梅毒參考課件

1、梅 毒syphilis1 概述定義：由梅毒螺旋體(蒼白螺旋體)引起的慢性全身性傳染病?？梢郧址干眢w的各個(gè)器官，早期主要侵犯皮膚和粘膜，晚期可侵犯身體的許多器官，特別是侵犯心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2 起源：梅毒來(lái)源于美洲。有記載，1493年哥倫布(1451-1506)發(fā)現(xiàn)新大陸，其水手從西印度群島上感染了梅毒，哥倫布第一次探險(xiǎn)后，1497年回到歐洲，其水手帶回去的梅毒很快在歐洲廣泛流行。亦有考證在美洲印地安人的骨骼上留有梅毒病損的遺跡。1498年梅毒傳到印度、1510年傳入日本，隨后蔓延全世界。大約于1505年由印度傳入我國(guó)廣東，當(dāng)時(shí)稱為“廣東瘡”、“楊梅瘡”，此后梅毒向內(nèi)地傳播 。在人類和梅毒作斗

2、爭(zhēng)的過(guò)程中，人們用過(guò)多種方法對(duì)梅毒進(jìn)行治療。1497年以來(lái)先后創(chuàng)用了汞劑、碘劑、鉍劑、砷劑治療梅毒，取得了一定的療效。1929年英國(guó)學(xué)者Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，1943年Mahoney、Arnold等把青霉素用于治療梅毒，產(chǎn)生了梅毒研究史上劃時(shí)代貢獻(xiàn)，直到現(xiàn)在，梅毒螺旋體對(duì)青霉素仍十分敏感，可以高效快速地治療梅毒，是最理想的藥物。3 流行情況據(jù)全國(guó)性病防治中心統(tǒng)計(jì)：1993年統(tǒng)計(jì)：4371994年統(tǒng)計(jì): 11229人1996年統(tǒng)計(jì)：20757人1997年統(tǒng)計(jì)：33688人4 病原體病原體為梅毒螺旋體。1905年由Schaudinn與Hoffmann發(fā)現(xiàn)，約8-10mm長(zhǎng)，有6-12個(gè)螺旋，

3、因其透明不易染色，具有折光力，不能在普通顯微鏡下檢出，故又稱蒼白螺旋體，系一厭氧寄生菌，在人體內(nèi)可長(zhǎng)久生存繁殖，而在體外不易生存，煮沸、干燥一般消毒劑(肥皂、石碳酸、酒精等)易將其殺死， 在41-421到3小時(shí)也可殺死，但在低溫(-78)下可存活數(shù)年。目前梅毒螺旋體不能培養(yǎng)，可接種于免子睪丸內(nèi)以便菌株保存及傳代，供實(shí)驗(yàn)室用。5 傳染途徑性接觸傳染：95患者通過(guò)性接觸由破損的皮膚粘膜感染。未經(jīng)治療的患者在感染后12年內(nèi)具有強(qiáng)傳染性，隨著病期延長(zhǎng)，傳染性越來(lái)越小，感染4年以上的患者基本上無(wú)傳染性。垂直傳播：患梅毒的孕婦可通過(guò)胎盤傳給胎兒。其他途徑：少數(shù)通過(guò)接吻、哺乳、輸血、接觸污染衣物用具等受染；

4、6 梅毒病程和分期一 .后天梅毒（獲得性梅毒） （一）早期梅毒：病程在2年以內(nèi)，傳染性較強(qiáng)。如一期、二期、早期潛伏梅毒。 （二）晚期梅毒：病程在2年以上，一般無(wú)傳染性。如皮膚粘膜梅毒、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒、骨梅毒、晚期潛伏梅毒等。 二. 先天梅毒（胎傳梅毒） （一）早期先天梅毒：年齡小于2歲。 （二）晚期先天梅毒：年齡大于2歲。7 臨床表現(xiàn)一、后天梅毒 (一)一期梅毒：1.有不潔性交史、性伴侶感染史及其他接觸史。2.潛伏期24周。3.常發(fā)部位：大多發(fā)生在生殖器部位，男性在冠狀溝、陰莖、包皮等。女性在大小陰唇或子宮頸。近年來(lái)因同性戀，故可見于肛門、直腸或口腔內(nèi)等處。4.皮損：出現(xiàn)硬下疳，開始為一

5、丘疹，迅速破潰成紅色小潰瘍，約1-2cm，園形，境界清楚，上附少量漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，硬下疳常為單發(fā)，具有軟骨樣硬，無(wú)疼痛，如不治療，3-4周內(nèi)自然消退，治療者在12周后消退，局部不留痕跡或輕度萎縮性疤痕。8 5.硬化性淋巴結(jié)炎：在硬下疳出現(xiàn)12周后，常伴腹股溝淋巴結(jié)腫大(橫痃），較硬，無(wú)紅腫痛熱，不化膿，無(wú)疼痛，消退常需要數(shù)月。硬下疳液：暗視野顯微鏡檢查內(nèi)有梅毒螺旋體。在硬下疳出現(xiàn)46周左右后，梅毒血清反應(yīng)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。9 一期梅毒（硬下疳）圖10 一期梅毒（硬下疳）圖211 (二)二期梅毒1.由于梅毒螺旋體從淋巴結(jié)進(jìn)入血液,在體內(nèi)播散后出現(xiàn)全身癥狀，在感染后912周（硬下疳

6、消退34周）,可有發(fā)熱頭痛,肌肉和關(guān)節(jié)痛、納差等，全身淋巴結(jié)腫大。2.梅毒疹(楊梅瘡） ：常呈泛發(fā)、對(duì)稱分布，多種多樣，常表現(xiàn)為斑疹性梅毒疹、丘疹性梅毒疹、膿皰性梅毒疹等，銅紅色，少量鱗屑附著，密集不融合。無(wú)自覺癥狀。掌跖部梅毒疹具有特征性，表現(xiàn)為綠豆至黃豆大小、銅紅色、浸潤(rùn)性斑塊或斑丘疹，常有領(lǐng)圈樣脫屑，.3.粘膜損害：表現(xiàn)粘膜紅腫糜爛，有滲出物。還有一種常發(fā)生在肛門、外生殖器周圍的扁平丘疹，因常受摩擦，表面易糜爛滲出，故稱扁平濕疣（特征性），含有大量梅毒螺旋體，傳染性強(qiáng)。12 4.梅毒性脫發(fā)：蟲蝕樣脫發(fā)（TP侵犯毛囊造成毛發(fā)區(qū)供血不足）骨膜炎多發(fā)生在四肢長(zhǎng)骨，夜間疼痛。眼梅毒：表現(xiàn)虹膜睫狀

7、體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。神經(jīng)梅毒：如腦膜炎或無(wú)癥狀的神經(jīng)梅毒，但腦脊液的梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性。5.由于體內(nèi)抗體漸形成，免疫力增強(qiáng)，不治療，二期梅毒經(jīng)23個(gè)月，可以自然消退?；颊呙庖吡Φ拖聲r(shí)可復(fù)發(fā)，稱二期復(fù)發(fā)梅毒，但分布范圍小，皮疹數(shù)目少、破壞性大。6.二期梅毒患者血清反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性13 二期梅毒圖114 二期梅毒6部位: 下肢皮損: 斑疹 特點(diǎn): 紅色，圓形或橢圓形，直徑約0.5-2cm，表面附著鱗屑 15 tup特點(diǎn)：紅色，圓形或橢圓形，直徑約0.5-2cm，表面附著鱗屑16 二期梅毒圖217 二期梅毒圖318 梅毒手掌部位: 掌部皮損: 暗紅色丘疹、斑疹，浸潤(rùn)性 特點(diǎn): 表面有粘附性鱗屑 19

8、 二期梅毒圖4皮損：環(huán)狀排列丘疹 特點(diǎn): 邊緣清楚，覆有鱗屑20 扁平濕疣圖121 扁平濕疣圖222 二期梅毒5蟲蝕樣脫發(fā)上口唇粘膜白斑23 梅毒脫發(fā)皮損: 不完全毛發(fā)脫落 特點(diǎn): 外觀呈蟲蝕狀24 tup角膜炎:角膜周圍炎癥，角膜渾濁 25 tu部位: 上腭皮損: 圓形糜爛 特點(diǎn): 邊緣清楚，表面有濕潤(rùn)灰白色偽膜 26 (三)三期梅毒：早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分經(jīng)過(guò)34年（220年）有40患者發(fā)生三期梅毒。1. 不僅侵及皮膚粘膜，并可累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體不易找到，故傳染性小。2.樹膠腫：是三期梅毒的標(biāo)志，是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結(jié)，數(shù)目少，逐漸擴(kuò)大與皮膚

9、粘連成暗紅浸潤(rùn)斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見于頭部四肢，一般無(wú)自覺癥狀，潰瘍也能自愈。樹膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部，累及軟骨而潰爛，使軟腭、鼻中隔穿孔，破壞鼻軟骨可形成馬鞍鼻。3.結(jié)節(jié)性梅毒疹：好發(fā)于面部前額肩背四肢伸側(cè)。直徑0.21mg,呈簇集或環(huán)狀排列的銅紅色浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)，表面光滑。也可被覆粘者性鱗屑或頂端壞死形成潰瘍?？勺匀晃?，愈后遺留有淺瘢痕。自覺癥狀極輕。27 骨梅毒：發(fā)生率僅次于皮膚粘膜損害。最常見的是長(zhǎng)骨骨膜炎，表現(xiàn)為骨骼疼痛，骨膜增生，脛骨受累后形成佩刀脛；骨髓炎、骨炎及關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致病理性骨折、骨穿孔、關(guān)

10、節(jié)畸形。心血管梅毒：表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣閉鎖不全，主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈口狹窄等。神經(jīng)梅毒：主要表現(xiàn)為脊髓癆和麻痹性癡呆等。此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累而發(fā)生梅毒病變。5.此期梅毒血清反應(yīng)多為陽(yáng)性，但感染時(shí)間愈長(zhǎng)，陽(yáng)性率愈低。28 三期梅毒圖1部位: 小腿皮損: 潰瘍 特點(diǎn): 圓形或橢圓形，邊緣清楚、整齊 29 三期梅毒圖230 三期梅毒圖831 三期梅毒圖3樹膠樣腫32 三期梅毒圖3部位: 乳房皮損: 暗紅色浸潤(rùn)性斑塊，表面潰瘍，流出粘稠樹膠狀膿汁 特點(diǎn): 圓形或橢圓形，潰瘍邊緣清楚、整齊33 圖片1（鞍鼻） 部位: 鼻梁皮損: 鼻梁呈馬鞍狀 特點(diǎn): 鼻中隔部樹膠腫破壞骨膜及骨

11、質(zhì)，形成鼻中隔穿孔所致34 圖片2部位: 胸前部皮損: 局限性胸壁膨隆 特點(diǎn): 梅毒主動(dòng)脈瘤所致35 (四)潛伏梅毒 (又稱隱性梅毒)未經(jīng)治療或劑量不足，無(wú)臨床表現(xiàn)，但血清反應(yīng)陽(yáng)性，腦脊液正常，稱隱性梅毒。這類患者雖無(wú)癥狀，但體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)又產(chǎn)生癥狀。36 二. 先天梅毒（胎傳梅毒）(一)早期先天梅毒（年齡在兩歲以內(nèi)） 多發(fā)生在生后3周至3個(gè)月，患兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)差，皮膚萎縮似早老兒。皮疹為銅紅色浸潤(rùn)性斑塊，掌跖有大皰或脫屑?？诮浅史派錉畎椓?，愈合后成放射狀疤痕，具有診斷意義，也可侵及粘膜，常見卡他性鼻炎、喉炎、聲音嘶啞、破壞鼻軟骨可形成馬鞍鼻。骨骼損害形成骨膜炎，常在小腿

12、伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動(dòng)，稱為巴羅(Parrot)氏假癱瘓。肝脾及全身淋巴結(jié)腫大。37 早期先天梅毒38 早期先天梅毒239 二期梅毒7哈欽森牙:切牙切緣中央呈半月狀缺損，上寬下窄，牙體短而厚呈圓柱狀，牙間隙增寬 40 (二)晚期胎傳梅毒(2歲以后）多發(fā)生在7-8歲兒童或青春期，可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫，另外下列三個(gè)特征性表現(xiàn)，具有診斷意義。1、實(shí)質(zhì)性角膜炎：雙側(cè)角膜深在性浸潤(rùn)，影響視力。2、神經(jīng)性耳聾。3、梅毒齒郝金森氏齒(Houtchinson):門齒下緣出現(xiàn)半月形缺損，且牙齒稀疏，排列不整。也可出現(xiàn)神經(jīng)、心血管梅毒、胸鎖關(guān)節(jié)增厚。41 （三）先天潛伏梅毒與后天潛伏梅毒相

13、似42 實(shí)驗(yàn)室檢查1.梅毒螺旋體檢查：以硬性下疳或扁平濕疣上的分泌物，在暗視野顯微鏡下檢查出梅毒螺旋體 。2.梅毒血清試驗(yàn)：近數(shù)十年來(lái)國(guó)外的免疫血清試驗(yàn)發(fā)展迅速，檢測(cè)方法甚多，我國(guó)目前常用的有如下幾種：以抗原的不同分成兩大類：43 (1)非螺旋體為抗原(用心擬脂)以檢測(cè)患者血清中是否存在抗心擬脂抗體，又稱反應(yīng)素。a、性病研究試驗(yàn)室試驗(yàn)(Venereal Disease Reserch Laboratory簡(jiǎn)稱VDRL)一以心擬脂作抗原，檢測(cè)患者血清中反應(yīng)素，有絮狀物凝結(jié)，即為陽(yáng)性。b、未加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)(Unheated Serum Reagim簡(jiǎn)稱U.S.R)一即在VDRL抗原中加入氯化膽

14、堿，以滅活待檢血清，再加二乙胺四乙酸(EDTA)可防止抗原變性。以此抗原與患者血清結(jié)合，如出現(xiàn)絮狀物，即為陽(yáng)性。c、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(Rapid Plasma Reagin,簡(jiǎn)稱RPR)-在USR試劑中加入高純度膠體碳等制成，碳粒與患者血清結(jié)合產(chǎn)生黑色凝塊即為陽(yáng)性，肉眼即可辯認(rèn)，不需在顯微鏡下觀察。(此法最常用，1：2，1：4，1：8 ，1：16，1：32稀釋后可作定量實(shí)驗(yàn))以上試驗(yàn)雖非特異性診斷方法，但操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)快速，敏感性好，故用于常規(guī)檢查，從大量人群中進(jìn)行篩選。可作定量試驗(yàn)，可用于觀察療效，是否復(fù)發(fā)及再感染。44 (2)梅毒螺旋體血細(xì)胞凝集試驗(yàn)（TPHA）： 比較簡(jiǎn)單的特異性證實(shí)試

15、驗(yàn)，敏感性、特異性都比較高。3.腦脊液檢查：包括細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白質(zhì)測(cè)定，VDRL試驗(yàn)和膠體金試驗(yàn).。 45 鑒別診斷 (一)扁平濕疣與尖銳濕疣(二)硬下疳與軟下疳、固定性紅斑性藥疹、生殖器皰疹鑒別(三)斑疹性梅毒疹與玫瑰糠疹、銀屑病、藥疹（四）三期梅毒與尋常性狼瘡、小腿潰瘍46 治療治療原則為早期明確診斷，及時(shí)治療，用藥足量，療程規(guī)則。因晚期梅毒治療時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良發(fā)應(yīng)，治療期間要采用必要的預(yù)防措施。治療期間避免性生活，同時(shí)性伴侶也要接受必要的檢查和治療。由于青霉素療效好，毒性小，使用方便，療程短，價(jià)廉，故目前仍是治療梅毒的首選藥物。中醫(yī)治療處于輔助地位。47 常用藥物青霉素類：首選藥物，血清

16、濃度達(dá)0.03IUml即有殺滅TP作用，但必須穩(wěn)定穩(wěn)持10天以上，方可以徹底清除體內(nèi)的TP。常用藥物：芐星青霉素G、普魯卡因青霉素、水劑青霉素。頭孢曲松鈉：近年來(lái)證實(shí)為高效的抗TP藥物，可作為青霉素過(guò)敏的優(yōu)先選擇的替代藥。四環(huán)素類和紅霉素類：療效較差。具體治療方案如下：48 （一）早期梅毒（一期、二期、早期潛伏梅毒） 芐星青霉素（長(zhǎng)效西林）：240萬(wàn)一次肌肉注射，(每側(cè)臀肌各注射120萬(wàn))。1次/w，連續(xù)23次。普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)/d，im qd，連續(xù)1015天。對(duì)青霉素過(guò)敏者: （1）頭孢曲松鈉1.0g/d靜點(diǎn)，連續(xù)1014天； (2) 四環(huán)素，0.5g/次，qid po. 連服15日

17、，總量30g；(3)強(qiáng)力霉素100mg bid po. 連服15天；（4）紅霉素500mg qid po. 連服15天。肝腎功能不全、 妊娠及哺乳期只能用紅霉素。49 (二)晚期梅毒 （二期復(fù)發(fā)、晚期、晚期潛伏梅毒）芐星青霉素，240萬(wàn),分兩側(cè)肌注1w，連續(xù)34次。普魯卡因青霉素G：80萬(wàn)，肌肉注射，一日一次，連續(xù)20次。必要時(shí)間隔2周后可重復(fù)治療一療程。對(duì)青霉素過(guò)敏者：四環(huán)素或強(qiáng)力霉素或紅霉素，劑量同前，療程30天。肝腎功能不全、 妊娠及哺乳期只能用紅霉素。50 心血管梅毒應(yīng)住院治療，對(duì)于并發(fā)心衰者，先控制心衰，在驅(qū)梅治療。為避免吉海反應(yīng)，驅(qū)梅治療前一天應(yīng)開始口服強(qiáng)的松（20mg/d，分2次

18、），連續(xù)三天。首先選用水劑青霉素G im,劑量第1天10萬(wàn)U，第2天20萬(wàn)U（分2次），第3天40萬(wàn)U（分2次）；第4天起用普魯卡因青霉素G80萬(wàn)u，im qd,連用15天，間隔2周后，給予第二個(gè)療程。不用芐星青霉素治療。對(duì)青霉素過(guò)敏者：如四環(huán)素或強(qiáng)力霉素或紅霉素，劑量同前，療程30天。肝腎功能不全、 妊娠及哺乳期只能用紅霉素。51 神經(jīng)梅毒應(yīng)住院治療，為避免吉海反應(yīng)處理同前。首選青霉素治療，但不可選用芐星青霉素。先用青霉素G12002400萬(wàn)ud，靜脈點(diǎn)滴（分46次）連用1014天，隨后改為芐星青霉素240萬(wàn)u分兩側(cè)臀部肌注，1/w,連續(xù)3次。對(duì)青霉素過(guò)敏者：四環(huán)素或強(qiáng)力霉素或紅霉素，劑量同前，療程30天。肝腎功能不全、 妊娠及哺乳期只能用紅霉素。52 妊娠梅毒首選青霉素療法：根據(jù)梅毒分期不同，采用相應(yīng)的方案進(jìn)行治療。但妊娠初3個(gè)月及妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程治療。對(duì)青霉素過(guò)敏者：用紅霉素治療，劑量療程同非妊娠梅毒。53 先天梅毒 早期先天梅毒腦脊液異常者選用水劑青霉素G10萬(wàn)15萬(wàn)Ukg.d 分23次靜滴，連續(xù)1014天。或普魯卡因青霉素G：5萬(wàn)ukg.d im 連續(xù)1014天，晚期可兩療程。腦脊液正常者用芐星青霉素：5萬(wàn)u/kg.d，1次分兩側(cè)臀部肌注。青霉素過(guò)敏者選用紅霉素，禁用四環(huán)素