多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防

1、多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防熟悉 多器官功能障礙的預(yù)防 急性腎功能衰竭的病因及主要防治方法多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防內(nèi) 容 概 述 1 臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 急診處理 4多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防一、概 述 概念 多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunct- ion Syndrome, MOD

2、S)是指機(jī)體受到嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷和胰腺炎等嚴(yán)重生理攻擊后，發(fā)生兩個或兩個以上進(jìn)行性和可逆的器官或系統(tǒng)生理功能障礙，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。 強(qiáng)調(diào)器官明顯衰竭前功能障礙的早期階段。 不提供干預(yù)措施機(jī)體穩(wěn)態(tài)無法維持。 MOF是MODS進(jìn)展的終末期結(jié)果。 為早期認(rèn)識、早期診斷以及早期干預(yù)奠定了基礎(chǔ)。多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài) 2 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害，卻在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 3 初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日 一、概 述 概念MODS區(qū)別

3、其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防 4 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn) 5 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 6 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 一、概 述 概念多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防 7 單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 8 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 9 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 一、概 述 概念多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥 2多種病因作用分別所致多

4、個器官功能障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 MODS需排除的情況 一、概 述多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防一、概 述 病因 嚴(yán)重感染 休克 心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù) 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征 重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等 一、概 述 病因 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防 復(fù)蘇不充分或延遲 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評分25分 長期禁食 高危因素 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事

5、故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥一、概 述 高危因素 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防一、概 述 發(fā)病機(jī)制 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機(jī)制學(xué)說多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復(fù) SIRS 康 復(fù) MODS 二次打擊學(xué)說多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防 組織器官低灌注 組織缺氧 無氧代謝 血流再分布 酸中毒 再灌注損傷

6、 細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的MODS多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防預(yù) 后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預(yù)后極差。多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防 臨床表現(xiàn) 分 期 分類分型 臨床監(jiān)測 二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防 臨 床 特 征 有一定的時間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙，氧供需矛盾突出 臨床特征 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防分 類 分 型 原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打

7、擊直接作用 繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)分 類多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防分 型 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型 反復(fù)型 1感染等誘因下，先是1個器官功能障礙，繼之短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個3雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)短暫病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間再次序貫多個器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO2，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，

8、呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)1期2期3期4期代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防三

9、、診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW7分多

10、器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防四、預(yù)防及治療控制原發(fā)病 器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理 保護(hù)腸粘膜屏障作 用 MODS預(yù)防 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防器官功能支持氧療機(jī)械通氣 補(bǔ)充循環(huán)血容量 增加Hb濃度紅細(xì)胞比容 提高氧供多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防呼吸支持控制驚厥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降溫降低氧耗器官功能支持多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防急性腎功能衰竭(ARF) 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防一、概 述急性腎衰竭(Acute Renal Failure, ARF)是指由各種原因引

11、起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量不足100ml稱為無尿(anuria)。當(dāng)24小時尿量低于500m1時，即使最大滲透量(壓)達(dá)1000mmol/L，仍不足以維持溶質(zhì)的平衡，而會出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。 一、概 述多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防腎前性腎后性腎 性腎灌注壓

12、力不足，不能維持正常腎小球?yàn)V過率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害雙側(cè)輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常腎實(shí)質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式。腎缺血和中毒是其主要病變二、病因與分類 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防病因分類示意圖多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防三、發(fā)病機(jī)制 腎缺血：當(dāng)腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素。 腎小管上皮細(xì)胞變性壞死：腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素。 腎小管機(jī)械性堵塞：急性腎衰竭持續(xù)存

13、在的主要因素。多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防三、發(fā)病機(jī)制 缺血再灌注損傷：實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程。 非少尿型急性腎衰竭：腎單位損傷的量和程度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致。多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防四、臨床表現(xiàn)(一) 少尿或無尿期 一般為714天，有時可長達(dá)1個月。少尿期越長，病情越嚴(yán)重。是整個病程的主要階段。 1水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒、高鉀血癥、高鎂血癥、高磷血癥和低鈣血癥、低鈉血癥、酸中毒。多器官功能障礙綜

14、合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防四、臨床表現(xiàn)2代謝產(chǎn)物積聚 蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎及肺炎等。 3出血傾向 血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加。常見于皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道。 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防四、臨床表現(xiàn)(二) 多尿期 當(dāng)24小時尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期。尿量可達(dá)3000ml以上。歷時14天。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，

15、甚至有進(jìn)一步惡化的可能。 當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防四、臨床表現(xiàn)(三） 非少尿型急性腎衰竭 每日尿量常超過800ml。但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對為好。多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防五、診 斷(一) 詳細(xì)詢問病史及體格檢查(二) 尿量及尿液檢查 每小時尿量 尿液物理性狀 尿比重或

16、尿滲透壓 尿常規(guī) 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防五、診 斷(三) 血液檢查 血常規(guī)檢查 嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高，血肌酐升高血清電解質(zhì)測定，pH或血漿HCO3-測定多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防五、診 斷四) 影像學(xué)檢查五）腎穿活檢等 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防六、預(yù) 防注意高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì)。積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生

17、。對嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時，應(yīng)用5碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞。 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防六、預(yù) 防在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護(hù)腎功能?？墒股倌蛐?ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?。多巴胺可使腎血管擴(kuò)張，以增加腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量。出現(xiàn)少尿時可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性ARF發(fā)展為腎性ARF。 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防七、治療(一) 少尿期治療 1、限制水分和電解質(zhì)；2、維持營養(yǎng)供

18、給熱量；3、預(yù)防和治療高血鉀；4、糾正酸中毒；5、嚴(yán)格控制感染；6、血液凈化：血液透析，腹膜透析，超濾。(二)多尿期的治療保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防一、概 念 急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是多種原發(fā)疾?。ㄐ菘恕?chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸）等疾病過程中發(fā)生的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防二、發(fā)病基礎(chǔ) 損傷 肺內(nèi)損傷、肺外損傷、手術(shù) 感染 肺部感染、肺外感染 肺外器官系統(tǒng)病變 休克和DIC 其它 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防三、病理生理 彌漫性肺損傷，肺微血管壁通透性增加，肺泡群萎陷，肺微血管栓塞，導(dǎo)致彌散障礙，肺內(nèi)血液分流增加，通氣/血流比率失衡。 多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防肺水腫肺實(shí)變，順應(yīng)性下降呼吸阻力增加肺血管阻力增加多器官功能障礙綜合征(MODS)定義、診斷和預(yù)防肺不張功能殘氣量減少肺內(nèi)分流加大肺順應(yīng)性下降多器官功能障礙綜合征(