腸外營(yíng)養(yǎng)PN輸注方法：配置與即用型課件

1、各位同道：您們好！ 腸外營(yíng)養(yǎng)在臨床應(yīng)用的價(jià)值、輸注方法的進(jìn)展、混合配置與即用型腸外營(yíng)養(yǎng)的比較 北京協(xié)和醫(yī)院 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中心 王秀榮講課原因.1.多年的臨床觀察、研究的感受2.誤區(qū): 單輸脂肪、氨基酸就是給營(yíng)養(yǎng)3.輸注方式錯(cuò)誤、流速、 影響療效、 出現(xiàn)并發(fā)癥4.延長(zhǎng)住院時(shí)間、費(fèi)用增高、體現(xiàn)不出醫(yī)療水平腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域,是醫(yī)學(xué)發(fā)展的新學(xué)科目前已介入到多科室不同的研究表明營(yíng)養(yǎng)小組的工作可減少患者的并發(fā)癥（代謝性、導(dǎo)管）和住院費(fèi)用。*入院時(shí)進(jìn)行篩查，能夠判斷營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者50%，早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)療法有助于減少費(fèi)用，縮短住院日，Tucker研究證實(shí)了這一點(diǎn)。*營(yíng)養(yǎng)小組的存在是營(yíng)養(yǎng)療法成功的基礎(chǔ)。*Is

2、abel Correia,MD,Ph D中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2019 ，12（增刊）21%臨床營(yíng)養(yǎng)的新概念臨床營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈，包括PICC 周圍靜(Itima 軟針)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作用治療 腸瘺 痊愈支持 減少手術(shù)complication要素型非要素型疾病特異型組件型 天然飲食途徑 內(nèi) 容1.臨床營(yíng)養(yǎng)的新概念，名詞解釋 2.腸外營(yíng)養(yǎng)在我院的進(jìn)展3.制定配方原則4.營(yíng)養(yǎng)液輸注技術(shù)的進(jìn)展5.國(guó)外營(yíng)養(yǎng)液輸注的新進(jìn)展 經(jīng)靜脈補(bǔ)充的小分子營(yíng)養(yǎng)素 稱之為：腸外營(yíng)養(yǎng) 人工胃腸什么是腸外營(yíng)養(yǎng)？建立營(yíng)養(yǎng)支持組(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Te

3、am,NST)的重要意義 美國(guó)7080 年代NSS(NST)迅速增長(zhǎng)，1976年有跨學(xué)科學(xué)會(huì) 83年已有521家醫(yī)院有NSS(NST) 蔣朱明老師1982年在哈佛進(jìn)修主要在NSS的營(yíng)養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室 90年后美國(guó)500張床以上的醫(yī)院均有NSS(NST)。 NSS(NST)人員組成：營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士和藥劑師60% 外科醫(yī)生占20%， 內(nèi)科醫(yī)生占20% 對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的正確理解是：研究不同疾病狀態(tài)下，什么樣的底物被破壞？應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充什么底物？ 補(bǔ)充多少？營(yíng)養(yǎng)學(xué)作者Lust的話：腸外營(yíng)養(yǎng)在我院的進(jìn)展 60年代時(shí)應(yīng)用水解蛋白，中心靜脈 70年代中,使用葡萄糖瓶均勻配置的方法輸液； 80年代初應(yīng)用混合配置技術(shù)(All-in

4、-One) ; 90年代研究谷氨酰胺和重組生長(zhǎng)激素在體內(nèi)的作用， 并研究營(yíng)養(yǎng)素分子水平與腸道粘膜。 2019年引進(jìn)進(jìn)口即用型PN腸外營(yíng)養(yǎng)的基本原理及名詞解釋腸外營(yíng)養(yǎng)成分：無(wú)菌無(wú)熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。腸外營(yíng)養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。19711975年間曾用過(guò)“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”一詞，1975年后認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)過(guò)高和營(yíng)養(yǎng)不足同樣對(duì)病人有害，應(yīng)該用“腸外營(yíng)養(yǎng)”一詞。腸外營(yíng)養(yǎng)液配方成分1. Fa t ( 20% MCT/LCT 、10% MCT/LCT, 30%、20%、 10% )2. CHO(50%, 10%, 5%)3

5、. AA( 平衡 11.4%,8.5%, 5%,肝病用 10%安平、肝用 8%, 腎用4.26%)4. 電解質(zhì)（K,Na, Cl）5. 微量元素（安達(dá)美）6. 多種維生素（水樂(lè)維他，維他利匹特）特殊礦物質(zhì)（鈣，鎂，磷）8. CHO+ AACHO+ AA + Fa t特殊營(yíng)養(yǎng)素谷胺酰氨、W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒鹼等 腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑展覽臟器功能正常時(shí)基本營(yíng)養(yǎng)液的入量水入量：40-60ml/kg/d;熱卡：CV 20-35卡/kg/d， PV 15-20卡/kg/d; Fat 40%50%，CHO 60-50%;蛋白質(zhì) ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d其它：電解質(zhì)，微量元

6、素，維生素，鈣，磷等， 大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺。姓名_ 性別 _ 年齡_ 病歷號(hào)_ 病房_ 床位 _診斷 _ 總液量 _ml/袋 輸液速度_ 滴/分 葡萄糖_克 脂肪_ 克 氨基酸_克 氯化鉀_克 氯化鈉_ 克 5% 葡萄糖鹽 _ ml 5 %葡萄糖 _ ml 水樂(lè)維他 _ 瓶50%葡萄糖 _ ml 10 %葡萄糖 _ ml 維他利匹特_ml20%力保肪寧 (250 ml /瓶) _ ml 10%氯化鈉 _ ml 格利福斯 _ ml 20%力保肪寧(100 ml/瓶) _ ml 谷氨酸鉀 _ ml 25%硫酸鎂 _ ml 30%英脫利匹特(250 ml/瓶) _ ml 谷氨酸鈉 _ ml 1

7、0%硫酸鎂 _ ml 20%英脫利匹特(250ml/瓶) _ ml 10%葡萄糖酸鈣_ml 潘南金 _ ml 10%中長(zhǎng)鏈脂肪(500 ml/瓶) _ ml 15%氯化鉀 _ml 安達(dá)美 _ ml20%力能(250ml/瓶) _ml 8.5%樂(lè)凡命 (250 ml /瓶) _ _ ml 20%力太(100 ml /瓶) _ ml 其它_ _ 5.5 %腎病氨基酸(250 ml /瓶) _ ml 其它_ _ 8%肝安 (250 ml /瓶) _ ml無(wú)菌配制室電話6039 醫(yī)生簽字_ 配制人_ 2019年第7版北京協(xié)和醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)配制中心專用配方表 配制日期_使用日期肝、腎、脂功能正常 ，這是醫(yī)

8、學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)生要了解所有營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分。要讓護(hù)士操作方便，目的是減少污染。不能追求過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)，避免肝腎功能損壞。制定配方原則首選即用型PN各種臟器疾病營(yíng)養(yǎng)需求的配方設(shè)計(jì)原則：根據(jù)生化指標(biāo)結(jié)果及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、濃度、途徑肺衰患者：限量、速度、濃度、糖：脂比、途徑肝衰患者：必需與非必需氨基酸比腎衰患者：入量、必需與非必需氨基酸比、限蛋白、限磷腫瘤患者：糖：脂比，特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持、治療的作用、目的如何體現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高？證據(jù)：降低死亡率，減少complication, cost, hospital stay.營(yíng)養(yǎng)不良患者接受營(yíng)養(yǎng)支持，可能減少醫(yī)療費(fèi)用、可能降

9、低院內(nèi)感染的發(fā)生率；“短腸患者”接受營(yíng)養(yǎng)支持提高生存質(zhì)量。住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良分布情況（英國(guó)） 普通內(nèi)科46%； 呼吸科45%； 外科27%； 老年人43%。 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查基本一致營(yíng)養(yǎng)不良易增加醫(yī)院內(nèi)感染 肺炎 菌血癥 敗血癥 腸炎 泌尿系感染 傷口不愈合營(yíng)養(yǎng)不良的程度與并發(fā)癥的關(guān)系并發(fā)癥的發(fā)生率造成醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用的增加輕度-并發(fā)癥高于正常人2.6倍，中度-并發(fā)癥高于正常人3.4倍，治療費(fèi)用與營(yíng)養(yǎng)不良的程度成正比 營(yíng)養(yǎng)液輸注技術(shù)的進(jìn)展 70年代前，輸液是開放輸入Venous內(nèi)； 70年代，配置瓶裝營(yíng)養(yǎng)液均勻輸入venous內(nèi)； 80年代中-90年代末手工混合配制AIO,同時(shí)使用終 端濾

10、器，用于預(yù)防感染。 90年代末電腦混合機(jī)器配制AIO。 2019年即用型PN。 上腔 中心靜脈 下腔 輸液途徑： 外周靜脈根據(jù)患者病情需要選擇PICC 上腔X單輸氨基酸：對(duì)肝，腦，腎有影響病人AA這種輸液方法CHO & AA沒(méi)有混合、 療效差！XAA糖病人這種輸液方法CHO & AA沒(méi)有混合、 療效差！XAA軟包裝 糖病人X單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，療效差！FAT病人這種輸液方法易出現(xiàn)意外X病人 糖FAT這種輸液方法CHO & AA沒(méi)有混合 療效差！X軟包裝 糖病人FAT這種輸液方法易出現(xiàn)危險(xiǎn)X脂肪過(guò)度= “超載”20%Fat+ 20%Fat10%Fat+ 10%Fat都是錯(cuò)病人30FAT30F

11、ATX脂肪乳劑輸注過(guò)量造成的后果1. 脂肪超載綜合征：發(fā)熱，急性胃腸潰瘍，血小板聚積，溶血或自身免疫性貧血。2. 脂肪廓清障礙：前列腺素增加 肺氣體交換障礙，肺泡co2排出下降。海蘭組織細(xì)胞綜合征是一種新的腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。 按不同的速度同時(shí)輸入用三通接病人靜脈8-12 hr4-7 hr3-5 hr復(fù)雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人軟包裝 糖FATAA英國(guó)的大醫(yī)院到 2019年已全部使用 AIO；配方個(gè)體化和商業(yè)化-即用型（RTU）；2019年有80%的成人患者 PN， 需用“即用型” 配方；EVA 袋替代 PVC 袋，使?fàn)I養(yǎng)液穩(wěn)定性更好；方向：Ready to use(RTU)或 醫(yī)院 GM

12、P 配置。保證質(zhì)量和藥物的穩(wěn)定性國(guó)外營(yíng)養(yǎng)液輸注的新進(jìn)展 Mixing Room即用型-卡文 混合配制液 區(qū)別比較層流房間潔凈臺(tái)內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的方法CHOAAFat混合液維他利匹特 水樂(lè)維他電解質(zhì)微量元素PCHOCa這種輸液方法不對(duì)X病人軟包裝 糖混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)蛋白這種輸液方法是最好的軟包裝 糖混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)病人軟包裝 糖混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)病人糖尿病患者輸注方法RI-泵三通軟包裝 糖混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)病人特殊及免疫功能低下者輸注方法使用終端濾器終端濾器泵濾 器 的 作 用 阻擋細(xì)菌通過(guò) 濾除各種微粒 避免空氣栓塞 避免因輸液造成的肺栓塞 Normal Filter MembraneParticles on Filter MembraneFungi on Filter Membrane不需配制，避免污染；營(yíng)養(yǎng)相對(duì)完全；運(yùn)輸方便，減少工作量；便于家庭靜脈營(yíng)養(yǎng)使用?？ㄎ牡膬?yōu)點(diǎn)卡文-兩個(gè)劑型的用法1440ml :體重輕、部分補(bǔ)充1920ml :大體重、全量補(bǔ)充卡文的量給出補(bǔ)充其它液體的空間，如：膠體、糖鹽、輸血等卡文-兩個(gè)劑型一周以上的用法CHOAAFAT 維他利匹特+水樂(lè)維他 1支 2瓶擠壓后再加入微量元素營(yíng)養(yǎng)液的 即用型 (卡文)與混合配置營(yíng)養(yǎng)液的區(qū)別 卡文 混合配置專職人 - 需要時(shí)間 短 長(zhǎng)污染 - 易出現(xiàn)操作者外