蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 解剖結(jié)構(gòu)什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指各種原因出血致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。分類-原發(fā)性與繼發(fā)性兩種原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血-由各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血-腦實質(zhì)或腦室出血、外傷造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛網(wǎng)膜下腔。什么原因腦動脈瘤破裂 占75%80%（主要原因）動靜脈畸形 占少部分腦底異常血管網(wǎng)癥 占極少部分其他原因-高血壓、動脈硬化、血液病、顱內(nèi)腫瘤、免疫性血管病、顱內(nèi)感染性疾病、抗凝治療后、妊娠并發(fā)癥、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、腦梗死等原因不明者 占極少部分臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)-突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征、血性腦脊液和腦

2、CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔為高密度影。重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。發(fā)病年齡以4060歲最多見。臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀大多數(shù)患者無前驅(qū)癥狀。少數(shù)患者在發(fā)病前有短時或長期間斷性頭痛病史，其發(fā)生率極低。有的在發(fā)病前出現(xiàn)眩暈、視物模糊、眼肌型偏頭痛等。主要癥狀（1）頭痛主要是由于高顱壓和血液化學(xué)刺激硬腦膜所致。而頭痛是本病最常出現(xiàn)的癥狀，其頻度依年齡及病情嚴(yán)重程度而不一。中青年發(fā)病時，頭痛出現(xiàn)占絕大多數(shù)；老年及兒童則占一半。頭痛主要分布于前額、枕部或全腦，而后上延及全腦疼痛。因此早期的頭痛出現(xiàn)部位可以協(xié)助確定破裂的動脈部位。頭痛的性質(zhì)主要為劇烈脹痛或劈裂樣痛。頭痛持續(xù)的時間取決于出血量多少，一般為2周。臨床

3、表現(xiàn)（2）嘔吐是因高顱壓和血液直接刺激嘔吐中樞所致。嘔吐是提示出血量多，顱內(nèi)壓較高，病情重。大多數(shù)呈噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或咖啡樣物。（3）意識障礙發(fā)生率占一半以上。主要是因為顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致大腦功能的抑制。一般在發(fā)病后即刻出現(xiàn)意識障礙，而程度和持續(xù)的時間取決于出血的量及部位。輕者為嗜睡，重者為昏迷，部分患者在短暫的昏迷后又恢復(fù)清醒。另外，有的患者在發(fā)病1周后又出現(xiàn)意識障礙，是因為出現(xiàn)繼發(fā)性腦動脈痙攣導(dǎo)致的腦梗死，或再次出血所致。臨床表現(xiàn)（4）腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔的血液刺激硬腦膜所致，主要表現(xiàn)為頸項強直、Brudzinski征和Kernig征陽性。有時腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血的唯一臨床

4、表現(xiàn)。腦膜刺激征出現(xiàn)的強度及消失決定于出血的部位與出血量的多少和患者的年齡。腦膜刺激征一般在蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時后出現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)較晚。在34周后，大多數(shù)患者的腦膜刺激征消失。老年患者或出血量少者，對疼痛耐受性強者或重癥昏迷者，可以沒有腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)（5）眼底異常在發(fā)病當(dāng)日或次日，由于急性高顱壓，眼靜脈回流受阻，有部分的患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體積血。在腦脊液恢復(fù)正常后，仍有出血的痕跡可見，因此視網(wǎng)膜和玻璃體積血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要根據(jù)之一。眼球內(nèi)出血可侵襲房水而引起視力下降，成為永久性視力障礙的原因。如伴有視盤水腫者，則提示病情較嚴(yán)重。（6）精神癥狀患者在急性期可出現(xiàn)各種精神癥狀，如

5、欣快、譫妄、幻覺等，多在23周后自行消失。有的患者可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、分析判斷力障礙等。（7）其他表現(xiàn)大多數(shù)患者不出現(xiàn)明確的腦功能障礙的定位癥狀或體征，但有少數(shù)患者可出現(xiàn)局灶性受損的表現(xiàn)如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。輔助檢查1.血液檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，可出現(xiàn)血液白細(xì)胞計數(shù)增高，以多核為主。病情重并持續(xù)數(shù)天后，血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高時提示有感染的可能。2.腰穿檢查腰穿檢查是確定蛛網(wǎng)膜下腔有否出血的最主要根據(jù)，所以應(yīng)盡早進行腰穿檢查。但是，病情較重、出現(xiàn)昏迷或有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征者，腰穿檢查容易導(dǎo)致腦疝時，應(yīng)該先進行腦CT掃描，其目的是能及時明確診斷，同時能很容易地排除繼發(fā)性

6、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腰穿主要檢查顱內(nèi)壓力、常規(guī)及生化，注意分析區(qū)別腰穿檢查陽性結(jié)果。3.心電圖部分患者，尤其是中老年人在發(fā)病的早期可出現(xiàn)心電圖的缺血性變化，甚至出現(xiàn)心肌梗死。輔助檢查4.腦CT掃描是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的快速、相對安全和陽性率較高的手段。所以，腦CT掃描作為本病的首選檢查方法，對懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者進行腦CT掃描。5.腦MRI（磁共振成像）主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)后不能進行腦血管造影或進行腦動脈瘤和腦血管畸形的篩選性檢查。6.腦MRA（磁共振血管造影）主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期以后仍疑有顱內(nèi)血管異常者，進行篩選性檢查，可直接觀察到異常血管的形態(tài)、部位、程度及與周圍組織血管的關(guān)系。

7、但本檢查對腦血管異常的陽性率不如腦血管造影高，且如發(fā)現(xiàn)異常者，還必須進行腦血管造影予以確定。治療一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)積極控制出血和降低顱內(nèi)壓，防治動脈痙攣、內(nèi)科嚴(yán)重并發(fā)癥和再出血。同時，有條件者應(yīng)爭取監(jiān)護治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。盡早進行腦血管造影檢查。如發(fā)現(xiàn)動脈瘤或血管畸形，則應(yīng)積極進行血管介入或手術(shù)治療。治療1.一般處理患者要臥床休息46周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。避免用力大小便，防止劇烈咳嗽等。煩躁不安者適當(dāng)應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物，穩(wěn)定血壓，控制癲癇發(fā)作。去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓125mmHg或收縮壓180m

8、mHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險和維持腦灌注壓之間的關(guān)系。可選用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等?？裳┓拍X脊液，每次放出10ml，每周進行2次，其可降低顱內(nèi)壓，減少頭痛，同時能快速減少腦脊液中的血液成分，降低正常顱壓腦積水的發(fā)生率。但是，腰穿放腦脊液時應(yīng)緩慢，因為顱內(nèi)壓很高時，易發(fā)生腦疝。治療2.脫水治療蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起顱內(nèi)壓升高及腦水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，這是本病的死亡原因之一。因此，應(yīng)積極地進行脫水降低顱內(nèi)壓治療。藥物治療主要應(yīng)用甘露醇、呋塞米（速尿）、人血白蛋白等進行脫水。手術(shù)治療如藥物脫水治療效果不佳并有

9、腦疝發(fā)生的可能，應(yīng)行顳下減壓術(shù)和腦室引流，以挽救患者的生命。治療3.止血及防治再出血以511天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的24小時內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計為19%。臨床表現(xiàn)為，在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。蛛網(wǎng)膜下腔出血后的再出血，容易危及生命，所以止血治療和再出血的防治較為重要。治療4.防治動脈痙攣及腦梗死通常發(fā)生在出血后第12周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙，這是腦血管痙攣所致缺血性腦梗死引起的，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。因此，應(yīng)積極防治動脈痙攣。主

10、要應(yīng)用尼莫地平，是選擇性作用于腦血管平滑肌的鈣拮抗劑。治療5.治療腦積水1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴大所致的腦積水，機制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。發(fā)生急性阻塞性腦積水者，應(yīng)積極進行腦室穿刺引流和沖洗，清除凝血塊，同時加強應(yīng)用脫水劑。6.病因治療腦血管造影發(fā)現(xiàn)病因者，應(yīng)積極針對性治療，不僅能緩解病情，還能防止復(fù)發(fā)。動脈瘤或動靜脈畸形者，在造影的同時可進行血管內(nèi)介入性栓塞治療，必要時再進行手術(shù)切除治療。一般護理休息與活動：急性期絕對臥床休息，抬高床頭1530，避免誘發(fā)再出血的因素，例如：打噴嚏、咳嗽、用力排便、情緒激動，過度勞累等。護理操作均應(yīng)輕柔，避免搬動和不必要的操作。飲食護理：給予清淡易消化，含豐富維生素和蛋白質(zhì)的飲食，多食蔬菜水果，保持大便通暢。避免辛辣等刺激性強的食物，戒煙酒。對癥護理頭痛的護理：注意保持病室安靜舒適，減少探視，指導(dǎo)患者采用放松術(shù)減輕疼痛，必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑。運動和感覺障礙的護理：注意保持良好的肢體功能位，用溫水擦洗按摩患肢，改善血液循環(huán)，促進肢體知覺的恢復(fù)。精神癥狀患者的護理：保持周圍環(huán)境的安全，對煩躁不安等不合作的患者，床應(yīng)加護欄，防止墜床跌倒，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。病情觀察嚴(yán)密觀察意識、瞳孔和生命體征的變化，觀察腦疝的先兆癥狀。使用脫水劑應(yīng)注意觀察水、電解