外科學課件：腫瘤總論

1、腫瘤目的要求掌握良性腫瘤和惡性腫瘤的臨床與病理特點；熟悉惡性腫瘤的檢查診斷步驟；掌握惡性腫瘤的治療原則和方法；掌握腫瘤三級預防的目的、意義和方法；了解常見的體表良性腫瘤的診斷和治療。一、概論概論腫瘤(tumor)特點腫瘤一旦形成，不因病因消除而停止增生；不受生理調解，破壞正常組織與器官；分為良性與惡性，惡性可發(fā)生轉移。正常細胞新生物始動因素促進因素長期作用下增生異常分化概論全世界 惡性腫瘤新病例900余萬人/年我國 惡性腫瘤新病例200余萬人/年 死亡例140余萬人/年 其中60以上為消化系統(tǒng)癌癥我國惡性腫瘤發(fā)病率： 城市肺癌胃癌肝癌腸癌乳癌 農(nóng)村胃癌肝癌肺癌食道癌腸癌概論全世界 惡性腫瘤新病

2、例900余萬人/年我國 惡性腫瘤新病例200余萬人/年 死亡例140余萬人/年 其中60以上為消化系統(tǒng)癌癥我國惡性腫瘤發(fā)病率： 城市肺癌胃癌肝癌腸癌乳癌 農(nóng)村胃癌肝癌肺癌食道癌腸癌病因病因內(nèi)在因素化學因素：烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 氨基偶氮類 亞硝胺類 真菌毒素和植物毒素 其他物理因素：電離輻射 紫外線 其他生物因素：病毒遺傳因素：遺傳易感性內(nèi)分泌因素免疫因素外界因素發(fā)病機制惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程 ：其關鍵的生物學特征是增值與分化調控的失調和具有浸潤與轉移性。癌前期致癌因素3040年原位癌誘發(fā)因素10年浸潤癌促進因素35年發(fā)病機制轉移浸潤血管增生逃逸凋亡細胞永生化細胞周期功能紊亂DNA復制過

3、度細胞增生腫瘤的惡變過程發(fā)病機制癌變的分子機制癌基因激活、過度表達抑癌基因突變、丟失微衛(wèi)星不穩(wěn)定修復相關基因的功能喪失凋亡機制障礙端粒酶過度表達信號轉導調控機制紊亂浸潤轉移相關分子改變發(fā)病機制癌基因/抑癌基因學說化學致癌 啟動 促進 演進病毒致癌 DNA病毒 RNA病毒發(fā)病機制腫瘤細胞增殖周期周期素（cyclin）細胞周期依賴性蛋白激酶（CDK）P53-P21-CDK-cyclin途徑（DNA修復經(jīng)典途徑）細胞失控性生長-腫瘤MSG1G2G0腫瘤細胞的分化高分化（級）低惡性中分化（級）低分化（或未分化）（級） 細胞排列紊亂，核分裂多細胞大小不一，染色不均不規(guī)則巨核等形態(tài)高度惡性酶的改變糖原減少

4、核酸增多（DNA）（RNA）組織化學方面變化浸潤轉移直接蔓延種植性轉移淋巴道轉移血道轉移向周圍組織擴散生長在體腔或空腔臟器內(nèi)浸潤轉移腫瘤的浸潤與轉移腫瘤機體的免疫學特征腫瘤免疫 具有間接或直接消溶腫瘤細胞的免疫效應功能。固有的（特異效應細胞介導）獲得性的（非特異效應細胞介導）免疫監(jiān)視學說機體免疫系統(tǒng)通過細胞免疫機制能識別并特異地殺傷突變細胞，使突變細胞在未形成腫瘤之前即被清除。當機體免疫監(jiān)視功能不能清除突變細胞時，形成腫瘤。免疫逃逸機制：腫瘤無特異抗原表達；缺乏MHC分子；缺乏共刺激分子；存在免疫抑制因子；發(fā)生T細胞凋亡。免疫逃逸的基礎：宿主本身免疫缺陷；免疫抑制相關治療；缺乏免疫提呈抗原細胞

5、。分 類 腫瘤 性質 良性：瘤惡性：癌上皮組織 肉瘤間葉組織 母細胞瘤胚胎性腫瘤細胞形態(tài)：鱗狀細胞癌、腺癌等；分化程度：高、中、低（未）分化；命名規(guī)則：器官分化程度細胞類型組織來源腫瘤形態(tài)：分為實體瘤與非實體瘤；交界性：良性與惡性之間診斷臨床診斷實驗室診斷影像學和內(nèi)鏡診斷病理診斷腫瘤分期診斷臨床診斷局部表現(xiàn)：腫塊，疼痛，潰瘍，出血，梗阻，轉移癥狀。全身癥狀病史和體檢局部表現(xiàn)腫塊體表或淺在的腫瘤，腫塊常有第一癥狀；深在或內(nèi)臟者腫塊，出現(xiàn)臟器受壓或空臟器官梗阻癥狀；不同硬度、移動度及有無包膜；良性者多生長慢，惡性者則快。局部表現(xiàn)疼痛 機制：末梢神經(jīng)或神經(jīng)干受刺激或壓迫； 癥狀：局部刺痛、跳痛、灼熱

6、痛、隱痛或放射痛， 空腔臟器腫瘤可致痙攣，產(chǎn)生絞痛。潰瘍 體表或胃腸道的腫瘤若生長過快，血供不足而繼發(fā)壞死或因繼發(fā)感染所造成的潰爛。惡性潰瘍局部表現(xiàn)出血：體表及與體外相交通的腫瘤，發(fā)生破潰、血管破裂可致出血。上消化道：嘔血或黑便；下消化道：血便 或粘液血便 ；膽道：血便肺癌：咯血或血痰；子宮頸癌：血性白帶或陰道出血；泌尿道 ：血尿；肝癌破裂：腹腔內(nèi)出血。局部表現(xiàn)梗阻：胰頭癌、膽管癌：黃疸；胃癌：幽門梗阻嘔吐；支氣管癌：肺不張；腸腫瘤：腸梗阻。局部表現(xiàn)浸潤與轉移：良性腫瘤外生性或膨脹性生長；惡性腫瘤浸潤性生長；區(qū)域淋巴結轉移腫大；相應部位靜脈回流受阻水腫或靜脈曲張；骨轉移可有疼痛或觸及硬結病理性

7、骨折；肺癌、肝癌、胃癌血性胸、腹水。全身癥狀貧血、低熱、消瘦、乏力。 惡病質惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)。病史病史 年齡病程 個人史 既往史家族史遺傳史 癌前期病變相關疾患史行為與環(huán)境 兒童：白血病胚胎性腫瘤青少年：肉瘤中年以上：癌長：良性短：惡性 查體體格檢查全身體檢局部檢查腫塊部位 腫瘤性狀區(qū)域淋巴結轉移灶大小 外形硬度包膜活動度表面溫度血管分布 查體肝癌并腹水；腫物常規(guī)描述：大、型、壓、硬、表、邊、移。實驗室診斷常規(guī)檢查：血、尿、便；血清學檢查：腫瘤標記物，酶學檢查、糖蛋白、激素類及腫瘤相關抗原；流式細胞分析術；基因或基因產(chǎn)物。實驗室診斷實驗室檢查 常規(guī)檢查腫瘤標志物檢測 正常組織、 增生

8、等良性病變存在非腫瘤中表達且一過性增高 基因診斷蛋白質、酶、激素糖蛋白、免疫球蛋白DNA、RNA1腫瘤n標志物 1標志物n腫瘤表達聚合酶鏈反應-PCR技術實驗室診斷普外常用腫瘤指標：AFP（甲胎蛋白）肝癌；CEA（癌胚抗原）腸癌、胃癌及腺癌；CA199消化道腫瘤，胰腺癌；CA724消化道腫瘤，胃癌；CA153乳腺癌，胃腸癌；CA125卵巢癌等婦科腫瘤。實驗室診斷判斷腫瘤惡性程度腫瘤臨床分期對原發(fā)灶不明的轉移灶提示原發(fā)病灶篩查或發(fā)現(xiàn)可疑病例腫瘤標志物臨床意義影像學和內(nèi)鏡診斷X線檢查：平片（肺腫瘤、骨腫瘤）； 造影：1、普通造影 2、插管造影 3、利用器官 排泄 造影 4、血管造影 5、空氣造影；

9、 特殊X線顯影技術：硒靜電X線、鉬靶X線球館攝影。超聲顯像：安全簡潔無損傷CT放射性核素現(xiàn)象MRI正電子發(fā)射斷層顯像內(nèi)鏡檢查影像學影像學檢查超聲CTX線核素MRI透視平片造影檢查特殊X線顯影術：鉬靶應用對比劑器官造影血管造影空氣造影影像學 乳腺多發(fā)纖維腺瘤影像學左乳腺癌影像學左乳外上象限高密度腫塊，邊緣見毛刺，邊緣不整齊影像學影像學影像學結腸癌內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、取病理病理學診斷臨床細胞學檢查： 體液自然脫落細胞 黏膜細胞 細針吸取病理組織學檢查： 穿刺活檢 鉗取活檢 切除活檢免疫組織化學檢查病理組織學檢查穿刺活檢；鉗取活檢；切除活檢、術中冰凍。免疫組織化學檢查良性與惡性腫瘤的鑒別良性腫

10、瘤惡性腫瘤分化程度分化成熟，異型性小與原有組織形態(tài)相似分化程度低，異型性大與原有組織形態(tài)差別大生長速度緩慢較快生長方式膨脹性或外生性生長有包膜，分界清，可推動浸潤性生長分界不清，較固定不動繼發(fā)改變很少壞死、出血常壞死、出血、潰瘍轉移無淋巴、血行轉移復發(fā)少多對機體影響局部壓迫或阻塞局部壓迫或阻塞、破壞原發(fā)處或轉移處正常組織-壞死、出血合并感染，惡病質常見的癌變警示信號大小便習慣改變；久治不愈的潰瘍；不正常的出血和排出物；局部腫塊或變厚；消化不良或吞咽困難；疣或痣的明顯變化；反復咳嗽或聲音嘶啞。腫瘤分期（TNM）T 原發(fā)腫瘤 T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 Tis原位癌（浸潤前期癌） T1-4按腫瘤大小和（或

11、）局部侵犯的范圍分類 TX不能判斷腫瘤體積N 區(qū)域性轉移淋巴結 N0無淋巴結轉移 N1-3根據(jù)淋巴結大小和受累范圍而定 NX指區(qū)域淋巴結受累與否未能作出估計M 遠處轉移 M0末發(fā)現(xiàn)遠處轉移 M1有遠處轉移實體腫瘤的常用治療方法良性腫瘤及臨界性腫瘤：手術切除為主；臨界性腫瘤必須徹底切除，否則極易復發(fā)或惡變；惡性腫瘤：外科治療、化學治療、放射治療，生物治療及中醫(yī)藥；具體治療方案應經(jīng)過MDT討論，結合腫瘤性質、分期、病人全身狀態(tài)決定；首次治療是關鍵；重視個體化綜合治療。實體腫瘤的治療期：手術為主；期：局部治療為主原發(fā)腫瘤切除或放療、化療；期：綜合治療為主手術前、后及術中放療或化療；期：全身治療為主，

12、輔以局部對癥治療。腫瘤的外科治療預防性手術：治療癌前病變；診斷性手術：切除活檢術、切取活檢術、剖腹探查術；根治性手術：瘤切除術、廣泛切除術、根治術及擴大根治術；姑息手術；減瘤手術：卵巢癌等；復發(fā)或轉移灶的手術；重建和康復術。腫瘤外科的原則不切割原原則整塊切術原則無瘤技術原則腫瘤的化學療法化療適應癥首選化療的惡性腫瘤：絨癌、惡性葡萄胎、小細胞肺癌等；可獲長期緩解的腫瘤：乳癌、腎母細胞癌等；化療配合其他治療有一定作用的腫瘤：胃腸癌等。禁忌癥：明顯衰竭，惡病質；骨髓儲備功能低下，中性粒細胞1.5*109，血小板80*109；心血管、肝腎嚴重損害；嚴重高熱，嚴重水電解質、酸堿失衡；消化道梗阻。抗腫瘤藥

13、細胞毒素類藥物：烷化劑，如環(huán)磷酰胺、氮芥等；抗代謝藥：氟尿嘧啶、替加氟等；抗生素：放線菌素、絲裂霉素等；生物堿：長春堿等激素和抗激素類：他莫昔芬、甲狀腺素等其他：奧沙利鉑等；分子靶向藥物：西妥昔單抗、貝伐單抗等。腫瘤細胞增殖周期G1：DNA合成前期；S：DNA合成期，細胞復制DNA，DNA含量加倍；G2：DNA合成后期，以S期合成DNA為模板，轉錄RNA，合成蛋白質。M：有絲分裂期；G0：靜止期，非增值狀態(tài)。腫瘤細胞增殖周期細胞周期非特異性藥物：對增殖和非增殖細胞均有作用，如氮芥類及抗生素類；細胞周期特異性藥物：作用于細胞增殖的整個或大部分周期時相，如氟尿嘧啶等抗代謝類藥物；細胞周期時相特異性

14、藥物：藥物選擇性作用于某一時相，如阿糖胞苷、羥基脲抑制S期，長春新建抑制M期?；煼绞交熕幬镏荒軞缫欢ò俜直鹊哪[瘤細胞；多藥物的聯(lián)合應用是控制復發(fā)的可能途徑。誘導化療：首選的治療或唯一可選的治療；輔助化療：腫瘤被局部滿意控制后的治療；初始化療：新輔助化療；特殊途徑化療：腔內(nèi)注射、動脈內(nèi)注射等。化療的毒副反應骨髓抑制：白細胞、血小板減少；消化道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍；毛發(fā)脫落；血尿；免疫功能低下。腫瘤的放射線治療 放射線的種類： 電磁輻射：X線、線； 離子輻射：射線、射線、其他。 放射治療機的分類 加速器； Co遠距離治療機； Cs中距離治療機； X線治療機。放射治療技術及臨床應用

15、遠距離治療：外照射；近距離治療：腔內(nèi)照射；立體定位放射外科：X刀直徑在5厘米以下的腫瘤 刀直徑在3厘米以下的病癥適形放射治療。根治性放療姑息性放療放射結合手術、化療的綜合治療。放療的適應癥適合放射治療的腫瘤： 高度敏感腫瘤：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤； 中度敏感的淺表腫瘤及生理管道內(nèi)腫瘤：鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基底細癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌、乳腺癌、肺癌； 腫瘤位置使手術難以根治：頸段食管癌、中耳癌。放療與手術綜合治療的腫瘤：乳癌、食管癌、卵巢癌等；放療價值有限，僅能緩解癥狀的腫瘤：甲狀腺癌等；放療價值不大的腫瘤：胃腸

16、道高分化癌、肝轉移癌等。 放療副作用骨髓抑制、皮膚黏膜改變、胃腸道反應。生物治療應用生物學方法，改善病人對腫瘤細胞的應答反應及直接效應的治療。免疫治療： 非特異性免疫療法：接種卡介苗、白介素-2、干擾素； 特異性免疫療法：瘤苗。基因治療：利用基因工程技術，干預存在于靶細胞的相關基因的表達水平達到治療目的細胞因子、腫瘤疫苗、藥物基因療法等。中醫(yī)中藥治療祛邪、扶正、化瘀、軟堅、散結、清熱解毒、化痰祛濕、通經(jīng)活絡、以毒攻毒；以中藥配合化療、放療或術后治療，可減輕毒副作用。預防一級預防：消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生，約80人類癌癥與環(huán)境因素相關；二級預防：癌癥一旦發(fā)生如何在其早期階段發(fā)現(xiàn)它

17、并予以及時治療，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療惡性腫瘤；三級預防：治療后的康復，提高生存質量及減少痛苦，延長生命，包括各種姑息治療及對癥治療。預防三級止痛基本原則：最初非嗎啡類，效果不明顯時追加嗎啡類藥物，仍不明顯加強嗎啡類或考慮藥物以外治療；小劑量開始，視止痛效果增量；口服為主，無效時直腸給藥，最后注射；定期給藥。隨訪早期發(fā)現(xiàn)有無復發(fā)或轉移病灶；研究、評價、比較各種惡性腫瘤治療方法的療效，提供改進綜合治療的依據(jù)，提高療效；隨訪對腫瘤病人有心理治療和支持作用；隨訪惡性腫瘤，前2年內(nèi)，3個月至少隨訪一次；以后每半年復查一次；5年后每年一次。隨訪內(nèi)容：局部區(qū)域淋巴結復發(fā)情況；是否有全身轉移；腫瘤標記

18、物，激素生化指標；免疫功能測定。轉歸臨床治愈惡化 復發(fā)轉歸二、常見體表腫瘤與腫塊常見體表腫瘤皮膚、皮膚附件及皮下組織的腫瘤。良性腫瘤： 脂肪瘤 纖維瘤 血管瘤 神經(jīng)纖維瘤惡性腫瘤： 基底細胞癌 皮膚癌非腫瘤性腫物： 皮脂腺囊腫 皮樣囊腫 表皮樣囊腫皮膚乳頭狀瘤-乳頭狀疣非真性腫瘤，多由病毒所致。皮膚乳頭狀瘤-老年性色素疣皮膚癌皮膚基底細胞癌：來源于基底細胞，發(fā)展慢；伴色素者稱色素性基底細胞癌，外觀易誤認為惡性黑色素瘤；對放射治療敏感。 皮膚癌鱗狀細胞癌：慢性潰瘍癌變，呈潰瘍，易轉移，切除不徹底易復發(fā)；手術治療為主，區(qū)域淋巴結應清掃；放療易敏感，但不易根治。黑 痣皮內(nèi)痣：痣細胞位于表皮下，真皮層；可有汗毛，高出皮膚表面，很少惡變。黑 痣交界痣：痣細胞位于基底細胞層，向表皮下延伸；局部扁平，色素較深，外傷或感染后可惡變。黑 痣混合痣：皮內(nèi)痣、交界痣同時存在；若色素加深、變大、破潰、癢痛等可能惡變。黑色素瘤為高度惡性腫瘤；初起皮膚黑色結節(jié)或丘疹；發(fā)展迅速；褐色、灰黑色；可破潰出血；廣泛轉移；廣泛切除并綜合治療。黑色素瘤脂肪瘤由分化良好的脂肪組織構成；四肢、軀干皮下；瘤體柔軟、分葉狀、界限清楚、生長緩慢；單發(fā)，較大者手術切除。脂肪瘤脂肪瘤纖維瘤纖維黃色瘤：真皮層及皮下，有內(nèi)出血，呈咖啡色質硬，界不清，良性；隆起型皮