不穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單

1、不穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定型心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷，立即口服阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑（有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定型心絞痛診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診迅速危險(xiǎn)分層，評估盡早血運(yùn)重建治

2、療或保守治療的適應(yīng)證和禁忌證確定急診冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對于在急診科未行緊急有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，X線胸片血清心肌損傷標(biāo)志物測定血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)+隱血血脂、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩查建立靜脈通道必要時(shí)查血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白；其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理記24小時(shí)出入量臥床持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧（酌情）鎮(zhèn)靜

3、鎮(zhèn)痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸酯類藥物主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理入院手續(xù)等工作采血、并建立靜脈通道記錄患者一般情況和用藥密切觀察生命體征不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理給予患者及家屬心理支持告知采取檢查、治療的意義及注意事項(xiàng)病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間到達(dá)急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療工作對需要進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療的高危和極高?；颊撸合蚧颊呒凹覍俳淮∏楹椭委煷胧┖炇鹗中g(shù)知情同意書行急診冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑）術(shù)前水化（腎功能

4、不全者）維持合適的血壓、心率、心律、心功能和重要臟器功能，能承受急診冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌藥物，必要時(shí)）手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療監(jiān)測血壓、心率、心律、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況觀察穿刺部位情況；觀察有無心電圖變化；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白水平及心肌損傷標(biāo)志物變化上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)藥物治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時(shí)）對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對于中、高?；颊邞?yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:

5、不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理臥床持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧（酌情）記24小時(shí)出入量鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸酯類藥物急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前鎮(zhèn)靜術(shù)前水化（腎功能不全時(shí)）術(shù)前禁食預(yù)防性抗感染（必要時(shí)）足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑）長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理吸氧（酌情）病危通知臥床或床旁活動(dòng)低鹽低脂飲食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等保持排便通暢受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（酌情），不能耐受者可選用ARB治療硝酸酯類藥物阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物：可用低分子肝素或

6、普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉，對高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可應(yīng)用比伐蘆定，血運(yùn)重建術(shù)后應(yīng)停用。如有房顫，可考慮應(yīng)用凝血酶原抑制劑或者Xa因子抑制劑。調(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時(shí)加用其他種類的調(diào)脂藥物鈣離子通道阻滯劑（酌情）質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑伴隨疾病的治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)及異常指標(biāo)復(fù)查術(shù)后水化（腎功能不全時(shí)）X線胸片超聲心動(dòng)圖主要護(hù)理工作密切觀察生命體征不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理給予患者及家屬心理支持告知采取檢查、治療的意義及注意事項(xiàng)疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異

7、記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第23天（CCU）住院第36天（普通病房第13天）住院第57天（出院日）主要診療工作繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察穿刺部位情況觀察有無心電圖變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測有無血紅蛋白水平及心肌損傷標(biāo)志物變化上級(jí)醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄繼續(xù)不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)藥物治療對于保守治療患者，隨時(shí)評價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄上級(jí)醫(yī)師查房與診療評估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成轉(zhuǎn)科記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治

8、療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評估，包括PCI、CABG完成擇期PCI心功能再評價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知患者及其家屬出院向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將出院小結(jié)交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普通飲食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等保持排便通暢受體阻斷劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時(shí)加用其他種類的調(diào)脂藥物

9、鈣離子通道阻滯劑（酌情）質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑伴隨疾病的治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)及異常指標(biāo)復(fù)查長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普通飲食受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥物阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)用調(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時(shí)加用其他種類的調(diào)脂藥物鈣離子通道阻滯劑（酌情）質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑伴隨疾病的治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)及異常指標(biāo)復(fù)查出院醫(yī)囑:低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、受體阻滯劑、ACEI、鈣離子通道阻滯劑等定期復(fù)查主要護(hù)理工作配合急救和診療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)