美敦力起搏器程控標(biāo)準(zhǔn)sdr課件

1、美敦力起搏器程控標(biāo)準(zhǔn)sdrSigmaTM DR303獨(dú)特的加速度計(jì)感知頻率應(yīng)答，參數(shù)選擇更優(yōu)化更多樣；獨(dú)特的自動(dòng)心室后心房不應(yīng)期（Auto-PVARP）更大限度維持房室同步達(dá)到生理性起搏；非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏（NCAP）預(yù)防起搏器介導(dǎo)的房顫；行業(yè)唯一的起搏阻抗終身安全監(jiān)測(cè)，并有壽命自動(dòng)預(yù)估；“QuickLook” 強(qiáng)大診斷功能，記錄心房心室率趨勢(shì)及高頻事件圖表。 什么是起搏器的程控隨訪？ 定期在單位時(shí)間內(nèi)，通過(guò)外部程控儀對(duì)病人體內(nèi)起搏器系統(tǒng)工作有效性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；必要時(shí)，結(jié)合起搏器的診斷功能對(duì)每一個(gè)病人不同情況作出參數(shù)調(diào)整。SDR303 程控隨訪時(shí)要著重關(guān)注哪幾個(gè)方面？電池狀況：電壓多少，內(nèi)阻

2、多少，估計(jì)還能用多久，是否ERI或電重置？三個(gè)重要參數(shù)：閾值、阻抗、感知好不好？是否需要對(duì)輸出電壓、感知靈敏度、極性作相應(yīng)的調(diào)整？是否存在電極脫位，導(dǎo)線斷裂或絕緣破損等情況？頻率應(yīng)答：是否需要做Exercise Test，以調(diào)整頻率應(yīng)答曲線和參數(shù)？起搏百分比/房室傳導(dǎo)情況：是否需要調(diào)整AV間期、低限頻率？是否需要打開睡眠功能？心房心室高頻事件：是否需要打開Mode Switch？是否需要調(diào)整用藥？特殊功能設(shè)置：是否需要開啟睡眠功能、Auto-PVARP、NCAP、PVC Response、PMTI、VSP等？診斷功能設(shè)置：要觀察心房、心室高頻事件明細(xì)，還是自定義頻率趨勢(shì)圖？美敦力推薦三步隨訪標(biāo)

3、準(zhǔn)Step 1先檢測(cè)起搏器的電池狀態(tài),初步了解起搏器的工作狀況Step 2利用已植入的裝置，重復(fù)術(shù)中的測(cè)試，并作其他必要的功能測(cè)試Step 3看診斷圖表報(bào)告，了解病人病情與起搏器參數(shù)的合理性最后，必要時(shí)調(diào)整起搏參數(shù)，且給予處方程控前準(zhǔn)備工作：校準(zhǔn)程控儀時(shí)間* 程控前 校準(zhǔn)程控儀時(shí)間非常重要！起搏器出廠時(shí)設(shè)定的時(shí)間是歐美時(shí)間，與國(guó)內(nèi)存在時(shí)差！注意發(fā)生的事件 !心房心室起搏百分比,特別關(guān)注右室起搏比例!檢測(cè)起搏器電池狀態(tài),初步了解起搏器工作狀況電池壽命預(yù)估,從這里可以初步判斷電池狀態(tài)良好!根據(jù)ECG評(píng)估起搏器的依賴程度，確認(rèn)恰當(dāng)?shù)某龢O順序、奪獲、感知、融合波和假性融合波情況Quick Look 界

4、面機(jī)器估計(jì)電池平均能用104個(gè)月,最少能用81個(gè)月,最長(zhǎng)可用127個(gè)月電池電壓2.77V,內(nèi)阻100歐姆,結(jié)合機(jī)器預(yù)估的壽命可以判斷電池狀況良好!*注意點(diǎn)：Sigma系列起搏器均在2.61V附近達(dá)到更換指示! 當(dāng)電池電壓值顯示在正常范圍，而程控儀指示更換起搏器時(shí)，應(yīng)先考慮電重置現(xiàn)象并進(jìn)行必要的程控重設(shè)。重要的第一步電池是起搏器所有操作的能量來(lái)源，因此通常都列在第一步；不要片面觀察，多角度的評(píng)價(jià)電池狀態(tài)是可取的隨訪方法；通常根據(jù)起搏器預(yù)估的電池壽命(Remaining Longevity) 、電池電壓及內(nèi)阻，即可對(duì)電池狀態(tài)作出準(zhǔn)確判斷，如果還不放心,可以結(jié)合磁頻/非磁頻心電圖進(jìn)行驗(yàn)證。電池狀態(tài)普

5、通心電圖起搏器加附磁鐵后的心電圖電量良好程控模式/低限頻率DOO/85ppmERIVVI/65ppmVOO/65ppm用起搏器模擬分析儀測(cè)試三個(gè)重要數(shù)據(jù)起搏閾值(v/ms)感知閾值(mv)起搏環(huán)路阻抗()其他功能測(cè)試(Exercise Test等)起搏環(huán)路阻抗（）起搏器詢問(wèn)后，在“Quick Look”界面上直接讀取心房起搏阻抗567歐姆!心室起搏阻抗741歐姆!* 如果對(duì)直接讀取的阻抗不放心,可以利用”Battery and Lead Measurements”實(shí)時(shí)測(cè)量也可利用“電池電極參數(shù)測(cè)量”選項(xiàng)，再次實(shí)時(shí)測(cè)量起搏環(huán)路阻抗（）再次測(cè)量!感知閾值（mv）Sigma 300 Series 提

6、供自動(dòng)感知測(cè)試；測(cè)試雙腔導(dǎo)線感知的兩種方法： - 分別用AAI和VVI方式測(cè)試； - DDD方式：測(cè)P波時(shí)，要將下限頻率降低到自身竇率以下； 測(cè)R波時(shí)，在維持上述的參數(shù)設(shè)置之外，另將AV間期延長(zhǎng) =350ms； *建議選用DDD方式，既安全又不會(huì)讓病人有癥狀自動(dòng)感知測(cè)試選擇要測(cè)試的心腔，心房/心室選擇合適的模式、低限頻率和AV間期單擊此處開始自動(dòng)感知測(cè)試！注意點(diǎn)：為了測(cè)得感知數(shù)值，病人需有占主導(dǎo)地位的自身節(jié)律，否則自動(dòng)測(cè)試將會(huì)失??！自動(dòng)感知測(cè)試測(cè)得的感知數(shù)值根據(jù)測(cè)得的數(shù)值可以馬上對(duì)感知靈敏度進(jìn)行調(diào)整并程控到起搏器里返回測(cè)試設(shè)置界面起搏閾值（v/ms）測(cè)量起搏閾值時(shí)應(yīng)明確輸出脈沖的振幅和脈寬；測(cè)

7、試雙腔導(dǎo)線閾值時(shí)的方法*： - 分別用AAI和VVI方式測(cè)試 - DDD方式：測(cè)心房時(shí)，提高下限頻率且AV=350ms； 測(cè)心室時(shí)，縮短AV間期；*建議選用DDD方式，既安全又不會(huì)讓病人有癥狀自動(dòng)降電壓輸出閾值測(cè)試程控筆點(diǎn)擊此處并按住，直至判斷失奪獲時(shí)提起！測(cè)試類型選擇“Amplitude Auto Decrement”,測(cè)試心腔選擇“Atrium”或“Ventricle”，一般選擇3個(gè)pulse后自動(dòng)降一檔電壓！測(cè)試參數(shù)設(shè)置，一般脈寬固定在0.40ms注意點(diǎn)：對(duì)于起搏依賴的病人，測(cè)試時(shí)要謹(jǐn)慎，一旦判斷失奪獲迅速將程控筆提起！自動(dòng)降電壓輸出閾值測(cè)試點(diǎn)擊并按住“Test Pressand Hol

8、d”按鈕后，可以從ECG上看到起搏器開始固定脈寬自動(dòng)降電壓進(jìn)行閾值測(cè)試。此時(shí)，你需要細(xì)心觀察每個(gè)博取搏脈沖后是否“奪獲”或“失奪獲”，若判斷“失奪獲”，應(yīng)迅速提起程控筆結(jié)束測(cè)試！測(cè)試結(jié)果，此時(shí)顯示的閾值為你提起程控筆時(shí)的前一檔電壓值，不一定是真實(shí)的閾值！你應(yīng)根據(jù)自己的判斷確定真實(shí)的閾值數(shù)值，若你判斷的閾值與顯示的不一致，應(yīng)手動(dòng)修改閾值數(shù)據(jù)為你判斷的值！回顧測(cè)試過(guò)程最后10秒的ECG，便于作閾值判斷！運(yùn)動(dòng)測(cè)試 Exercise Test運(yùn)動(dòng)測(cè)試用于評(píng)價(jià)并調(diào)整起搏器的頻率應(yīng)答功能當(dāng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試進(jìn)行時(shí)，起搏器收集病人2分鐘步行運(yùn)動(dòng)時(shí)的自身心律與傳感器指示頻率，并在測(cè)試結(jié)束時(shí)重現(xiàn)測(cè)試過(guò)程中的頻率趁勢(shì)圖點(diǎn)擊

9、開始測(cè)試，讓病人步行2分鐘運(yùn)動(dòng)測(cè)試 Exercise Test病人步行2分鐘回來(lái)后，將程控頭放置于起搏器上方，點(diǎn)擊此處獲取數(shù)據(jù)！點(diǎn)擊此處臨時(shí)中斷測(cè)試運(yùn)動(dòng)測(cè)試 Exercise Test起搏與感知事件根據(jù)Desired Rate與病人2分鐘運(yùn)動(dòng)狀況擬合的頻率應(yīng)答曲線根據(jù)運(yùn)動(dòng)測(cè)試的結(jié)果調(diào)整參數(shù)并Program程控隨訪第二步的關(guān)鍵點(diǎn)測(cè)試方法的有效性測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性熟知各測(cè)試數(shù)據(jù)的正常范圍注意點(diǎn)：對(duì)于三度或高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人，作心房閾值測(cè)試時(shí)，通常需要外接體表心電圖機(jī)方能作準(zhǔn)確判斷。最好將起搏極性程控為單極，然后看每個(gè)心房起搏脈沖后是否緊跟起搏的P波，若有，則判斷為奪獲，若無(wú),則判斷為失奪獲。正常

10、范圍：通常 心房 閾值 2.0 mV 起搏阻抗 3001500 心室 閾值 5.0 mV 起搏阻抗 300-1500 利用起搏器中特殊“Holter”功能，得到有價(jià)值的診斷數(shù)據(jù)及圖表 “隨著自動(dòng)化程度以及數(shù)據(jù)存儲(chǔ)容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不是提高起搏治療的價(jià)值上，此種趨勢(shì)已很明顯?！?摘自實(shí)用心臟起搏學(xué)雙腔提供的診斷數(shù)據(jù)及圖表長(zhǎng)期電極阻抗趨勢(shì)圖心房頻率直方圖心室頻率直方圖房室傳導(dǎo)（AV）直方圖心房心動(dòng)過(guò)速（高頻）事件記錄心室心動(dòng)過(guò)速（高頻）事件記錄心房高頻事件明細(xì)心室高頻事件明細(xì)自定義頻率趨勢(shì)圖2.5sEGM自動(dòng)診斷功能 準(zhǔn)確而又全面的信息管理醫(yī)生選擇的診斷功能雙腔提供的

11、診斷數(shù)據(jù)及圖表 準(zhǔn)確而又全面的信息管理選擇要查看的診斷圖表點(diǎn)擊打開圖表常規(guī)診斷圖表也能揭示不尋常的問(wèn)題心房頻率直方圖：可提示植入雙腔的患者在兩次隨訪期間，是否存在 竇房結(jié)變時(shí)性功能不全，或DDDR的頻率應(yīng)答反應(yīng) 是否滿足了此患者的日?；顒?dòng)需要。明尼蘇達(dá)大學(xué)對(duì)正常人平均心率分布的研究結(jié)果心房頻率直方圖1心室頻率直方圖與房室傳導(dǎo)直方圖： 可提示植入雙腔的患者在兩次隨訪期間，累積的右室起搏是否低于 40%，因?yàn)榻刂鼓壳耙延斜姸嗟拇笮团R床研究證明了若累積的右室 起搏比例超過(guò)40%，不能夠大幅降低患者遠(yuǎn)期心衰和房顫的發(fā)生率。房室傳導(dǎo)直方圖心室頻率直方圖常規(guī)診斷圖表也能揭示不尋常的問(wèn)題2長(zhǎng)期阻抗趨勢(shì)圖：可

12、提示該患者從植入至今，是否存在起搏環(huán)路的 問(wèn)題，是非常有幫助的故障排除工具。 常規(guī)診斷圖表也能揭示不尋常的問(wèn)題3電極監(jiān)測(cè)阻抗波動(dòng)范圍心律失常診斷圖表與疾病管理的結(jié)合運(yùn)用起搏器已成為植入患者心律失常記錄的不可替代的工具，在這一點(diǎn)上越來(lái)越多的醫(yī)生已非常明確，但如何將起搏裝置記錄到的信息與患者的疾病管理很好地結(jié)合在一起，也許還未被普遍臨床工作者所重視。心房高頻（心動(dòng)過(guò)速）事件記錄：心律失常診斷圖表與疾病管理的結(jié)合運(yùn)用心房高頻（心動(dòng)過(guò)速）事件記錄明細(xì)：心律失常診斷圖表與疾病管理的結(jié)合運(yùn)用點(diǎn)擊打開Strip持續(xù)時(shí)間8分鐘，最快房率202bpm事件頻率分布圖心房高頻（心動(dòng)過(guò)速）事件記錄明細(xì)2.5sEGM：

13、心律失常診斷圖表與疾病管理的結(jié)合運(yùn)用2003年ESC、NASPE國(guó)際統(tǒng)一房顫命名 摘自中華心律失常雜志2003年10月第7卷第5期心律失常診斷圖表與疾病管理的結(jié)合運(yùn)用針對(duì)此患者，臨床醫(yī)生就可根據(jù)起搏器提供的線索并結(jié)合病人的描述，給予心律失常類型鑒別和治療。臨床醫(yī)生選擇的診斷功能設(shè)置心房心室高頻事件檢測(cè)條件：頻率大于等于多少，高頻事件診斷成立！臨床醫(yī)生選擇的診斷功能，根據(jù)需要選擇其中一項(xiàng)長(zhǎng)期阻抗趨勢(shì)圖臨床醫(yī)生選擇的診斷功能 15分鐘頻率趁勢(shì)圖評(píng)價(jià)起搏器參數(shù)的合理性并作調(diào)整是否需要程控為雙極？房室傳導(dǎo)阻滯的病人，AV是否需要調(diào)整以減少右室起搏百分比？通常PAV較SAV稍長(zhǎng)，PAV=SAV+2040

14、ms一般建議off，以減少右室起搏可以程控為auto，以延長(zhǎng)2：1阻滯點(diǎn)對(duì)房顫的病人是否考慮打開？對(duì)閾值穩(wěn)定的病人是否適當(dāng)降低輸出？特殊 功能NCAPSleepVSPPMTIPVCR單腔滯后注意點(diǎn)：心房總不應(yīng)期（SAV+PVARP）決定2：1阻滯點(diǎn)，2：1阻滯點(diǎn)應(yīng) 上限跟蹤頻率！查看并填寫病人信息打印程控隨訪報(bào)告Final Report通常打印Final Report,如有需要可以選擇打印更多的Report!程控隨訪必須做的第三步通過(guò)常規(guī)診斷圖表（特殊的“Holter”），調(diào)整起搏參數(shù)，以使對(duì)病人起搏治療利益的最大化（如起搏模式的改變、AV間期的延長(zhǎng)、極性的變化等）；通過(guò)心律失常診斷圖表，對(duì)病

15、人心律失常的發(fā)生和進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估并給予合理的治療方案。美敦力推薦三步隨訪標(biāo)準(zhǔn)Step 1先檢測(cè)起搏器的電池狀態(tài)Step 2利用已植入的裝置，重復(fù)術(shù)中的測(cè)試Step 3看診斷圖表報(bào)告，了解病人病情與起搏器參數(shù)的合理性最后，必要時(shí)調(diào)整起搏參數(shù)，且給予處方 急性期 中期 鄰近更換期 (8周) (一年)隨訪頻率：1次/6-12個(gè)月1次/1-2個(gè)月植入更換程控隨訪間隔1次/出院前推薦三步隨訪的意義記憶簡(jiǎn)單，概況全面同樣適用于起搏故障分析的程控隨訪是將來(lái)全自動(dòng)化起搏器隨訪的基礎(chǔ)和本質(zhì)也為了解起搏器行業(yè)發(fā)展提供了一個(gè)良好的聯(lián)結(jié)平臺(tái)結(jié)束語(yǔ) 起搏治療與其他形式的治療并無(wú)區(qū)別，一旦開始就應(yīng)有必要的定期評(píng)估，起搏器所程控的參數(shù)即是起搏器處方，制造商代表可以成為醫(yī)生和其助手操作上的技術(shù)支持。附一：Adjust：調(diào)整導(dǎo)聯(lián)、腔內(nèi)電圖位置附二：Freeze：凍結(jié)并測(cè)量ECG附三：Live Rhythm Monitor Window實(shí)時(shí)節(jié)律觀察窗附四：Magnet T