餐飲服務許可申請書

1、 新辦 延續(xù)餐飲服務許可申請書申 請 人： 申請日期： 濟南市食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應直接或者間接相關的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“

2、申請許可項目”，應在對應分類及備注欄勾選相應的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。備注：餐飲服務許可按餐飲服務經(jīng)營者的業(yè)態(tài)和規(guī)模實施分類管理，分類方式如下：（一）餐館（含酒家、酒樓、酒店、飯莊等）：是指以飯菜（包括中餐、西餐、日餐、韓餐等）為主要經(jīng)營項目的單位，包括火鍋店、燒烤店等。1.特大型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在3000以上（不含3000），或者就餐座位數(shù)在1000座以上（不含1000座）的餐館。 2.大型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位數(shù)在

3、2501000座（不含250座，含1000座）的餐館。3.中型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在150500（不含150，含500），或者就餐座位數(shù)在75250座（不含75座，含250座）的餐館。4.小型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在150以下（含150），或者就餐座位數(shù)在75人以下（含75座）以下的餐館。如面積與就餐座位數(shù)分屬兩類的，餐館類別以其中規(guī)模較大者計。（二）快餐店：是指以集中加工配送、當場分餐食用并快速提供就餐服務為主要加工供應形式的單位。（三）小吃店：是指以點心、小吃為主要經(jīng)營項目的單位。（四）飲品店：是指以供應酒類、咖啡、茶水或者飲料為主的單位。（五）食堂：是指設于機關、學校、企事業(yè)單

4、位、工地等地點（場所），供內(nèi)部職工、學生等就餐的單位。（六）集體用餐配送單位：指根據(jù)服務對象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的單位。申請人地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請許可項目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他： 備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關單位食堂；含涼菜；含裱花

5、蛋糕；含生食海產(chǎn)品；含熟食鹵味；冷熱飲品制售；其他： 附申報資料頁數(shù) 編號 資料名稱 1.名稱預先核準證明（已從事其他經(jīng)營的提供營業(yè)執(zhí)照復印件）；2.法定代表人（負責人或者業(yè)主）的資格證明（復印件）；3.符合相關規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明資料；4.餐飲服務從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.餐飲服務場所合法使用的有關證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；6.餐飲服務經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖及說明；7.保證食品安全的規(guī)章制度目錄；8.飲用水安全檢測報告或使用自來水的證明（如水費繳費單據(jù)等）； 9.法定代表人（負責人或者業(yè)主）及管理人員不屬于被限定人員的說明資料；10.委托代理人的身份證復印件及委托書；餐飲服務許可證延續(xù)的另需提供的資料：11.環(huán)境保護行政主管部門的審查意見或情況說明；特大型、大型餐館，學校（含托幼機構(gòu)）食堂，供餐人數(shù)500人及以上的機關、企事業(yè)單位食堂，連鎖經(jīng)營餐飲服務企業(yè)總部，集體用餐配送單位另需提供的資料：12.設置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；13.關鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；14.食品安全突發(fā)事件應急處置預案；15.衛(wèi)生檢查計劃；集體用餐配送單位另需提供的資料：16.與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標識說明樣張；17.與規(guī)模相適應的配送設備設施；18.符合食品安全要求的產(chǎn)品包裝材料證明。序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設施：保證申明申請人保證：本申