醫(yī)院用藥安全風險測評

1、 2009.6.111背 景患者安全（Patient Safety）作為醫(yī)院認證與醫(yī)療質(zhì)量管理的核心用藥安全（Medication Safety）已成為國內(nèi)外研究的熱點問題2Medication Safety用藥安全1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S.each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is not isolated to the U

2、.S., so how can you improve medication safety？ 美國每年發(fā)生150萬例可以預(yù)防的藥物不良事件，其中40萬例發(fā)生在醫(yī)院，導(dǎo)致35億美元的醫(yī)療費用。 這種情況不僅發(fā)生在美國，因此，我們將如何提高用藥安全性？2009.43National Patient Safety Goals Goal 1 患者識別 Improve the accuracy of patient identificationGoal 2 有效溝通 Improve the effectiveness of communication among caregivers Goal 3 用藥

3、安全 Improve the safety of using medicationsGoal 4 院內(nèi)感染 Reduce the risk of health care-associated infections4National Patient Safety GoalsGoal 5 用藥連續(xù)性 Accurately and completely reconcile medications across the continuum of careGoal 6 防止跌倒 Reduce the risk of patient harm resulting from fallsGoal 7 預(yù)防流感

4、和肺炎 Reduce the risk of influenza and pneumococcal disease in institutionalized older adults5National Patient Safety GoalsGoal 8 患者參與 Encourage patients active involvement in their own care as a patient safety strategyGoal 9 識別患者內(nèi)在風險（自殺） The organization identifies safety risks inherent in its patien

5、t populationGoal 10 疾病預(yù)后 Improve recognition and response to changes in a patients condition6Goal 3 Improve the safety of using medicationsManaging Look Alike, Sound Alike Medications confuseddrugnames.pdf 外觀相似藥、讀音相似藥Labeling Medications 加貼標簽 oral medication label format.pdfReducing Harm from Antico

6、agulation Therapy 抗凝治療self Assessment for antithrombotic.pdf7Goal 5 - Accurately and completely reconcile medications across the continuum of careComparing Current and Newly Ordered Medications 比較現(xiàn)用藥與新開醫(yī)囑藥Communicating Medications to the Next Provider 將用藥情況告知下一位醫(yī)生 Providing a Reconciled Medication L

7、ist to the Patient 提供連續(xù)用藥清單Settings in Which Medications are Minimally Used 最低限度用藥8醫(yī)院用藥安全自我測評建立多學(xué)科綜合工作小組：主管副院長醫(yī)務(wù)部主任護理部主任藥劑科主任信息中心主任質(zhì)量與風險管理專家至少2名護士（來自不同科室）至少2名藥師（1名臨床藥師，1名調(diào)劑藥師）1名醫(yī)師9醫(yī)院用藥安全自我測評主要出發(fā)點：針對系統(tǒng)，而非個人不要依靠和相信人的記憶和警覺能通過科學(xué)證據(jù)顯示減少嚴重差錯的實效解決用藥差錯導(dǎo)致的相關(guān)問題預(yù)防高危藥品導(dǎo)致的患者傷害簡化容易發(fā)生差錯的繁瑣的流程保護高風險患者人群流程優(yōu)化，使工作人員不易發(fā)生

8、差錯10醫(yī)院用藥安全自我測評藥品標準化、保存和分發(fā)高危藥品、化學(xué)試劑病房基數(shù)藥劑量標準化發(fā)藥準時及安全保證 ISMP self assessment for hospitals.pdf11醫(yī)院用藥安全自我測評環(huán)境因素 (5) 人員資質(zhì)、數(shù)量充足保證輪休 (6) 空間、亮度、避免嘈雜 給藥設(shè)施及其使用 (7) 采購選取/標準操作12醫(yī)院用藥安全自我測評藥品標簽、包裝及其術(shù)語 (8) 所有容器配醒目標簽 (9) 減少外觀及讀音相似藥品導(dǎo)致差錯藥物信息 (10) 限定處方集 (11) 獲得必要信息 13醫(yī)院用藥安全自我測評人員資質(zhì)與培訓(xùn) (12) 專業(yè)定向與年度培訓(xùn) (13) 繼續(xù)教育14醫(yī)院用藥安

9、全自我測評品質(zhì)保證與風險管理 (14) 院感控制 (15) 差錯報告與分析 (16) 無懲罰的差錯分享氛圍 (17) 再次確認與雙核對 15醫(yī)院用藥安全自我測評患者教育 (18) 培訓(xùn)患者主動參與安全用藥醫(yī)囑有效溝通 (19) 溝通流程標準化與自動化患者信息 (20) 獲得必要的患者基礎(chǔ)信息16醫(yī)院用藥安全自我測評獲得患者信息：醫(yī)師和護士能夠在網(wǎng)上查到患者化驗結(jié)果藥師審方時能夠在網(wǎng)上查到患者化驗結(jié)果有藥師或醫(yī)生依據(jù)患者肝腎功能調(diào)整用藥劑量若患者過敏史缺項，不能開出醫(yī)囑藥師在網(wǎng)上能自動阻止處方患者過敏或交叉過敏藥物用藥記錄單上每一頁都有過敏藥物的明顯提示17醫(yī)院用藥安全自我測評獲得患者信息：對使

10、用PCA鎮(zhèn)痛的患者至少每4小時巡視一次，監(jiān)測呼吸頻率給藥前用條碼識別確認患者身份（姓名、年齡、病歷號等）藥師電腦能提示患者現(xiàn)病史（高血壓、糖尿病、腎功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等）醫(yī)生電腦能自動警示化驗結(jié)果支持更換藥物治療未輸入患者體重，醫(yī)囑不能傳至藥師18醫(yī)院用藥安全自我測評風險管理：建立差錯管理制度，針對系統(tǒng)而不針對個人鼓勵報告差錯，不懲罰報告人，不作部門間比較及時將差錯問題如實告知患者醫(yī)院重視技術(shù)改進，減少差錯發(fā)生設(shè)專人管理預(yù)防差錯事務(wù)，保證50%時間藥師、護士和醫(yī)生代表定期就防范差錯進行回顧與培訓(xùn)制定高風險藥品管理規(guī)范19醫(yī)院用藥安全自我測評20醫(yī)院用藥安全自我測評21醫(yī)院用藥安全自我

11、測評22用藥差錯的危害4%的患者延長住院或留下殘疾其中14%可致命，推算美國每年由此死亡18萬人69%可認知和預(yù)防 Michael R. Cohen Medication Errors 199923產(chǎn)生差錯的原因 西方哲學(xué)： 人都是靠不住的 人都會犯錯誤 因此，他犯的錯誤 我也可能犯 你也可能犯 不回避，不隱瞞，不歧視犯錯誤的個人24產(chǎn)生差錯的原因系統(tǒng)問題差錯發(fā)生沒有人故意發(fā)生差錯！What? How? Why?25常見用藥差錯類型產(chǎn)品缺陷（包裝、標簽、藥名、說明書、廣告等）溝通方面誤差（縮寫、書寫、發(fā)音）患者信息不全藥品制備與分裝藥品貯存與保存工作人員不足與環(huán)境的缺陷26常見用藥差錯類型工作

12、人員資質(zhì)或培訓(xùn)不足給藥錯誤（發(fā)錯藥、給藥途徑錯誤）計算機醫(yī)囑系統(tǒng)缺陷（自動審方、復(fù)核）醫(yī)院藥品集不全用藥安全信息反饋不及時患者教育欠缺（用藥目的、方法、技術(shù)等）27用藥差錯 藥名混淆嗎啡 10mg/ml 氫嗎啡酮 10mg/ml morphine hydromorphone劑量關(guān)系：10mg 氫嗎啡酮相當于60mg 嗎啡2004年7月，69歲外傷患者10mg嗎啡鎮(zhèn)痛，護士誤給氫嗎啡酮10mg，患者死亡 對策：護士站不存放氫嗎啡酮 藥房采購2mg/支劑量 培訓(xùn)，氫嗎啡酮不是嗎啡的異名28用藥差錯 用法錯誤芐星青霉素（混懸劑），應(yīng)肌肉注射，醫(yī)師處方靜脈給藥，造成組織壞死 對策：警示，僅供肌內(nèi)注射2

13、9用藥差錯 用法錯誤苯海拉明凝膠FDA收到6例報告：口服含有樟腦，口服有毒 對策： “External Use Only,” “Apply ONLY to the skin,” “Do NOT swallow” 30用藥差錯 用法錯誤83歲患者服用地爾硫卓80mg緩釋片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡 對策: “do not crush” List DoNotCrush.pdf 加貼標簽：整片吞服，不得嚼碎31用藥差錯 忽視過敏史青霉素過敏史患者服用阿莫西林大皰型表皮松解癥（剝脫性皮炎）患者死亡 對策：皮試（說明書規(guī)定） 嚴格詢問過敏史32用藥差錯 劑量錯誤腎上腺素1:1000（1mg/ml)

14、1:10000（0.1mg/ml） 2004年6月導(dǎo)致一位16歲男孩死亡 對策： ISMP要求USP將濃度表示法統(tǒng)一規(guī)定 例如：%及mg33用藥差錯 對乙酰氨基酚過量OTC復(fù)方制劑中，重復(fù)使用退燒或止疼，2小時一次 對策： 醫(yī)生處方不能寫必要時用 復(fù)方劑量減少 350mg 電腦提示每日不超過3.5g 藥師加貼標簽“每日不超過？片”34用藥差錯 未檢查裝量刻度沙美特羅干粉噴劑 刻度已為零，每日2次，每次1噴，5周， COPD加重，導(dǎo)致住院 對策： 醫(yī)囑上加注：檢查劑量刻度35用藥差錯 處方縮寫4U： 誤解為 40 或 44IU： 誤解為 IV Inderal 40mg： 誤解為 Inderal

15、140mgHCL： 誤解為 KCL SC： 誤解為SL 25mg/10ml：誤解為25mg， 110ml.5mg： 誤解為 5mg 36用藥差錯 處方縮寫DPH for diphenhydramine 苯海拉明DPH for diphenylhydantoin 苯妥英 2005年4月，醫(yī)師處方DPH 300mg （苯妥英鈉）， 護士給苯海拉明300mg（50mg，6片）， 患者昏睡24小時 對策：取消藥名縮寫37“do not use” listerrorproneabbreviations.pdf- U,u- IU- Q.D., QD, q.d., qd- Q.O.D., QOD, q.o.

16、d, qod- Trailing zero (X.0 mg)- Lack of leading zero (.X mg)- MS- MSO4- MgSO438用藥差錯 藥品外觀相似BRETHINE 特布他林METHERGINE 甲基麥角新堿39用藥差錯致死事件氯化鉀：誤用為呋塞米鹽酸艾司洛爾： 3.5mg 誤用為3.5g 順鉑：每日4次連用5天泛影葡胺：技術(shù)員誤當作染料椎管內(nèi)注射靜脈營養(yǎng)液：600g體重新生兒用量過大氟脲嘧啶：4倍量腎上腺素/利多卡因：皮下注射濃度過大40用藥差錯致死事件復(fù)方碘溶液：5天新生兒服用過量硫酸嗎啡：晚期腫瘤患者，10mg/15min，誤用為60mg/15min地爾硫

17、卓：83歲患者，因緩釋膠囊太大不能吞咽，自行嚼碎服用布比卡因：患者需用萬古霉素，誤用靜脈輸入另一患者的布比卡因（硬膜外麻醉用）41用藥差錯致死事件氧氣管連接靜脈給藥管地高辛：誤用成氨酰心胺咪達唑侖：過量水合氯醛：6歲兒童處方12ml，社區(qū)藥房發(fā)給120ml，腦電圖檢查前全部服用42用藥差錯 對不良反應(yīng)認識不足 說明書不完善龍膽瀉肝丸事件患者長期服用慢性腎功能衰竭 43用藥差錯報告表差錯發(fā)生日期：年月日發(fā)現(xiàn)差錯日期：年月日差錯內(nèi)容：藥名 劑量 劑型給藥途徑 療程 給藥時間 配伍其他差錯藥品是否發(fā)給患者： 是 否44用藥差錯報告表患者是否使用了差錯藥品：（包括錯誤的藥名、劑量、劑型、給藥途徑等）

18、是 否差錯類別： A類：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯 （差錯未發(fā)生） B類：發(fā)生差錯但未發(fā)給患者 C類：差錯發(fā)給患者但未造成傷害45用藥差錯報告表差錯類別： D類：需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害 E類：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預(yù)防措施 F類：差錯對患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院 G類：差錯導(dǎo)致患者永久性傷害 H類：差錯導(dǎo)致患者生命垂危 I類：差錯導(dǎo)致患者死亡46用藥差錯報告表患者傷害情況： 死亡（直接死因） 死亡時間： 年 月 日 搶救（措施）： 殘疾（部位、程度）： 暫時傷害（部位、程度）： （恢復(fù)過程）：住院治療 門診隨訪治療 自行恢復(fù) 無明顯傷害47用藥差錯報告表引發(fā)差錯的因素： 選錯藥 處方辨認不清 縮寫 藥名相似 外觀相似 分裝 稀釋 標簽 其他