血管通路感染診治新進(jìn)展

1、血管通路感染診治新進(jìn)展主要內(nèi)容血管通路感染概述血管通路感染的臨床表現(xiàn)和診斷血管通路感染的防治血管通路感染的分類、流行病學(xué)導(dǎo)管類型留置部位留置時(shí)間Lafrance JP, et al. AJKD, 2008, 52: 982-983血管通路感染的病原體皮膚、導(dǎo)管接頭、鼻腔及口咽部G+球菌G-桿菌真菌表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌 Raad I, et al. Lancet Infect Dis, 2007, 7: 645-657 導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管腔內(nèi)生物膜的形成Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002, 1

2、5: 167-93.主要內(nèi)容血管通路感染概述血管通路感染的臨床表現(xiàn)和診斷血管通路感染的防治自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染、移植物內(nèi)瘺感染內(nèi)瘺感染：局部疼痛、壓痛、充血、腫脹、血清或膿性分泌物滲出、皮膚潰爛導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管出口感染導(dǎo)管隧道感染導(dǎo)管相關(guān)菌血癥導(dǎo)管出口感染臨床表現(xiàn)出口部位溢膿、紅腫、硬結(jié)和/或壓痛沿導(dǎo)管的隧道沒(méi)有上述癥狀沒(méi)有全身感染表現(xiàn)導(dǎo)管出口感染CDC（美國(guó)疾病預(yù)防控制中心）：導(dǎo)管出口部位2cm左右范圍內(nèi)出現(xiàn)紅腫熱痛，局部分泌物滲出增多KDOQI：導(dǎo)管出口周圍出現(xiàn)紅腫熱痛，范圍不超過(guò)cuff，局部分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性NAVAC（北美血管通路協(xié)會(huì)）：確診：出口部位溢膿、紅腫、硬結(jié)和/或壓痛，分泌物培養(yǎng)

3、陽(yáng)性疑診：出口部位紅腫、硬結(jié)或壓痛，培養(yǎng)陰性，但除外其他因素刺激造成，如紗布、縫線或消毒清潔物品導(dǎo)管隧道感染臨床表現(xiàn)：沿導(dǎo)管走行部位紅腫，壓痛，發(fā)熱，出現(xiàn)全身癥狀，擠壓隧道可能有膿液從導(dǎo)管口流出導(dǎo)管隧道感染CDC（美國(guó)疾病預(yù)防控制中心）：隧道部位溢膿、紅腫、硬結(jié)和/或壓痛，超過(guò)導(dǎo)管出口部位2cm范圍KDOQI：隧道部位、范圍超過(guò)cuff出現(xiàn)紅腫熱痛，局部分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性NAVAC（北美血管通路協(xié)會(huì)）：確診：隧道部位溢膿、紅腫、硬結(jié)和/或壓痛，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性疑診：隧道部位紅腫、硬結(jié)或壓痛，培養(yǎng)陰性，但除外其他因素刺激造成，如紗布、縫線或消毒清潔物品導(dǎo)管相關(guān)菌血癥臨床表現(xiàn)上機(jī)血透開始不久后（十幾分鐘

4、或半小時(shí)）就發(fā)冷、寒戰(zhàn)，接著發(fā)熱，甚至高熱40度以上感染不嚴(yán)重者可表現(xiàn)為延遲發(fā)熱嚴(yán)重者非透析時(shí)亦發(fā)熱，有敗血癥的表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)菌血癥CDC：確診：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)具有相同的細(xì)菌；疑診：抗感染治療有效，排除其他部位感染，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或外周血培養(yǎng)陽(yáng)性KDOQI：血培養(yǎng)陽(yáng)性NAVAC確診：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)具有形同的細(xì)菌；導(dǎo)管內(nèi)抽血培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)超過(guò)外周血培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)3倍以上 疑診：有臨床癥狀，排除其他部位感染，外周血和/或?qū)Ч軆?nèi)血培養(yǎng)陽(yáng)性主要內(nèi)容血管通路感染概述血管通路感染的臨床表現(xiàn)和診斷血管通路感染的防治血管通路感染的預(yù)防對(duì)血液透析室的工作人員和患者進(jìn)行有關(guān)預(yù)防血管通路感染的知識(shí)教

5、育醫(yī)護(hù)人員：無(wú)菌操作患者：良好的衛(wèi)生習(xí)慣NKF-KDOQI血管通路感染的預(yù)防預(yù)防內(nèi)瘺感染穿刺前用肥皂水清洗皮膚能減少皮膚菌落，減少感染機(jī)會(huì)用70%酒精擦洗皮膚，能減少穿刺相關(guān)的感染穿刺前洗手并帶干凈手套NKF-KDOQI血管通路感染的預(yù)防預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染每次透析時(shí)檢查導(dǎo)管出口皮膚有無(wú)感染，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員檢查確認(rèn)無(wú)感染后再連接導(dǎo)管每次透析需要更換敷料，使用透氣紗布和透明的膠帶使用無(wú)菌操作技術(shù)包括工作人員和患者帶口罩，導(dǎo)管的每次接卸和包扎護(hù)士帶手套NKF-KDOQI美國(guó)CDC血液透析血流相關(guān)感染預(yù)防協(xié)作計(jì)劃病人教育醫(yī)務(wù)人員教育和考核，以及定期交流強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生透析前觀察導(dǎo)管/內(nèi)瘺洗必泰清洗皮膚減少

6、導(dǎo)管使用MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2012, 61: 169-173血管通路相關(guān)血流感染發(fā)病率（次/100病人月）實(shí)施血液透析血流相關(guān)感染預(yù)防協(xié)作計(jì)劃后血管通路相關(guān)血流感染發(fā)病率顯著下降MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2012, 61: 169-173美國(guó)亞特蘭大地區(qū)醫(yī)療中心血管通路感染的預(yù)防局部使用抗生素抗生素封管枸櫞酸封管乙醇封管局部使用抗生素軟膏10個(gè)RCT，共786例患者入選局部使用莫匹羅星軟膏可以降低導(dǎo)管相關(guān)菌血癥（RR 0.17, 95%CI）是否會(huì)導(dǎo)致耐藥菌，有待進(jìn)一步研究Cochrane Database Syst Rev. 2

7、010, CD006894 薈萃分析：7 項(xiàng)比較抗生素封管和肝素封管的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究共包含624 例患者,819 條導(dǎo)管(448 例有皮下隧道,371 例沒(méi)有隧道)藥物包括慶大霉素、頭孢噻肟、美滿霉素、甲雙二嗪、頭孢唑啉+ 慶大霉素混合液,同時(shí)使用枸櫞酸或者肝素抗凝結(jié)論: 抗生素封管液可以減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率,且無(wú)不良事件（尤其是導(dǎo)管血栓）發(fā)生率的增加Jaffer Y, et al. AJKD, 2008, 52: 233-241抗生素封管Jaffer Y, et al. AJKD, 2008, 52: 233-241慶大霉素封管與導(dǎo)管相關(guān)感染的薈萃分析Landry DL, et al

8、. CJASN, 2010, 5: 1799-804慶大霉素封管能降低導(dǎo)管相關(guān)感染，但會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生發(fā)生耐慶大霉素細(xì)菌感染的患者預(yù)后差： 4例死亡 2例感染性休克 4例發(fā)生心內(nèi)膜炎美國(guó)8個(gè)透析中心1410例長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者枸櫞酸鈉封管多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照研究N = 291（帶隧道導(dǎo)管98例，無(wú)隧道導(dǎo)管193例）30% 枸櫞酸鈉 VS 5% 肝素時(shí)間:16,547導(dǎo)管日（ 9379帶袖套隧道導(dǎo)管日， 7168無(wú)袖套隧道導(dǎo)管） 結(jié)果：枸櫞酸鈉可降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率(1.1 /1000導(dǎo)管日 vs 4.1 /1000導(dǎo)管日 ) 單中心隨機(jī)對(duì)照研究N = 232(帶隧道導(dǎo)管)46.7% 枸櫞酸鈉

9、VS 5% 肝素 時(shí)間：6月結(jié)果：導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率無(wú)差異(0.7 /1000導(dǎo)管日)Am J Kidney Dis. 2009, 53: 1034-41J Am Soc Nephrol. 2005,16: 2769-77.乙醇封管抗菌譜廣：革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性的細(xì)菌及真菌 抑制導(dǎo)管生物膜形成 對(duì)生物膜中的細(xì)菌（包括金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌,銅綠假單胞菌）和假絲酵母菌等，乙醇有著廣泛的殺菌作用 Robert J, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2006, 1865-68Mukherjee PK, et al. Infect I

10、mmun. 2006. 74: 3804-16. 乙醇封管長(zhǎng)期留置導(dǎo)管（硅膠、聚氨酯）浸泡在70%乙醇中10周，導(dǎo)管的理化特性無(wú)明顯改變70%乙醇封管，血液中乙醇平均濃度為11mg/dl 具有防治血栓且不影響機(jī)體凝血功能的優(yōu)點(diǎn)Sherertz RJ, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006. 50(5): 1865-8. Crnich CJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2005, 26: 708-14. Kayton ML, et al. J Pediatr Surg. 2010. 45: 1961-6

11、. 乙醇封管有效降低血透患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染 導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率（次/1000導(dǎo)管日）隨機(jī)對(duì)照研究， N=448住院期間：每天1次70%乙醇vs生理鹽水封管 15分鐘門診期間：每周1次70%乙醇vs生理鹽水封管 15分鐘觀察時(shí)間：共計(jì)27745導(dǎo)管日Slobbe L, et al. PLoS One. 2010, 26: e10840. 乙醇封管有效降低血透患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率（次/1000導(dǎo)管日）隨機(jī)對(duì)照研究， N=49每周1次70%乙醇vs標(biāo)準(zhǔn)肝素封管觀察時(shí)間：乙醇組3614導(dǎo)管日，標(biāo)準(zhǔn)肝素組1814導(dǎo)管日Broom JK, et al. BMC Nephrol,

12、 2012, 13: 146血管通路感染的治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的治療按亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎治療，使用抗生素6周感染不能控制、出現(xiàn)膿毒血癥應(yīng)做內(nèi)瘺手術(shù)切除NKF-KDOQI血管通路感染的治療移植物瘺管表面感染的治療首次使用抗生素要覆蓋G+菌和G - 菌，后續(xù)治療根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果決定切開引流可能有益移植物瘺管深部感染必須采用抗生素恰當(dāng)治療，并切除感染的移植血管NKF-KDOQI導(dǎo)管相關(guān)感染的治療出口感染局部使用抗生素，加強(qiáng)出口處的護(hù)理，不需拔管隧道感染除了局部處理措施，應(yīng)當(dāng)經(jīng)非腸道途徑給予抗生素治療。無(wú)出口滲出液培養(yǎng)結(jié)果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再酌情調(diào)整。一般經(jīng)過(guò)上述措施可以控制感染，導(dǎo)管得以保留，但如果治療無(wú)效，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位(不同的隧道及出口)，重新置入新導(dǎo)管NKF-KDOQI導(dǎo)管相關(guān)感染的治療導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥都應(yīng)經(jīng)非胃腸道途徑給予合適的抗生素治療，通常選用針對(duì)葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行調(diào)整抗生素