心內膜炎診斷和治療

1、關于心內膜炎的診斷與治療第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 特征 感染性心內膜炎為心臟表面的微生物感染，伴贅生物形成。 贅生物特點：大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團，內含大量微生物和少量炎性細胞。 受累部位：最常累及瓣膜，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內膜。第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 病程分類 急性心內膜炎 亞急性心內膜炎第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月特 征急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎中毒癥狀明顯中毒癥狀輕病程進展迅速，數天至數周 病程數周至數月引起瓣膜損害引起瓣膜損害感染遷移多見感染遷移少見病原菌主要為金黃色葡萄球菌病原體以草

2、綠色鏈球菌多見第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 自體瓣膜心內膜炎 人工瓣膜心內膜炎 靜脈藥癮者心內膜炎分 類第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【病因】病原微生物主要為鏈球菌(65%)和葡萄球菌（25%）。 . 主要致病菌 次要致病菌 . 急性 金黃色葡萄球菌 肺炎球菌、淋球菌、 A族鏈球菌、流感桿菌 亞急性 草綠色鏈球菌 D族鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌)、表皮葡萄球菌真菌、立克次體、衣原體為自體瓣膜心內膜炎的少見致病微生物第一節(jié) 自體瓣膜心內膜炎第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【發(fā)病機制】一、亞急性（占2/3）發(fā)病因素 （一）血流動力學因素 亞急性者主要發(fā)

3、生于器質性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次是先天性心血管疾病 （二）非細菌性血栓性心內膜病變 （三）短暫性菌血癥 （四）細菌感染無菌性贅生物 菌血癥發(fā)生頻度、循環(huán)中細菌數量；細菌粘附能力第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、急性 機制不明，主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累。第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【病理】一、心內膜感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、發(fā)熱 常見癥狀 亞急性：起病隱匿，可有非特異性癥狀、弛張性低熱，常見頭痛、肌肉關節(jié)痛、背痛。 急性者呈暴發(fā)性

4、敗血癥過程，寒戰(zhàn)高熱。突發(fā)心衰者常見?！九R床表現(xiàn)】第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（自體瓣膜心內膜炎【臨床表現(xiàn)】)二、心臟雜音 80%85%的患者可聞及。 雜音強度和性質發(fā)生變化，或新雜音出現(xiàn)第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【周圍體征】 多為非特異性瘀點指或趾甲下線狀除血奧斯勒（Osler）結節(jié)Roh斑詹韋（Janeway）損害 【動脈栓塞】 腦栓塞肺栓塞第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【感染的非特異癥狀】脾大 急性者少見貧血多見于亞急性者杵狀指（趾）第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【并發(fā)癥】一、心臟 (一)心衰 主要由瓣膜關閉不全

5、所致，主動脈瓣受損者常發(fā)生(75) (二)心肌膿腫 常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環(huán)多見 (三)急性心肌梗死 大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見 (四)化膿性心包炎 不多見，主要發(fā)生于急性患者 (五)心肌炎第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、細菌性動脈瘤多見于亞急性者受累動脈：依次為近端主動脈、腦、內臟和四肢一般見于病程晚期，多無癥狀(自體瓣膜心內膜炎【并發(fā)癥】)第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、遷移性膿腫 多見于急性患者，亞急性者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經系統(tǒng)。(自體瓣膜心內膜炎【并發(fā)癥】)第十六張，PPT共四

6、十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、神經系統(tǒng) （一）腦栓塞（占其中12，大腦中動脈及其分支常受累） （二）腦細菌性動脈瘤（除非破裂出血，多無癥狀） （三）腦出血（由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致） （四）中毒性腦病（可有腦膜刺激征） （五）腦膿腫 （六）化膿性腦膜炎（不常見） 后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內膜炎。(自體瓣膜心內膜炎【并發(fā)癥】)第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五、腎臟 大多數患者有腎損害 （一）腎動脈栓塞和腎梗死（多見于急性患者） （二）免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(后者可致腎衰竭)，常見于亞急性患者； （三）腎膿腫（不多見） (自體瓣

7、膜心內膜炎【并發(fā)癥】)第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【實驗室檢查】一、常規(guī)檢查 (一)尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。 第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 (二)血液 亞急性者：正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數正?；蜉p度升高，分類計數輕度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片時可見大單核細胞(“耳垂組織細胞”，為單核吞噬細胞系統(tǒng)過度受刺激的表現(xiàn))。 急性者：常有白細胞計數增高和明顯核左移。紅細胞沉降率幾乎均升高。(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】)第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6

8、月二、免疫學檢查 25的患者有高丙種球蛋白血癥。80的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復合物。病程6周以上的亞急性患者中50類風濕因子試驗陽性。血清補體降低見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后消失。 (自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】)第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最重要方法。在近期末接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率高達95以上，其中90以上患者的陽性結果獲自入院后第一日采取的標本。對于未經治療的亞急性患者應在第1日間隔1小時采血1次，共3次，如次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療。(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】)第二十二張，P

9、PT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月已用過抗生素者，停約27天后采血。急性患者應在入院3小時內，每隔1小時1次，共取3個血標本后開始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血1020ml作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，至少3周。(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】)第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、x線 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺瘀血或肺水腫征。主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細菌性動脈瘤有時需經血管造影診斷CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】)第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五

10、、心電圖 偶可見急性心肌梗死或房室、室內傳導阻滯，后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】)第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月六、超聲心動圖贅生物、瓣周并發(fā)癥贅生物大于等于10mm時，易發(fā)生動脈栓塞，感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在。贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，提示復發(fā)或再感染(自體瓣膜心內膜炎【實驗室檢查】)第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【診斷】臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。亞急性感染性心內膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎之上，如發(fā)現(xiàn)周圍體征，提示本病存在。超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值。第二十七張，PPT共四十

11、七頁，創(chuàng)作于2022年6月【鑒別診斷】多樣化，又缺乏特異性亞急性者應與急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染、結核病等鑒別。急性者應與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【診斷標準】 根據臨床表現(xiàn)、實驗室及超聲心動圖檢查制定了感染性心內膜的Duke診斷標準，兩項主要診斷標準一項主要診斷標準和三項次要診斷標準五項次要診斷標準第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、主要診斷標準兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內膜炎致病菌超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關閉不全第三十張，PP

12、T共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫38C血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜瘀點以及Janeway損害免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內膜炎，但不符合主要診斷標準二、次要標準第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【治療】一、抗微生物藥物治療 早期應用：在連續(xù)送35次血培養(yǎng)后即可開始治療充分用藥：選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內的致病菌靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度病原微生物不明時急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球

13、菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素已分離出病原微生物時，應根據致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(一)經驗治療 在病原菌尚未培養(yǎng)出時，急性者： 萘呋西林2g，每4小時1次，靜脈注射或滴注， 加氨芐西林2g，每4小時1次，靜脈注射，或加慶大霉素，每日160 240mg，靜脈注射亞急性者： 按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案：青霉素為主320萬400萬U靜滴，每46小時1次或加慶大霉素，慶大霉素每日160一240mg靜注第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）已知致病微生物時的

14、治療1.對青霉素敏感的細菌 草綠色鏈球菌，牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。 首選青霉素1 200萬1 800萬Ud，分次靜脈點滴，每4小時1次； 青霉素聯(lián)合慶大霉素lmgkg靜注或肌注，每8小時1次； 青霉素過敏時可選擇頭孢三嗪2mgd靜脈注射，或萬古霉索30mg(kgd)，分2次靜滴(24小時最大量不超過2g）;所有病例均至少用藥4周。第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.對青霉素耐藥的鏈球菌(MIC0.1gml，c 5gm1) 青霉素加慶大霉素：青霉素1 800萬Ud，分次靜滴，每4小時1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周； 萬古霉素劑量同前，療程4周(已知致病微生物

15、時的治療）第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3腸球菌心內膜炎 青霉素加慶大霉素，青霉素l 800萬3000萬Ud，分次靜滴，每4小時1次。慶大霉素用量同前，療程46周 氨芐西林12gd，分次靜注，每4小時1次，慶大霉素劑量同前，用藥46周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預防其毒副作用 上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30mg(kgd)，分2次靜脈滴注，療程46周(已知致病微生物時的治療）第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感) 萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時1次，靜脈注射或點滴，用藥46周；治療初始35

16、天加用慶大霉素，劑量同前。 青霉素過敏或無效者用頭孢唑啉2g靜注，每8小時1次，用藥46周；治療初始35天加用慶大霉素。 如青霉素和頭孢菌素無效，可用萬古霉索46周。(已知致病微生物時的治療）第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5其他細菌 用青霉索、頭孢菌素或萬古霉索，加或不加氨基糖昔類，療程46周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時1次，或哌拉西林2g，每4小時1次?；蝾^孢噻肟2g，每46小時1次，或頭孢他定2g，每8小時1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160240mgd靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時1次，靜脈點滴也可有效。(已知致病微生物時的治療）第三十八張，

17、PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月6真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日lmg，之后每日遞增35mg，直至2530mgd，總量35g,應注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶100150mg(kgd)，每6小時1次，用藥數月。(已知致病微生物時的治療）第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米片星(丁胺卡那霉素)替代慶大霉素，劑量為o4o6gd，分次靜脈注射或肌注。丁胺卡那霉素的腎毒性較小。(已知致病微生物時的治療）第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二 外科治療其死亡率部分與患者年齡的增長及

18、基礎心臟病有關，IE的心內和神經系統(tǒng)并發(fā)癥對死亡起了重要作用。有些威脅生命的心內并發(fā)癥對抗生素無反應，而手術治療可改善患者預后。有些嚴重心內并發(fā)癥或抗生素治療無效者應考慮手術治療。第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人工瓣膜置換術的適應證為：嚴重瓣膜反流致心力衰竭。真菌性心內膜炎。雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)。雖充分抗微生物藥物治療，仍反復發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查證實的贅生物10mm。主動脈瓣受累致房室傳導阻滯；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 【預后】未治療的急性患者幾乎均在4周內死亡。亞急性者的自然史一般6個月。預后不良因素