人工陰道成形術(shù)的術(shù)式進(jìn)展

1、 人工陰道成形術(shù)的術(shù)式進(jìn)展 1【摘要】 人工陰道成形術(shù)主要用于因先天性或后天性疾病致陰道缺失的患者，手術(shù)目的是為重建陰道，解決患者的性生活問(wèn)題，提高患者的生活質(zhì)量。人工陰道成形術(shù)的術(shù)式繁多，經(jīng)多年的臨床實(shí)踐， 目前應(yīng)用較多的傳統(tǒng)術(shù)式是Vechietti陰道成形術(shù)、乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)、腹膜陰道成形術(shù)、皮膚移植陰道成形術(shù)。腹腔鏡技術(shù)與人工陰道成形術(shù)結(jié)合，使手術(shù)逐步微創(chuàng)化；用人工合成組織作人工陰道襯里減少了手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷；組織工程學(xué)的迅速發(fā)展，給陰道再造帶來(lái)了新的希望。現(xiàn)對(duì)近年人工陰道成形術(shù)的術(shù)式進(jìn)展作一綜述。 2【關(guān)鍵詞】 先天性無(wú)陰道人工陰道成形術(shù)腹腔鏡外科手術(shù)組織工程中3 人工陰道成形術(shù)

2、主要用于先天性無(wú)陰道、雄激素不敏感綜合征、真兩性畸形和某些盆腔惡性腫瘤術(shù)后陰道缺如的患者，最常見(jiàn)的為先天性無(wú)陰道，即MRKH綜合征（Mayer-RO-kitansky-Kuster-Hauser syndrome)。 人工陰道成形術(shù)的方法有多種，手術(shù)目的是重建陰道，解決患者的性生活問(wèn)題，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)需要在尿道與直腸間造一個(gè)人工陰道穴腔，各種手術(shù)方式的主要區(qū)別在于用作人工陰道穴腔襯里的材料不同。近年，人工陰道成形術(shù)的術(shù)式不斷創(chuàng)新， 治療效果及安全性也在不斷提高，現(xiàn)將其主要術(shù)式的進(jìn)展介紹如下：【關(guān)鍵詞】 4一 傳統(tǒng)術(shù)式5 1.1 Vechietti陰道成形術(shù) 1965年Vechiett

3、i創(chuàng)造了此術(shù)式，經(jīng)腹分離膀胱直腸間隙，將穿有絲線的紐扣或橡皮墊緊貼處女膜，將線穿過(guò)分離的間隙，由前腹壁穿出，術(shù)后每日上提牽引線，形成陰道，當(dāng)人工陰道深4cm時(shí)，加用陰道模具，平均每日上提11.5cm,直至人工陰道深約1012cm(約79天。此法曾廣泛應(yīng)用，術(shù)后外陰基本正常，患者沒(méi)有心理負(fù)擔(dān)，但術(shù)中可能導(dǎo)致直腸或膀胱穿孔，術(shù)后需頻繁隨訪以調(diào)整壓力，且需長(zhǎng)期擴(kuò)張陰道。 6 1.2 乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù) 1914年Ruge首次報(bào)道了乙狀結(jié)腸法人工陰道成形術(shù)，1961年P(guān)ratt使其得到廣泛應(yīng)用。手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)前嚴(yán)格準(zhǔn)備，保證移植腸段的血供及做好術(shù)前術(shù)后飲食管理。一般平骶骨岬高度切取腸段，覆蓋于人工

4、陰道穴腔。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是：(1)為患者提供了有粘膜面能分泌粘液的陰道；(2)陰道不易攣縮；(3)可早期開(kāi)始性生活；(4)此術(shù)式的成功率高，王明乾等1報(bào)道，已完成乙狀結(jié)腸人工陰道成形術(shù)700余例，成功率高達(dá)99%。此術(shù)式的缺點(diǎn)是：(1)操作較復(fù)雜，損傷乙狀結(jié)腸；(2有腸道并發(fā)癥， 如腸痿；(3)術(shù)后初期有大量的異味分泌液給患者帶來(lái)諸多不便；(4)術(shù)后有腸管脫垂的可能2。78 1.3 腹膜陰道成形術(shù) 1933年Ksido首創(chuàng)此法，陰道造穴后，游離盆腔腹膜前后葉，反轉(zhuǎn)于人工陰道穴腔，并縫合覆蓋在穴腔表面。本法成功率高，人造陰道光滑濕潤(rùn)，彈性好，外生殖器外觀接近正常，符合患者心理要求，不損傷其他重要臟

5、器，是較理想的術(shù)式。但術(shù)后佩戴模具的時(shí)間長(zhǎng)，再造的陰道頂端薄弱，盆腔腹膜面積小者，覆蓋整個(gè)人工陰道較困難，不宜使用本法。910 1.4 皮膚移植陰道成形術(shù) 1938年Mclndo采用取自臀部或大腿的中厚皮片做襯里形成人工陰道。此術(shù)式成功率高， 簡(jiǎn)便易行，較安全，曾被廣為應(yīng)用。但形成的陰道干澀；皮片攣縮、人工陰道狹窄的發(fā)生率較高；術(shù)后需使用陰道模型的時(shí)間較長(zhǎng)，故近年應(yīng)用較少。為減少游離皮片陰道成形術(shù)的弊病，現(xiàn)多用游離皮瓣及全層皮片陰道成形術(shù)，常用的有：(1)會(huì)陰股部皮瓣3，皮瓣取自大陰唇到大腿根部間的皮膚， 以陰唇后動(dòng)脈為主要供血的血管。此皮瓣彈性好，含有血管神經(jīng)，感覺(jué)好；(2)腹股溝島狀皮瓣、

6、股前內(nèi)側(cè)皮瓣、頭皮等再造陰道也取得了成功；(3)保存真皮下血管網(wǎng)皮片法4，此法保存了皮片真皮層及其下的血管網(wǎng)層，其彈性、韌性、耐壓性以及抗攣縮性等均明顯好于中厚和全厚皮片。此術(shù)式在腹股溝區(qū)取皮，供區(qū)容易閉合，且完全處于內(nèi)褲能掩蓋的范圍， 患者易于接受。11二 微創(chuàng)化先天性無(wú)陰道患者普遍有自卑心理，多要求保密治療， 希望手術(shù)創(chuàng)傷小、美觀，這決定了陰道成形手術(shù)須向微創(chuàng)化發(fā)展。微創(chuàng)化包括人工穴腔襯里的取材對(duì)患者的損傷很小并盡量減少開(kāi)腹手術(shù)。12 2.1 頰粘膜陰道成形術(shù) 2002年Simman等5采用頰粘膜，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中游離移植取得成功。Gzin等6報(bào)道了 4 例，Lin等7報(bào)道了 8例用人全層頰粘

7、膜移植于人工陰道內(nèi)取得成功。術(shù)中取兩側(cè)全層頰粘膜各67cm長(zhǎng),23cm 寬，去除粘膜下脂肪后將粘膜片分切成24c小塊，用5-0 腸線縫于支架置入人工穴腔。術(shù)后隨訪0.51.5年，患者性生活滿意，人工陰道有足夠的深度和寬度，有粘液分泌，口腔內(nèi)瘢痕不明顯?？谇活a粘膜富有彈性，無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，粘膜內(nèi)毛細(xì)血管的密度較高，成活率高，具有很強(qiáng)的抗感染力。頰粘膜取材容易、創(chuàng)傷小，一般術(shù)后1天即可進(jìn)冷食，患者無(wú)明顯疼痛，創(chuàng)面愈合佳，不留瘢痕，術(shù)后無(wú)明顯張口受限及口腔功能障礙，但取材區(qū)有限。13 2.2 腹腔鏡的應(yīng)用 腹腔鏡技術(shù)與陰道再造結(jié)合，克服了傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)雜、需開(kāi)腹的缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露充分；盆腔內(nèi)環(huán)境保持了相

8、對(duì)的穩(wěn)定；切口小、美觀，患者痛苦小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快及平均住院日短等。14 2.2.1 腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù) 1996年Soong等8報(bào)道了應(yīng)用腹腔鏡行腹膜陰道成形術(shù)，取得了較好的效果。手術(shù)在腹腔鏡監(jiān)視下分離隧道及游離盆底腹膜、下推，解剖層次清晰，可準(zhǔn)確地找到尿道、膀胱與直腸的間隙，確定盆底腹膜的游離范圍。杜敏等9用自行設(shè)計(jì)的腹膜推進(jìn)器，使腹膜完整推移至前庭隧道口 ，在腹膜與隧道外口粘膜縫合后十字切開(kāi)腹膜，形成新陰道外口 。手術(shù)操作時(shí)間縮短，且不易損傷周?chē)K器，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。15 2.2.2 腹腔鏡Vechietti陰道成形術(shù)應(yīng)用 腹腔鏡改良術(shù)式在腹腔鏡下膀胱直腸間隙造穴穿剌，可

9、避免穿剌過(guò)程中損傷膀胱、直腸。為使手術(shù)更加完善，在傳統(tǒng)的Vechietti陰道成形術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)此術(shù)式作了如下改良10.11:(1)術(shù)前局部外涂雌激素軟膏，使前庭粘膜有一定的彈性；(2)通過(guò)恥骨上兩個(gè)操作孔將牽拉線引到腹壁外，無(wú)需再在腹壁做切口 ；(3) 用一次性注射器制作不同型號(hào)的陰道模型，取材方便、有彈性、方法簡(jiǎn)單、價(jià)廉；(4)張順倉(cāng)等12用自制穿剌引線針，通過(guò)穿剌器進(jìn)入腹腔，經(jīng)尿道膀胱直腸間隙自前庭粘膜穿出，分別將兩根絲線穿過(guò)穿剌針眼，經(jīng)尿道膀胱直腸間隙帶出，使手術(shù)更加簡(jiǎn)單。16 2.2.3 腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù) 羅湖術(shù)式 2001年11月深圳市羅湖醫(yī)院羅光楠16在開(kāi)腹乙狀結(jié)腸、回腸及腹

10、膜陰道成形術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，利用自行研制的腹膜推進(jìn)棒下推盆底之游離腹膜，創(chuàng)造了腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)的新術(shù)式羅湖術(shù)式，取得成功。該術(shù)式具有腹腔鏡手術(shù)的普通優(yōu)點(diǎn)，即手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)充分；手術(shù)部位以外的部位不會(huì)受到不必要的干擾；盆腔內(nèi)環(huán)境保持了相對(duì)的穩(wěn)定。患者受到的創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于經(jīng)腹手術(shù)，手術(shù)后患者盆、腹腔粘連遠(yuǎn)少于經(jīng)腹手術(shù)。另一方面，腹腔鏡手術(shù)腹壁沒(méi)有經(jīng)腹手術(shù)那樣長(zhǎng)長(zhǎng)的疤痕，符合患者對(duì)美的心理要求。術(shù)后效果良好，不用長(zhǎng)期帶模，故受到患者的歡迎。同時(shí)，該手術(shù)簡(jiǎn)單安全，易于推廣，目前已在全國(guó)數(shù)十家大中型醫(yī)院開(kāi)展，累計(jì)羅湖醫(yī)院術(shù)式在300例以上，越來(lái)越引起婦科臨床醫(yī)生的關(guān)注和興趣

11、。1718 2.2.4 腹腔鏡下腸道代陰道成形術(shù)（乙狀結(jié)腸、回腸 近年腹腔鏡下乙狀結(jié)腸或回腸代陰道成形術(shù)在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道13-15，腹腔鏡下帶血管蒂腸拌移植陰道成形術(shù)包括全腹腔鏡手術(shù)及腹腔鏡輔助手術(shù)。全腹腔鏡帶血管蒂腸拌陰道成形術(shù)需要直線切割閉合器(Endo-cutter或Endo-GIA）及腸吻合器等，在鏡下縫合關(guān)閉腸吻合口 。腹腔鏡輔助手術(shù)需加腹部小切口 ，在腹腔外處理截取的腸管。19三 人工合成組織的應(yīng)用 自體移植陰道成形術(shù)，在修復(fù)的同時(shí)加大了機(jī)體的創(chuàng)傷，且有自體組織缺乏的問(wèn)題。因此，研究用人工合成組織作人工陰道襯里。20 3.1 可吸收的氧化再生纖維素屏障陰道成形術(shù) Jackson等1

12、7應(yīng)用可吸收的氧化再生纖維素屏障行陰道成形術(shù)，4例患者術(shù)后人工陰道完全上皮化需36個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后性生活均正常。此后Motoyama等18應(yīng)用可吸收的氧化再生纖維素屏障行陰道成形術(shù)，10例先天性無(wú)陰道患者接受了此術(shù)式。手術(shù)時(shí)間30min,出血少，術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后14月新陰道上皮形成，新陰道在組織學(xué)和生理學(xué)上接近正常陰道，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。21 3.2 人工真皮陰道成形術(shù) 2004年Noguchi.等19報(bào)道應(yīng)用人工真皮和重組堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF)再造陰道1例成功。人工陰道穴腔形成后，用人工真皮覆蓋穴腔， 術(shù)后第10天起用bFGF噴霧劑噴敷人工陰道，以加速其上皮形成

13、過(guò)程。術(shù)后約20天，人工陰道被覆一層很薄的上皮樣組織，伴有新生血管形成，從陰道口起向內(nèi)有近2cm的上皮近似正常。術(shù)后50天，組織學(xué)檢查證實(shí)人工陰道上皮為鱗狀上皮。術(shù)后12個(gè)月檢查人工陰道深約8cm寬3.5cm。鱗狀上皮的形成機(jī)制可能是宿主的成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞移行入人工真皮的基質(zhì)，然后增殖，形成新生的毛細(xì)血管和分化成上皮，最終形成類(lèi)似正常的陰道粘膜。此法簡(jiǎn)單，損傷小，但例數(shù)較少，有待進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)用。22四 組織工程學(xué)技術(shù)的應(yīng)用 組織工程學(xué)（tissue engineering）20是應(yīng)用工程學(xué)和生命科學(xué)的原理，將體外培養(yǎng)擴(kuò)增的組織細(xì)胞種植于天然的或人工合成的細(xì)胞外基質(zhì)(extracellula

14、r matrix,ECM)，形成能夠修復(fù)、維持或改善損傷組織功能的生物替代物。其核心是建立由細(xì)胞和生物材料構(gòu)成的三維空間復(fù)合體。迄今應(yīng)用組織工程技術(shù)已成功地構(gòu)建了皮膚、骨、血管、神經(jīng)組織、膀胱和尿道等。組織工程學(xué)的迅速發(fā)展，給陰道再造帶來(lái)了新的希望，倘若成功，其優(yōu)勢(shì)是其它方法無(wú)法比擬的。23 朱蘭等21用瑞諾（RENOV)醫(yī)用組織補(bǔ)片為5例患者行人工陰道成形術(shù)，效果滿意，術(shù)后第8周隨訪見(jiàn)人工陰道全長(zhǎng)均已完全粘膜化。RENOV補(bǔ)片是應(yīng)用組織工程學(xué)技術(shù)，將異體組織通過(guò)脫細(xì)胞處理后，得到的一種天然的細(xì)胞外基質(zhì)，保留了細(xì)胞外基質(zhì)成分及三維空間框架結(jié)構(gòu)，是一種真皮替代品。四 組織工程學(xué)技術(shù)的應(yīng)用24 翁

15、慧男等22通過(guò)體外分離、培養(yǎng)人陰道黏膜干細(xì)胞（vaginal mucosa stem cells,VMSCs），種植于人羊膜上，首次成功的構(gòu)建了人工陰道的小老鼠模型。移植入裸鼠體內(nèi)第42 天，經(jīng)廣譜抗人CK及HE染色檢查，顯示VMSCs形成類(lèi)似正常陰道的復(fù)層鱗狀上皮。但是目前組織工程技術(shù)尚不完善，如天然支架來(lái)源相對(duì)少，不易批量生產(chǎn)，有傳播疾病的可能；陰道粘膜干細(xì)胞培養(yǎng)及脫細(xì)胞技術(shù)的局限性等問(wèn)題 四 組織工程學(xué)技術(shù)的應(yīng)用25五 小結(jié) 人工陰道成形術(shù)經(jīng)歷了百余年的發(fā)展，不斷創(chuàng)新，衍生出了許多術(shù)式，這也表明尚無(wú)完全理想的術(shù)式，我們只介紹了近年常用的和新創(chuàng)的術(shù)式。各種術(shù)式各有利弊，如何選擇合適的術(shù)式，

16、一直是臨床醫(yī)師探索的課題。理想的人工陰道應(yīng)有自然的角度，合適的深度和寬度，而且應(yīng)該柔軟、清潔、濕潤(rùn)、有彈性，性生活的質(zhì)量好。理想的術(shù)式應(yīng)創(chuàng)傷小，效果好，安全，簡(jiǎn)單，能再造一個(gè)解剖上、功能上都接近正常的陰道。理想的陰道成形術(shù)應(yīng)手術(shù)后無(wú)需要長(zhǎng)期擴(kuò)張或放置模具，陰道不發(fā)生攣縮，手術(shù)不破壞外陰形態(tài)，不遺留供區(qū)顯著瘢痕，不需要在性生活時(shí)使用潤(rùn)滑劑。26五 小結(jié) 但目前還沒(méi)有一種方法能滿足全部上述要求，如何改進(jìn)已有方法，如何利用新技術(shù)創(chuàng)新方法，特別是在覆蓋材料方面，在陰道成形術(shù)領(lǐng)域還有待進(jìn)一步發(fā)展。還需要綜合考慮患者的自身發(fā)育條件、要求和醫(yī)療條件以選擇合適的術(shù)式。隨著科學(xué)的發(fā)展，陰道成形術(shù)的發(fā)展方向，應(yīng)是

17、應(yīng)用生物工程技術(shù)再造出理想的陰道。27參 考 文 獻(xiàn)1 王明乾,林蓓.先天性無(wú)陰道的治療現(xiàn)狀J.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004,20:569-5702 Yokomizo R.Murakami T.Naitou H, et al.Treatment for prolapse of the sigmoid neovagina in mayer-rokitan- sky-kuster-hauser syndromeJ.Obstet Gynecol,2002,100:1085-1087 3 邵振堂,張志升,譚笑梅,等.會(huì)陰股部皮瓣陰道成形術(shù)18 例分析J 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 ,2005,21:156-1

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21、形術(shù)中 的應(yīng)用J實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2005,21:122-123 13 伍冀湘.李斌.李文志,等.腹腔境下帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù) J中國(guó) 微創(chuàng)外科雜志 2006, 6 : 379-381參 考 文 獻(xiàn)3014 熊宙芳,陶凱雄,王國(guó)斌,等,腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)的手術(shù)改進(jìn)及文獻(xiàn)回顧J中國(guó)婦幼保健2006,21:423-424 15 Emile D, Olivier T, Olivier B. el al. Anatomic and functional Results of laparoscopic perineal neovagina construction by sigmoid colpoplasty in women with Rokitanskys syndromeJ. Hum Reprod. 2003 ,18 : 2454-2459 16 陰道成形術(shù) 主編 羅光楠 北京 人民軍醫(yī)出版社 2009 第三章 P.2017 Jackson ND,Rosenblatt PL. Use of interceed absorbable adhesion barrier for vagin