功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞物與出血率相關(guān)因素分析

1、PAGE PAGE 10功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞物與出血率相關(guān)因素分析田秀芬1 丁玲2 朱麗雅3 摘要 目的:結(jié)合手術(shù)部位探討三種不同填塞材料（凡士林紗條、膨脹海綿、膠原蛋白止血海綿/明膠海綿+膨脹海綿（聯(lián)合組）對功能性鼻竇鼻內(nèi)窺鏡術(shù)（FESS）術(shù)后病人出血情況的影響，指導(dǎo)臨床選擇合適的術(shù)后鼻內(nèi)填塞物。 方法: 對2008-032011-03在我院行FESS術(shù)后患者291例按不同手術(shù)部位及填塞材料分別分為三組，統(tǒng)計(jì)術(shù)后及取出填塞物時(shí)出血情況；比較不同手術(shù)部位、填塞材料下出血率。結(jié)果:較單純鼻竇手術(shù)患者，鼻中隔偏曲矯正及鼻甲部分切除患者術(shù)后出血率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1組：P0.05，3組：P0.

2、05)，凡士林填塞術(shù)后出血率最高，不同手術(shù)部位差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論:手術(shù)部位與填塞材料同時(shí)影響鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血率，鼻中隔偏曲矯正及鼻甲部分切除患者出血率受填塞材料影響最大，膨脹海綿填塞止血效果好，可以減少因手術(shù)部位及填塞時(shí)間所造成的影響。關(guān)鍵詞功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)；出血；填塞材料；手術(shù)部位Analysis of Some Relative Elements Affecting the Haemostatic and Nasal Packing Materials after Functional Endoscopic Sinus Surgery（FESS）TIAN Xufen1

3、 DING Ling2 ZHU Liya3( Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University , Zhengzhou, 450052, China) Abstract Objective: The aim of this study was to evaluate the effects of three different nasal packing materials (Vaseline gauze strip, Merocel

4、, HYPERLINK app:lj:膠原蛋白?ljtype=blng&ljblngcont=0&ljtran=collagen Collagen/Gelfoam + Merocel (Joint group) ) incidence of major postoperative bleeding in patients who had undergone FESS combining different surgical site. Methods: A total of 291 patients who had undergone FESS from March 2008 to March

5、 2011 were studied retrospectively. Patients were assigned to three surgical groups by different surgical site and packing materials respectively. The haemostatic effect was assessed during the recovery period. Results: The incidence of postoperative bleeding in groups1,3 was higher than group2. The

6、re was statistically significant in group A（group A,P=0.014）.The bleeding rate of group B ,C was lowest and the hemostatic effect was significantly superior to the group A .There was statistically significant in groups1,3（group1,P=0.08，group3,P=0.01.Conclusion: The postoperative bleeding rate is aff

7、ected by surgery sites, packing materials . Especially under turbinate and deviation of nasal septum surgery. Merocel has the best effect on hemostatic effect , meanwhile, it reduces the negative effects caused by surgery sites and packing time.Key words Function Endoscopic Sinus Surgery; Bleeding;

8、Nasal packing,; Surgical Site （Corresponding author: TIAN Xiufen ( Email:609210575） 功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）已經(jīng)成為治療慢性鼻竇炎及鼻息肉的經(jīng)典手術(shù)。盡管操作技術(shù)不斷提高，但一直存在術(shù)后鼻腔出血的問題，鼻腔填塞仍然是一種普遍的術(shù)后止血方式，但關(guān)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞方式及鼻腔填塞材料的選擇，至今仍沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)原則1。鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞與否也一直存在爭議2,3，關(guān)于填塞物影響術(shù)后出血的因素更鮮有報(bào)道。1 資料與方法 1.1 臨床資料 回顧性分析2008-03月至2011-03月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽

9、喉-頭頸外科接受功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的291例患者，所有患者手術(shù)適應(yīng)癥均為慢性肥厚性鼻炎、難治性鼻竇炎、鼻中隔偏曲，女性109例，男性182例， 年齡18歲70歲，平均37.7歲。入選病人采用局麻196例，全麻157例。排除多次鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者、同時(shí)合并高血壓，糖尿病及所有術(shù)后未填塞患者。2008年多數(shù)患者術(shù)后采用凡士林紗條填塞， 2010年填塞材料種類增加，患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件自愿選擇。所有患者血凝功能正常，術(shù)前患者無急性感染癥狀。1.2 研究方法 根據(jù)手術(shù)部位、填塞材料每組分為三組,聯(lián)合填塞組：膨脹海綿+膠原蛋白止血海綿或明膠海綿。分組情況如下：組1A(n=57 )：鼻中隔矯正+鼻甲部分切除+凡

10、士林紗條組1B(n=24 )：鼻中隔矯正+鼻甲部分切除+膨脹海綿組1C(n=20 )：鼻中隔矯正+鼻甲部分切除+聯(lián)合填塞組2A(n=46 )：單純鼻竇手術(shù)+凡士林紗條組2B(n=16 )：單純鼻竇手術(shù)+膨脹海綿組2C(n=14 )：單純鼻竇手術(shù)+聯(lián)合填塞組3A(n=50 )：鼻中隔矯正+鼻甲部分切除+鼻竇手術(shù)+凡士林紗條組3B(n=44 )：鼻中隔矯正+鼻甲部分切除+鼻竇手術(shù)+膨脹海綿組3C(n=20 )：鼻中隔矯正+鼻甲部分切除+鼻竇手術(shù)+聯(lián)合填塞所有病人行Messerklinger式功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù), 目前應(yīng)用較廣的鼻腔填塞材料：凡士林紗條，Merocel高膨脹止血海綿（膨脹海綿），膠

11、原蛋白止血海綿，明膠海綿，術(shù)后將填塞材料置于中鼻道和總鼻道。膨脹海綿填塞組表面均勻涂布紅霉素軟膏，膨脹海綿規(guī)格為821.5CM（北京英佳醫(yī)用材料有限公司生產(chǎn)），平均每側(cè)鼻腔填塞一塊半，聯(lián)合填塞組，將止血海綿或明膠海綿包裹膨脹海綿表面，平均每側(cè)鼻腔填塞一塊。統(tǒng)計(jì)術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)按照出血需處理為準(zhǔn)分為取出前出血；取出時(shí)少量出血；取出時(shí)大量出血需重新填塞；取出24小時(shí)后出血需填塞。入院后每日清洗鼻腔，術(shù)前1天常規(guī)靜脈滴注抗生素、止血敏或止血芳酸、地塞米松，術(shù)后兩天內(nèi)囑病人禁止劇烈運(yùn)功，打噴嚏、擤鼻涕，術(shù)后3天持續(xù)靜脈滴注抗生素。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理回顧性分析鼻內(nèi)鏡術(shù)后影響出血率的因素（鼻腔填塞物，手術(shù)部

12、位）。本研究采用SPSS15.0軟件分析，出血率與填塞材料及手術(shù)部位分析均采用2檢驗(yàn)，P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1：術(shù)后出血人數(shù)及鼻中隔血腫統(tǒng)計(jì)結(jié)果（例）組1A組1B組1C組2A組2B組2C組3A組3B組3Cn572420461614504420a300100210b11325111341c200000100d300000001合計(jì)19(33.3%）3(12.5%)2(10%)6(13.0%)1(6.25%)1(7.14%)16(32%)5(11.4%)2(10%)e2122a. = 需處理的術(shù)后填塞物滲血b. = 取出時(shí)需進(jìn)行處理的少量出血 c. = 取出時(shí)需重新填塞的大量出血d.

13、= 需處理的取出24小時(shí)后出血 e. = 鼻中隔血腫表2：術(shù)后不同手術(shù)部位及填塞材料出血率及卡方檢驗(yàn)結(jié)果組別1組2組3組2P例數(shù)出血率（%）例數(shù)出血率（%）例數(shù)出血率（%）A組5733.34613.050326.3670.041B組2412.5166.254411.40.4330.805C組2010147.1420100.1010.95126.6540.7909.271P0.0360.6740.01P0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果 各組具體出血情況見表1。2.1 不同手術(shù)部位的出血率比較。整體看，1組（18.6%）和3組（17.8%）較2組（8.8%）平均出血率高；從填塞材料看，A組出

14、血率受手術(shù)部位影響最大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.041）；B組,C組出血率受手術(shù)部位影響小，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（B組：P =0.805，C組P =0.951）。（表2）2.2不同填塞材料的出血率比較。整體看，B組，C組（10.5%，9.05%）平均出血率最低，止血效果優(yōu)于A組（A=26.1%）；從手術(shù)部位來看，1組和3組出血率受填塞物的影響大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1組：P =0.036,3組：P =0.01）；2組出血率受填塞物影響小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.674）。（表2）2.4 在研究中發(fā)現(xiàn)，行鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者，術(shù)后聯(lián)合填塞鼻隔血腫的發(fā)生率明顯增加，具體為：A組2人（1

15、.8%），B組1人（1.5%），C組4人（10%），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.045）。（表1）3 討論本研究中，我們借鑒 HYPERLINK /pubmed?term=%22Vaiman%20M%22%5bAuthor%5d Vaiman M, HYPERLINK /pubmed?term=%22Sarfaty%20S%22%5bAuthor%5d Sarfaty S等4的分組及出血情況判斷標(biāo)準(zhǔn)，得出與之相近的出血率,出血情況按照需要增加填塞物或重新填塞為準(zhǔn)。Ying-Piao Wang等5將患者CT診斷分級、性別，年齡，手術(shù)次數(shù)，息肉程度分級，合并癥（糖尿病、高血壓等）因素納入分析

16、，并將以上影響鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血率因素排除，但不能排除施術(shù)者影響術(shù)后出血率的因素。早期病人就診采用凡士林紗條，晚期較多則采用膨脹海綿及聯(lián)合填塞，故可排除組間病情影響因素。術(shù)后出血是功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后次于鼻腔粘連的第二位并發(fā)癥6。盡管傳統(tǒng)的術(shù)后填塞止血已有半個(gè)多世紀(jì)，但在材料的選擇以及是否需要填塞方面一直存在爭議7。傳統(tǒng)鼻腔填塞材料的作用主要是通過壓迫止血，同時(shí)對鼻腔的骨性、軟骨、鼻甲及軟組織結(jié)構(gòu)起到支撐作用，防止粘連與狹窄形成。 臨床實(shí)踐中，鼻甲部分切除術(shù)病人出血量較多。本研究進(jìn)一步證實(shí)，三種填塞材料下，行鼻甲部分切除術(shù)組出血率均較單純鼻竇手術(shù)組高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，膨脹海綿較凡士林紗條填塞平均出血率低，不

17、同手術(shù)部位術(shù)后出血率相近，故膨脹海綿填塞時(shí)，手術(shù)部位對術(shù)后出血的影響不大。由此可見，除手術(shù)部位外，填塞材料同時(shí)影響術(shù)后出血率。鼻腔填塞材料的術(shù)后止血作用在相關(guān)文章中不斷被證實(shí)8。本研究中得出，填塞材料與出血率密切相關(guān)，高膨脹止血材料（Merocel） 為高分子材料制成( 聚乙烯醇和醛反應(yīng)而生成的乙縮醇) , 有高度的親水性, 吸收液體后可以迅速膨脹, 可據(jù)手術(shù)部位修剪，止血效果確切。凡士林紗條較膨脹海綿術(shù)腔填塞壓力大，表面粗糙，抽出時(shí)增加黏膜創(chuàng)傷，易造成二次出血，本研究中，凡士林紗條填塞組抽出時(shí)平均出血率（26.1%）高于膨脹海綿組（10.1%）與聯(lián)合填塞組（9.1%），說明填塞壓力過大，不僅

18、不會(huì)降低出血率，反而增加取出時(shí)對黏膜的損傷，壓力并不是減少術(shù)后出血的必要因素。Weber R等1在鼻腔填塞與支架置入的論述中指出壓迫止血的觀念已經(jīng)漸漸被摒棄，并分析了填塞材料潛在的并發(fā)癥，有 = 1 * GB3 鼻中隔穿孔； = 2 * GB3 填塞材料移位、脫落； = 4 * GB3 睡眠呼吸暫停障礙，呼吸困難； = 5 * GB3 過敏； = 6 * GB3 異物反應(yīng)如肉芽組織的生成； = 7 * GB3 咽鼓管阻塞。Shaw CL等9在綿羊的動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，凡士林紗條填塞導(dǎo)致術(shù)后50%70%正常粘膜的損失。在本研究中，凡士林填塞組出血率明顯高于膨脹海綿組，在黏膜損害范圍大的鼻甲部分切除手

19、術(shù)后患者中更明顯，可以推斷，減少黏膜損害與降低出血率相關(guān)。戚意冰，鄭開敏在三種填塞物對鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血及粘連的影響中亦得出相同的結(jié)論10，與Shaw CL9等人研究結(jié)果一致。本研究證實(shí)術(shù)后應(yīng)用凡士林紗條填塞，鼻中隔血腫的發(fā)生率較其余兩種填塞材料低，這與其壓迫作用密不可分，但長時(shí)間的填塞會(huì)導(dǎo)致鼻甲糜爛及鼻中隔穿孔的形成，并且增加感染機(jī)會(huì)。本研究有1例病人凡士林術(shù)后填塞4天，出現(xiàn)下鼻甲糜爛，并同時(shí)合并顏面部腫脹。可吸收性填塞材料被國外大多鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者接受，其具有止血、促進(jìn)愈合等諸多優(yōu)點(diǎn)，但目前尚沒有一種可吸收性材料被確認(rèn)既能有效止血又能減少術(shù)腔粘連11，且如何選擇最佳填塞物及是否需要填塞一直存在爭

20、議。張興友等12關(guān)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞與不填塞的研究，進(jìn)一步指出未行填塞鼻腔組術(shù)后出血率僅為2.5%，與填塞組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞并不是一個(gè)必須的選擇，根據(jù)手術(shù)部位及術(shù)中情況，遵循微創(chuàng)的原則盡量減少黏膜組織損傷，可減少術(shù)后出血的發(fā)生率。研究結(jié)果表明，聯(lián)合填塞組平均出血率（9.1%）與膨脹海綿組（26.1%）相近，并未提高止血效果，且受手術(shù)部位的影響，在單純鼻竇手術(shù)中，與凡士林紗條及膨脹海綿組出血率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.674）。 行鼻中隔及鼻甲部分切除患者，1例聯(lián)合填塞術(shù)后3天發(fā)生下鼻甲后端出血并行后鼻孔栓塞；凡士林紗條填塞、膨脹海綿填塞及聯(lián)合填塞下中鼻隔血

21、腫的發(fā)生率分別為（1.8%,1.5%，10%），故鼻甲及中隔矯正患者不宜使用此種填塞方式。術(shù)后填塞材料取出時(shí)間影響術(shù)后出血率，智鐵錚等13認(rèn)為膨脹海綿放置時(shí)間超過2天, 取出時(shí)基本不出血。鼻腔填塞阻塞呼吸道所引起的一系列并發(fā)癥要求填塞時(shí)間盡量縮短，Jiannis K14在研究鼻中隔偏曲矯正術(shù)后患者膨脹海綿填塞24小時(shí)與48小時(shí)比較中，發(fā)現(xiàn)出血率和頭痛程度在兩組中無差別，但術(shù)后48小時(shí)取出組發(fā)熱患者比率明顯升高，建議術(shù)后1天取出填塞物。本研究膨脹海綿表面涂抹紅霉素軟膏減少抽出時(shí)損傷，三組取出時(shí)間為48小時(shí)72小時(shí)，術(shù)后出血率膨脹海綿與聯(lián)合組平均出血率相近，是否需縮短手術(shù)時(shí)間需進(jìn)一步研究。本文觀點(diǎn)

22、認(rèn)為，結(jié)合手術(shù)部位，選擇合適鼻腔填塞材料及填塞時(shí)間，可達(dá)到既有效止血又使病人痛苦最小化的效果。鼻中隔偏曲矯正及鼻甲部分切除患者需要填塞，可選擇膨脹海綿，單純鼻竇手術(shù)患者視術(shù)中情況，盡量選擇不填。聯(lián)合填塞材料止血效果較其余兩種材料無顯著優(yōu)勢，反而增加鼻中隔血腫的發(fā)生，需要進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方式。 參考文獻(xiàn)1 Weber RK. Nasal packing and stentingJ. Laryngorhinootologie. 2009 May;88 Suppl 1:S139-55. 2 Orlandi R R, Lanza D C. Is nasal packing necessary follo

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