膽道解剖生理課件

1、膽道解剖生理膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。它起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。主 要 內(nèi) 容膽道組成肝十二指腸韌帶內(nèi)的解剖膽囊三角膽囊的生理功能膽石的形成機(jī)制膽石的分類和分布膽道組成1.肝內(nèi)膽管：起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。肝內(nèi)膽管和肝內(nèi)肝動(dòng)脈、門靜脈及其各級分支的分布和行走大體一致，三者同為一結(jié)締組織鞘（Glisson鞘）所包裹。左、右肝管為一級支，左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉膽管為二級支，各肝段膽管為三級支。2.肝外膽道(1)左、右肝管和肝總管：左、右肝管出肝后，在肝門部匯合

2、形成肝總管。左肝管較為細(xì)長，長約2.54cm，全程位于肝門橫溝內(nèi)，與肝總管間形成90夾角；右肝管較粗短，長約13cm，與肝總管間形成約150夾角。肝總管直徑為0.40.6cm，長約24cm，位于肝十二指腸韌帶中，其下端與膽囊管匯合形成膽總管。膽道組成膽道組成(2)膽總管：肝總管與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管長約79cm，直徑0.60.8cm。若直徑超過1cm，應(yīng)視為病理情況。根據(jù)其行程和毗鄰關(guān)系，膽總管分為四段：十二指腸上段；十二指腸后段；胰腺段；十二指腸壁內(nèi)段。十二指腸上段：始于肝總管與膽囊管匯合處，止于十二指腸上緣。此段經(jīng)網(wǎng)膜孔 前方，肝十二指腸韌帶右緣下行，肝動(dòng)脈位于其右側(cè)，門靜脈位于兩

3、者后方。 膽總管探查、取石及引流手術(shù)多在此段進(jìn)行；十二指腸后段：行經(jīng)十二指腸第一段后方，其后方為下腔靜脈，左側(cè)有門靜脈和 胃十二指腸動(dòng)脈；胰腺段：在胰頭后方的膽管溝內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)下行；十二指腸壁內(nèi)段：胰腺段膽總管下行至十二指腸降部中段后，斜行進(jìn)入腸管后內(nèi) 側(cè)壁，長約1.52cm。膽道組成85%的人膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹,亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。┦故改c粘膜隆起形成皺襞。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下1/3或中1/3處的十二指腸大乳頭。 另有15%20%的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。 Oddi括約肌主要包括膽管括

4、約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌，它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物反流的重要作用。膽道組成(3)膽囊：為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，相當(dāng)于肝右葉與肝方葉之間。長812cm，寬35cm；容積4060ml。膽囊分為底、體、頸三部。底部圓鈍，為盲端，向左側(cè)延伸形成體部，體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，三者無明顯界限。頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常滯留于此處。 (4)膽囊管：由膽囊頸延伸而成，長23cm，直徑約0.3cm。 膽囊起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣，有防 止膽囊管扭曲和調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)出膽囊的作用。膽囊管大多呈 銳角在肝總管右

5、側(cè)壁與之匯合，但常有變異。肝十二指腸韌帶內(nèi)的解剖肝十二指腸韌帶內(nèi)有膽總管、肝動(dòng)脈及門靜脈肝動(dòng)脈居左側(cè)膽總管位于右前方門靜脈位于兩者后方膽囊三角膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動(dòng)脈和膽囊管的重要標(biāo)志。膽囊的生理功能(1)濃縮儲存膽汁：膽囊容積僅為4050ml，但24小時(shí)內(nèi)能接納約500ml的膽汁，膽囊粘膜有很強(qiáng)的選擇性吸收水和鈉、氯的功能。進(jìn)入膽囊的膽汁，90%的水分把膽囊粘膜吸收，可使膽汁濃縮510倍而儲存于膽囊內(nèi)。膽囊內(nèi)膽汁

6、的膽鹽、膽色素、膽固醇的濃度比肝膽汁高510倍。 膽囊的生理功能(2) 排出膽汁：膽汁的分泌出持續(xù)的，而膽汁的排放則隨進(jìn)食而斷續(xù)進(jìn)行，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛來實(shí)現(xiàn)，受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素（胃腸道激素、代謝產(chǎn)物、藥物等）的調(diào)節(jié)。每次排膽時(shí)相長短與食物的種類和量有關(guān)。每個(gè)排膽時(shí)相完成后仍約有15%的膽汁留在膽囊內(nèi)。 (3) 分泌功能：膽囊粘膜每小時(shí)分泌約20ml粘液性物質(zhì)，主要是粘蛋白，可保護(hù)和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存“白膽汁”的膽囊稱膽囊積水。當(dāng)膽囊存在炎

7、性和梗阻時(shí)，膽囊還可以分泌鈣。 A.膽固醇、膽汁酸和卵磷脂比例失調(diào)：膽汁由肝細(xì)胞分泌，主要成分有膽汁酸、膽固醇和卵磷脂等，三者濃度在一定比例時(shí)膽固醇在膽汁中呈溶解狀態(tài)。Admirand和Small用等邊三角形坐標(biāo)來表示三者的克分子濃度。當(dāng)三者濃度聚合點(diǎn)落在ABC范圍內(nèi)，膽固醇呈溶解狀態(tài)，不會析出結(jié)晶。當(dāng)三者濃度聚合點(diǎn)落在ABC范圍外，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，可沉淀析出結(jié)晶，形成結(jié)石。膽石的形成機(jī)制膽固醇結(jié)石的形成機(jī)制B.膽汁中Zeta電位下降。C.膽汁中粘蛋白增加。膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，結(jié)合膽紅素為可溶性。如膽色素在肝內(nèi)未與葡萄糖醛酸相結(jié)合，或當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸桿菌所產(chǎn)生的-葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解成為非結(jié)合性膽紅素，易聚結(jié)析出與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成。膽石的形成機(jī)制膽紅素結(jié)石的形成機(jī)制膽囊結(jié)石：多為膽固醇或以膽固醇為主的混合結(jié)石，占