植(HSCT)治療IBD顯示有效美國芝加哥西北大學(xué)醫(yī)療中心Oyama等的

15、 一項(xiàng)研究顯示, HSCT是治療頑固性CD安全、有效的方法 (Gastroenterology 2005,128:552) 南京鼓樓醫(yī)院 應(yīng)用自體造血干細(xì)胞移植 (HSCT) 治療重癥UC 8例，取得療效粒細(xì)胞吸附療法指從血中除去粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、殺傷性T淋巴細(xì)胞等活化的白細(xì)胞，從而抑制炎癥的療法。該療法每周1次，每次1小時，5次為一療程，由于這是對癥療法，需定期維持治療。粒細(xì)胞吸附器是一種血液濾過器，內(nèi)部為充填醋酸纖維素的小珠，患者靜脈血由此流過后，約60的活化粒細(xì)胞、單核細(xì)胞被吸附。益生菌的研究某些乳酸桿菌株可通過上調(diào)腸道IgA及抗炎細(xì)胞因子IL-6，IL-10的分泌而發(fā)揮保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)作用，被用于慢性IBD患者的治療通過口服Nissle株大腸桿菌可預(yù)防CD與UC的復(fù)發(fā)對于SASP及5-ASA過敏或不耐受者，用益生菌可使緩解率維持在75%UC患者服用非致病性大腸桿菌可收到與5-ASA相同的維持效果利用基因工程技術(shù)使乳酸乳球菌能夠分泌IL-1