慢性咳嗽診斷思路以及治療策略

1、關(guān)于慢性咳嗽的診斷思路及治療策略第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月認(rèn)識咳嗽咳嗽的分類咳嗽的診斷咳嗽的治療第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽-最常見的 呼吸道癥狀第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽-最常見的呼吸道癥狀一種重要的防御機(jī)制, 也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率1423因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80以上1，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽-最常見

2、的呼吸道癥狀很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無效費(fèi)用高：無效的治療，無益于病人作為一個臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃, 食道分屬不同專科: 呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染, 炎癥 , 過敏, 反流 治療：多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的經(jīng)驗來完整

3、的評估治療咳嗽, 需要一個科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo)第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽與咳痰發(fā)生機(jī)制傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉) 炎癥性瘀血物理性化學(xué)性過敏性 感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等 延髓 咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊) 效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮 咳嗽 物質(zhì)第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽反射的解剖學(xué)感受器喉及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、 無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng) 同側(cè)迷走神經(jīng) 舌咽,

4、橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng) 橫膈 & 脊髓神經(jīng) 喉反神經(jīng) 支氣管樹迷走神經(jīng)第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類與常見病因咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽3周亞急性咳嗽38周慢性咳嗽8周。第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類和原因-急性咳嗽第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類和原因-急性咳嗽最常見的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類和原因-亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等第十四張，P

5、PT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類和原因慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃槎悾撼醪閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽） 第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了

6、呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%95%第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的病因-廣州呼吸疾病研究所專科門診（n=86）馬洪明,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2003;26(11):675-8.第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷-病史和體格檢查仔細(xì)詢問病史對病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供

7、的線索選擇有關(guān)檢查注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷-病史和體格檢查了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷-輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。采用超聲霧化吸入高

8、滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)但開展單位較少技術(shù)簡單，易掌握，無需復(fù)雜的設(shè)備應(yīng)廣泛推廣第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷-輔助檢查影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷-輔助檢查影像學(xué)檢查胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和

9、非典型支氣管擴(kuò)張。第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷-輔助檢查肺功能檢查-纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常 激發(fā)試驗可診斷CVA 纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷-輔助檢查食管24 h pH值監(jiān)測確定有無胃-食管反流，是目前診斷GERC最為有效的方法。動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24 h食管pH4的次數(shù)、最長返流時間、食管pH20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢

10、性咳嗽第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘治療原則CVA治療原則與典型支氣管哮喘治療相同。糖皮質(zhì)激素聯(lián)用吸入2受體激動劑緩解急性癥狀是最為有效的治療方法。治療時間不少于6-8周。長期吸入糖皮質(zhì)激素治療有助于防止CVA發(fā)展為典型哮喘。第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥（PNDs）診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來。2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；3）有鼻炎、鼻竇炎慢性咽喉炎等病史；4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；5）排除其它引起慢性咳嗽的常

11、見原因；6）經(jīng)針對性治療（根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案），咳嗽緩解。由于PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病，無特異的臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，有些病人不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術(shù)語。第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥（PNDs）治療原則依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑：（1）非變應(yīng)性鼻炎；（2）血管舒縮性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏，常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者

12、在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥（PNDs）治療原則各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑，常用藥物為氯雷他定等。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松（50 g/次/鼻孔）或等同劑量的其它吸入糖皮質(zhì)激素，每天12次。色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用，應(yīng)用劑量20 mg/次，每天34次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時間較長。第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-

13、慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥（PNDs）治療原則抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月內(nèi)科治療效果不佳時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù) 第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。2）X線胸片正常。3）肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。5）痰嗜酸細(xì)胞%2.5%。6）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病。7）口服或吸入糖皮質(zhì)激素

14、有效。第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）治療原則EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕，痰Eos數(shù)明顯下降至正常或接近正常。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素的方法，布地奈德200-400g/次，每日2次，持續(xù)應(yīng)用4周?；蚣佑脧?qiáng)的松口服10-30mg/天，持續(xù)3-7天?？偟闹委煏r間多長為宜，治療結(jié)束后病情是否會反復(fù)，目前尚無定論。第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽（GERC）診斷標(biāo)準(zhǔn)1）慢性咳嗽，伴或不伴有反流相關(guān)癥狀；2）24小時食道pH監(jiān)測Demeester積分

15、12.70，和/或返流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP75%；3）排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病；4）抗返流治療后咳嗽明顯減輕或消失。第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽（GERC）治療原則1）調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭。2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其它類似藥物) 或H2受體拮抗劑（雷尼地丁或其它類似藥物）。3）促胃動力藥：如多潘立酮等。4）如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾?。晕秆?、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行

16、相應(yīng)的治療。5）內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽變應(yīng)性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽肺通

17、氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性，具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對抗組胺藥物，必要時加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡: 確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段第五十張，PPT共

18、六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽其它少見病因慢性支氣管炎藥物因素支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月詢問病史體格檢查無效針對性治療通氣功能+激發(fā)試驗，誘導(dǎo)痰檢查員sw明確

19、診斷選擇性檢查有 效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對性治療可疑診斷CTSPT,IgEA C其 它有 效CVA其它E B無 效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無明顯病變PNDs慢性咳嗽病因診斷流程圖1注：1.縮寫ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。2.對于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀，可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗治療無效，則應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。.縮

20、寫ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。2.對于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀，可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗治療無效，則應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變, 可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查胸片無明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用A

21、CEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進(jìn)下一步診斷程序 第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷程序如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDs治療聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療12周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡第五十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測無條件進(jìn)行pH值