中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南

1、中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南 2021安康市中醫(yī)醫(yī)院腎病科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2021年6月背景患者數(shù)量增加管理欠標(biāo)準(zhǔn)血液透析充分性的檢測及其達(dá)標(biāo)率亟待提升 在2021版SOP中透析充分性局部加以細(xì)化透析充分性血液透析充分性是指通過血液透析能有效地去除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素，各種并發(fā)癥得以有效控制，透析過程中患者感覺舒適，患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會活動能力。 由關(guān)注單次標(biāo)準(zhǔn)到醫(yī)療質(zhì)量綜合管理目標(biāo)。目錄一、單次血液透析充分性評價指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)二、體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)四、血液透析充分性評價與標(biāo)準(zhǔn)的展望一、單次血液透析充分性評價指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 單

2、次血液透析的尿素去除率工具與目標(biāo)：單室尿素去除率(spKt；尿素下降率(URR) 65；尿素去除率監(jiān)測頻率：推薦每3個月1次，建議每月1次。spKtV測定方法：采集透前、透后患者血液樣本，獲得尿素氮數(shù)據(jù)，然后根據(jù)治療時間、尿素分布容積以及超濾量來計(jì)算Kt/V的方法，常用為 Daugirdas單室模型公式：Kt/V=-In(R-0.008t)+ (4-3.5R)BWBW，R為透后尿素氮/透前尿素 氮，t為治療時間，BW為超濾量，BW為透后體重。 URR計(jì)算方法：較Kt/V計(jì)算簡單易行，通過測量透前、透后尿素氮濃度即可得出：URR= (C0-C)C0，C0為透前尿素氮，C為透后尿素氮。 血液采樣方

3、法透析前血樣從血管通路的動脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50 ml/min，等待15 s后從動脈端采血作為透析后血樣。采樣時防止樣本受到鹽水、抗凝劑等的稀釋。 血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn)的說明 每周3 次，每次4-4.5 h；殘腎GFR2mlmin-1.1.73 m-2時，如采用每周2次血液透析，建議每次透 析5-5.5 h。推薦單次透析，條件允許spKt/V1.4 更佳；單次透析URR65，條件允許時URR 70更佳。但是也有證據(jù)說明，過高的Kt/V 值對患者生存率并無益處。 單次血液透析充分性不達(dá)標(biāo)的建議與策略血清肌酐和尿素氮水平患者因素技術(shù)因素血液透析液流速單次血液透析充分性不

4、達(dá)標(biāo)的建議與策略 血清肌酐和尿素氮水平 當(dāng)血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明顯增高，但每次透析后兩者下降幅度70，結(jié)合其他指標(biāo)提示患者營養(yǎng)良好；如果單次透析后尿素與肌酐指標(biāo)下降幅度300 ml/min可以提高溶質(zhì)去除率。血流量從200 ml/min升至300 ml/min 可增加溶質(zhì)去除率15以上，并可減少抗凝藥總量，降低出血并發(fā)癥。常規(guī)透析液流速500 ml/min， 提高透析液流速(600l 000 ml/min)可增加透析器膜內(nèi)外溶質(zhì)濃度梯度，促進(jìn)血循環(huán)中毒素轉(zhuǎn)運(yùn)，提高透析充分性。 關(guān)于2-MG去除率臨床上普遍應(yīng)用2-MG作為反映 患者體內(nèi)中分子毒素水平以及評價透析模式的中分子溶質(zhì)去

5、除能力的標(biāo)志物，大量文獻(xiàn)提示血2-MG水平與患者淀粉樣變、腕管綜合征等并發(fā)癥密切相關(guān)。推薦單次透析2-MG去除率:2-MG下降率30，理想值50 。目前增加中分子毒素去除的手段通常是采用高通量透析或血液透析濾過。關(guān)鍵參數(shù)超純透析液；內(nèi)毒素；細(xì)菌數(shù)；高通量透析膜；高效透析膜；高滲透性透析膜 二、體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 血液透析患者應(yīng)干體重達(dá)標(biāo)；推薦透析間期體重增長率5干體重；推薦透析前CO2或HCO3 - 20 mmol/L，且26 mmol/L。(一)干體重的定義與評估 干體重的標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析過程中無明顯的低血壓；(2)透析前血壓得到有效控制；(3)臨床無浮腫表現(xiàn)；(4)胸部X線

6、無肺淤血征象；(5)心胸比值:男性50，女性53。對于血液透析患者未控制的高血壓首先要考慮干體重是否達(dá)標(biāo)。 (一)干體重的定義與評估 干體重不達(dá)標(biāo)的治療策略：(1)強(qiáng)化超濾脫水，緩慢到達(dá)干體重值；(2)低鹽飲食，每日鈉攝入量5 g，并以3 g以下為宜；(3)對于透析前血鈉 135 mmolL的患者，應(yīng)限制飲水；(4)個體化的透析 液鈉濃度，可考慮通過測定3次患者透析前血鈉水 平，計(jì)算其平均血鈉濃度，乘以95即個體化透析液鈉濃度；(5)延長透析時間或增加透析次數(shù)，保持較低的超濾率；(6)采用低溫透析(透析液溫 度35)；(7)合理用藥，減少大量藥物應(yīng)用導(dǎo)致 的患者水?dāng)z入量增加。(二)透析間期體重

7、的控制標(biāo)準(zhǔn)推薦透析間期體重增長率5干體重為佳。(三)糾正代謝性酸中毒本指南提出在確保透析充分性的前提下，最大限度地糾正患者體內(nèi)的代謝性酸堿失衡。代謝性酸中毒糾正不良的常見原因：透析次數(shù)缺乏，單次透析時間較短，透析液中緩沖堿濃度低，反滲水與濃縮A、B液比例不當(dāng)，透析液流量或血流量較低。三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)(一)血壓管理 推薦血壓控制目標(biāo)：透前收縮(SBP)160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)。血液透析患者透析前SBP130160 mmHg，患者死亡風(fēng)險最低。三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)血壓不達(dá)標(biāo)的主要原因： 透析處方不合理，未到達(dá)充分透析，影響血壓的多種尿毒癥毒素未能有效去

8、除； 干體重設(shè)置不合理(未能有效超濾脫水)； 降壓藥物治療方案不合理，局部降壓藥物透析不能去除導(dǎo)致透析后低血壓，局部降壓藥物通過透析去除而出現(xiàn)透析后高血壓； 透析液鈉離子濃度不合理，透析液鈉濃度高于患者血清鈉水平，引起透析過程中出現(xiàn)鈉正平衡并導(dǎo)致透析后口渴、飲水過多； 患者教育不到位，飲食控制不佳。三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)(二)血清白蛋白(Alb)水平:有研究證據(jù)顯示，血清Alb30 g/L 的透析患者死亡風(fēng)險增高達(dá)兩倍。血清Alb不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，導(dǎo)致透析不充分；胃腸道疾病；惡性腫瘤；系統(tǒng)性活動性疾病如狼瘡活動；惡液質(zhì)；飲食結(jié)構(gòu)不合理，特別是熱量與蛋白質(zhì)攝入缺乏等。三

9、、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)(三)血紅蛋白(Hb)水平 建議Hb水平維持于110130 gL。Hb水平不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，長期 透析不充分；未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理； 鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素B12或葉酸； 營養(yǎng)不良；胃腸道疾病；慢性活動性疾病未控制；惡 性腫瘤；長期慢性失血如痔瘡、胃潰瘍；慢性炎病癥態(tài)導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成素抵抗；純紅細(xì)胞再生障礙性貧血；飲食方案不合理等。 三、血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)(四)血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平 透前校正血鈣：2.75 mmolL； 透前血磷： 1.78 mmoLL； 透前血iPTH：150300 ngL。 鈣、磷、iPTH不達(dá)標(biāo)的可能原因：透析方案不合 理，如血流量過低、透析液流速低、透析膜面積小或通透性差、透析液中鈣離子濃度過高或過低、每次或每周透析時間較短等；飲食控制不佳(攝入過高或 過低的鈣、磷等)；藥物治療方案不合理，如未合理應(yīng)用活性維生素D或類似物、磷結(jié)合劑、鈣劑等；對患者的監(jiān)測不規(guī)律、不及時、不恰當(dāng)。 四、血液透析充分性評價與標(biāo)準(zhǔn)的展望物理學(xué)方法在線監(jiān)測患者Kt/V的Adimea方法測量血液透析過程中的Kt/V變異性研究(IVP STUDY，NCT01947829)身體成分分析儀在血液透析患者的應(yīng)用評價研究(NCT01509937、NCT01 103167)透析