合理選擇圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物

1、合理選擇圍手術(shù)期的安全鎮(zhèn)痛藥物 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 鎮(zhèn)痛藥物的概述 NSAIDs藥物介紹 合理選擇安全的NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)性質(zhì)為急性傷害性疼痛 疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛初始狀態(tài)下 未充分控制術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)徐建國等，成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)，2009骨科患者術(shù)后疼痛常見原因僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)手術(shù)創(chuàng)傷是疼痛的主

2、要原因由創(chuàng)傷引起的疼痛多發(fā)生在術(shù)后1-3 天調(diào)查顯示,手術(shù)后1-3 天內(nèi)疼痛發(fā)生率高達(dá)90 %以上手術(shù)后體位限制是疼痛的另一大原因骨科手術(shù)后對(duì)患者體位要求非常嚴(yán)格維持正確的體位可以預(yù)防褥瘡和肢體攣縮保持關(guān)節(jié)良好的功能位置，防止畸形術(shù)后石膏繃帶固定過緊影響肢端血運(yùn)可引起疼痛術(shù)后尿潴留也是疼痛原因之一，尤其是腰麻患者個(gè)體的差異因患者年齡、文化教養(yǎng)、性別不同而對(duì)疼痛的耐受性不同也成為疼痛的原因劉海秀等,現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006:2708術(shù)后疼痛控制不佳引發(fā)多重困擾僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響

3、患者軀體和社會(huì)功能延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81術(shù)后疼痛控制現(xiàn)狀并不樂觀僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛這些患者中的86%為中到極重度疼痛不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-4086%骨科常見疼痛處理專家建議僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)減輕術(shù)后疼痛提高患者生活質(zhì)量1234提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛

4、理想目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)盡早治療疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長鎮(zhèn)痛時(shí)間 治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志. 2008;28(1):78-81.多模式鎮(zhèn)痛概念多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法,由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ),鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同,同時(shí)每種藥物

5、的劑量減小,不良反應(yīng)相應(yīng)降低,從而達(dá)到最大的效應(yīng)/不良反應(yīng)比。僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)1+12多模式鎮(zhèn)痛契合術(shù)后鎮(zhèn)痛目標(biāo)術(shù)后急性疼痛管理目標(biāo)11.徐建國. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2011;27:299-301.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010;26:190-196.2僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)國內(nèi)外圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛指南均推薦 NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)General mendations and principles for successful pain management. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí),2009 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 鎮(zhèn)痛藥物的概述 NSAIDs

6、藥物介紹 合理選擇安全的NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)非阿片類藥物阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥(NSAIDs)阿片類鎮(zhèn)痛藥按鎮(zhèn)痛強(qiáng)度分類按藥理作用分類鎮(zhèn)痛輔助用藥抗抑郁藥抗驚厥藥激素類藥物局部麻醉劑/抗心律失常藥其他藥物1321. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 20042. 宋文閣主譯. 臨床疼痛學(xué). 第3版. 山東: 山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:232術(shù)后疼痛常用三種藥物療法僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)藥物類別非阿片類藥物(主要為NSAIDs)阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用1解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等消除或減輕疼痛改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)抗抑郁抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠局部麻醉調(diào)

7、節(jié)激素水平等鎮(zhèn)痛特點(diǎn)用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療2對(duì)炎癥性疼痛療效更優(yōu)3對(duì)慢性鈍痛鎮(zhèn)痛作用良好1對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的療效更優(yōu)4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治療1對(duì)靜息痛有較好的療效3對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差3增強(qiáng)阿片類及非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果對(duì)傷害性疼痛作用弱4對(duì)某種疼痛狀態(tài)有效51. 徐建國主編. 疼痛藥物治療學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:79,95,1322. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 骨科常見疼痛的處理專家意見. 中華骨科雜志. 2008,28(1):78-793. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:15,28,29,754. Geor

8、oge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:189-1905. 宋文閣主譯. 臨床疼痛學(xué). 第3版. 山東: 山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:232僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)阿片類藥物分類及代表藥物僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:30-31藥理作用激動(dòng)藥嗎啡芬太尼氫嗎啡酮羥考酮阿片類鎮(zhèn)痛藥常用分類方法激動(dòng)-拮抗藥噴他佐辛納布啡強(qiáng)阿片藥嗎啡芬太尼氫嗎啡酮弱阿片藥可待因曲馬多羥考酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度嗎啡其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛；癌痛芬太

9、尼手術(shù)前、中、后期等劇烈疼痛可待因中度以上疼痛羥考酮各種原因引起的中、重度疼痛曲馬多中重度疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于急性疼痛中重度慢性疼痛癌痛阿片類鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)勢(shì)及不足之處僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)療效 優(yōu)點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)無劑量封頂效應(yīng)缺點(diǎn)： 對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差, 不利于術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)恢復(fù)1 可誘導(dǎo)痛覺敏化2不良反應(yīng) 便秘3最常見，持續(xù)存在于治療全過程惡心嘔吐3尿潴留3瘙癢3嗜睡及過度鎮(zhèn)靜3眩暈3呼吸抑制3最危險(xiǎn)，致死性藥物耐受、濫用及成癮問題1,3中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:32,75, 86,87,89Larry F. Chu,et al. Clin J P

10、ain. 2008;24:479496徐建國主編. 疼痛藥物治療學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:96-100 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 鎮(zhèn)痛藥物的概述 NSAIDs藥物介紹 合理選擇安全的NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用臨床應(yīng)用廣泛僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對(duì)癥治療1全球每天服用此類藥物的患者達(dá)3400萬1在我國，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物1對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國等，疼痛藥物治療學(xué)，2007:132-133孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范

11、化管理培訓(xùn)教材，2004:28-29NSAIDs百年歷程僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)消化道不良反應(yīng)成為困擾非選擇性NSAIDs臨床應(yīng)用的主要問題研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶COX存在兩種異構(gòu)體COX-1與COX-2 1最早NSAIDs 水楊酸鈉首次用于治療1西樂葆獲SFDA批準(zhǔn)在中國上市挑戰(zhàn)非選擇性NSAIDs胃腸損傷的百年難題 1全球第一個(gè)選擇性COX-2抑制劑-西樂葆 (塞來昔布)獲FDA批準(zhǔn)在美國上市 120世紀(jì)60年代起，NSAIDs陸續(xù)上市，包括布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生、萘丁美酮等 1特耐TM (帕瑞昔布鈉)：全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑2在中國上市，適用于手術(shù)后疼痛的短期治療1875年19

12、60-1999年1990 - 2001年徐建國等，疼痛藥物治療學(xué)，2007：131,156Dirk O. Stichtenoth,et al. Drugs. 2003;63(1):33-452008年選擇性COX-2抑制劑的出現(xiàn)是不斷探索發(fā)現(xiàn)的結(jié)果NSAIDs一直是學(xué)術(shù)界研究與討論的焦點(diǎn)與熱點(diǎn)僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)爭論不可避免眾多NSAIDs紛紛上市關(guān)注療效同時(shí)，引發(fā)安全思考探索與發(fā)現(xiàn)選擇性COX-2抑制劑的出現(xiàn)與時(shí)俱進(jìn)的探索消化道損傷“百年難題”抑制血小板功能NSAIDs分類問題CV安全性問題認(rèn)識(shí)的發(fā)展，為解決難題而生FDA及ACR針對(duì)NSAIDs分類的明確結(jié)論僅供內(nèi)部學(xué)習(xí) 更新日期：09/24/20

13、09 mendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-10732008年ACR白皮書延續(xù)并肯定了FDA對(duì)NSAIDs的分類2FDA在闡述NSAIDs時(shí)，明確將其分為1： 選擇性COX-2抑制劑 非選擇性NSAIDs不同作用機(jī)制僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)前列腺素抗炎鎮(zhèn)痛主要為病理性花生四烯酸主要為生理性主要為病理性 消化道損傷 血小板功能抑制抗炎鎮(zhèn)痛花生四烯酸COX-1主

14、要為生理性 保護(hù)胃腸道粘膜 調(diào)節(jié)血小板聚集徐建國等，疼痛藥物治療學(xué) 2007:132,154,156選擇性COX-2抑制劑(治療劑量)COX-2前列腺素非選擇性NSAIDs(治療劑量)COX-1COX-2前列腺素前列腺素探討骨科創(chuàng)傷后疼痛的根本原因僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)促進(jìn)釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4.

15、 Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.PGE2促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等)PGs炎癥是創(chuàng)傷后疼痛的主要原因1PG，前列腺素；前列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1，白介素1；TNF-，腫瘤壞死因子-創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子) 1PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化12-4選擇性COX-1抑制劑不具有抗炎鎮(zhèn)痛功效僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)正常+角叉菜膠SC-560塞來昔布00.30.60.91.21.503691215痛覺過

16、敏*水腫*縮足反應(yīng)潛伏時(shí)間*(sec)足趾體積(mL)*大鼠Footpad 模型+角叉菜膠 *監(jiān)測(cè)疼痛反應(yīng)安慰劑Smith CJ,et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95(22):13313-8.選擇性COX-2抑制劑直擊疼痛炎癥僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)安慰劑萘普生塞來昔布 00.20.40.60.811.20123時(shí)間(h)足趾腫脹測(cè)量(ml)角叉菜膠安慰劑塞來昔布012345正常炎癥時(shí)PGE2 (ng/paw)萘普生Seibert et al, PNAS 91:12013, 1994Zhang et al, JPET 283:1069, 1997塞

17、來昔布抗炎療效與萘普生相當(dāng)塞來昔布只降低炎癥相關(guān)PGE2萘普生同時(shí)降低生理和炎癥相關(guān)PGE2研究表明：炎癥與COX中的COX-2關(guān)系更為密切僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)體溫()體溫()選擇性COX-1抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組選擇性COX-2抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組患者體溫升高時(shí)，給予非選擇性NSAID和選擇性COX-2抑制劑后體溫均降低，但給予選擇性COX-1抑制劑后體溫仍較高。B.F. McAdam,et al. J.Clin.Invest. 2000;105:1473-1482.脂多糖在人體引起反應(yīng)是由于COX-2，而非COX-1。全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑特耐于2008年

18、上市僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)常見術(shù)型子宮切除術(shù)子宮內(nèi)腫物切除術(shù)附件切除術(shù)常見術(shù)型膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)疝氣修補(bǔ)術(shù)甲狀腺手術(shù)乳腺手術(shù)常見術(shù)型骨折內(nèi)/外固定術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)椎間盤突出切除術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)手術(shù)來源科室骨科普外科婦科泌尿外科耳鼻喉科口腔科眼科神經(jīng)外科麻醉科骨科普外科婦科環(huán)氧化酶抑制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后殘留痛的鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010;26:190-196.選擇性COX-2抑制劑直擊炎癥疼痛減少不良反應(yīng)僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥

19、刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，減少了抑制COX-1而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。徐建國等，疼痛藥物治療學(xué) 2007:132特快起效，耐久鎮(zhèn)痛僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)7-13分鐘帕瑞昔布的療效已經(jīng)在多種手術(shù)包括口腔科、婦科(子宮切除術(shù))、骨科(膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)置換)等術(shù)后止痛治療中得到確認(rèn)特快起效 耐久鎮(zhèn)痛6-12小時(shí)帕瑞昔布產(chǎn)品說明書(修改日期：2011-12-19)特快起效帕瑞昔布40mg靜注，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間與嗎啡4mg、酮咯酸30mg靜注相當(dāng)僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)George B. Bikhazi, Amer

20、ican Journal of Obsterics and Gynecology2004;191:1183-91子宮全切術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)后帕瑞昔布鈉40mg 靜注，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間與嗎啡4mg、酮咯酸30mg靜注相當(dāng)研究藥物安慰劑(n=44)帕瑞昔布鈉20mg IV(n=38)帕瑞昔布鈉40mg IV (n=41)嗎啡4mg IV(n=38)酮咯酸30mg IV(n=42)中位起效時(shí)間(min)1413769耐久鎮(zhèn)痛帕瑞昔布40mg鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較酮咯酸60mg更長研究藥物安慰劑(n=51)帕瑞昔布鈉20mg IM(n=51)帕瑞昔布鈉20mg IV (n=50)帕瑞昔布鈉40mg IM(n=50

21、)帕瑞昔布鈉40mg IV (n=51)酮咯酸60mg IM(n=51)需要補(bǔ)救藥物中位時(shí)間(h:min)01:0309:20*07:03*21:4315:3911:01*僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)口腔磨牙拔除手術(shù)模型研究表明，帕瑞昔布40mg組持續(xù)有效時(shí)間較酮咯酸60mg組更長Daniels SE,et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031*P0.05 vs 帕瑞昔布鈉 40mg 帕瑞昔布有效抑制創(chuàng)傷術(shù)后炎癥反應(yīng)僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)血漿炎癥因子的濃度(ng/mL)PGE2TNF-PGE2TNF-PGE2TNF-嗎啡組帕瑞昔布(20mg)聯(lián)合嗎啡組帕瑞昔布(40mg)聯(lián)合嗎啡組*一項(xiàng)隨機(jī)

22、、對(duì)照研究， 納入60例擇期行骨科(肱骨、橈尺骨、股骨、脛腓骨)手術(shù)的患者，氣管插管完成后隨機(jī)靜注嗎啡0.15mg/kg，帕瑞昔布20mg聯(lián)合嗎啡0.075mg/kg，帕瑞昔布40mg聯(lián)合嗎啡0.075mg/kg，每組20例患者。于術(shù)畢時(shí)采集血樣測(cè)定血漿炎癥因子PGE2和TNF-的濃度。*p0.05 vs. 麻醉誘導(dǎo)前*p0.05 vs. 嗎啡組/帕瑞昔布(20mg)聯(lián)合嗎啡組 劉曉芬,胡憲,文李云等. 中華麻醉學(xué)雜志. 2010;30:545-547.帕瑞昔布顯著降低脊柱外科術(shù)后靜息痛疼痛程度僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)與安慰劑組相比，帕瑞昔布組可顯著降低術(shù)后48h患者休息時(shí)的疼痛評(píng)分 Jirarattan

23、aphochai K,et al. Spine. 2008; 33:132-139.所有患者(n=120)椎板切除減壓術(shù)(n=40)后路腰椎間盤切除術(shù)(n=40)脊柱融合術(shù)(n=40)VAS評(píng)分(cm)P=0.03 P=0.0001研究表明：帕瑞昔布鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于氟比洛芬酯僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)*P0.05 vs 氟比洛芬酯組VAS評(píng)分(cm)肛腸或直腸手術(shù)后單次靜注帕瑞昔布40mg鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于氟比洛芬酯 一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入40肛腸和直腸手術(shù)患者，隨機(jī)均分為帕瑞昔布組和氟比洛芬酯組，每組20例，手術(shù)結(jié)束前20min，分別靜注帕瑞昔布40mg和氟比洛芬酯1mg/kg，術(shù)中均不予鎮(zhèn)痛輔助藥。術(shù)后

24、24h觀察兩組患者VAS評(píng)分。鄭新華等. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志. 2011;7(5):371-372.起效時(shí)間 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)特耐凱紛研究證實(shí)單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后，7-13分鐘起效，鎮(zhèn)痛范圍在6-12小時(shí)甚至更長氟比洛芬達(dá)峰時(shí)間雖快，但其半衰期較短(5.8h vs 8h)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短帕瑞昔布很快，更持久帕瑞昔布說明書氟比洛芬酯說明書 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 鎮(zhèn)痛藥物的概述 NSAIDs藥物介紹 合理選擇安全的NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)非選擇性NSAIDs增加上胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn).Garca Rodrguez LA, et al. Lancet 1994 ;343(8900)

25、:769-72.150天內(nèi)使用非選擇性NSAID的相對(duì)危險(xiǎn)度胃腸道僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)選擇性COX-2抑制劑胃腸道風(fēng)險(xiǎn)低Wallace J L Physiol Rev 2008;88:1547-15652008 by American Physiological Society僅抑制COX-1導(dǎo)致胃粘膜防御能力下降；但COX-2途徑可通過修復(fù)減少損傷；僅抑制COX-2導(dǎo)致胃粘膜修復(fù)能力下降；但不會(huì)減弱防御功能；ns-NSAIDs同時(shí)抑制COX-1和COX-2,破壞防御且抑制修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致GI不良反應(yīng) NSAID抑制COX-1抑制COX-2黏膜血流量粘膜碳酸氫鹽分泌血小板凝聚破壞治愈粘膜損傷&出血破壞防

26、御血管新生胃腸道NSAIDs誘導(dǎo)胃腸道損傷和出血機(jī)制僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)研究表明：帕瑞昔布胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率顯著較低僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)帕瑞昔布胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率顯著低于非選擇性NSAID酮咯酸Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-58. *帕瑞昔布組(n=41)安慰劑組(n=41)酮咯酸組(n=40)內(nèi)窺鏡可見的胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率(%)P=NS 帕瑞昔布鈉組 vs. 安慰劑組*P0.001 酮咯酸組 vs. 帕瑞昔布鈉組、安慰劑組*研究表明：與氟比洛芬酯相比帕瑞昔布胃腸道不良反應(yīng)顯著較少僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)

27、P0.05惡心嘔吐發(fā)生率(%)鄭新華等. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志. 2011;7(5):371-372.肛腸直腸手術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布組胃腸道不良反應(yīng)惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于氟比洛芬酯組胃腸道帕瑞昔布胃及十二指腸粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率低于非選擇性NSAIDs酮咯酸僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)*P 0.001 VS 帕瑞昔布鈉和安慰劑 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率(%)帕瑞昔布鈉 40 mg bid IV (n = 41)安慰劑(n = 41)酮咯酸30 mg qid IV (n = 40)712

28、85胃腸道帕瑞昔布在非心血管手術(shù)中連用3天不增加心血管危險(xiǎn)僅供內(nèi)部學(xué)習(xí) 心肌梗塞#P=1.0 VS 安慰劑Nancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51826帕瑞昔布/伐地昔布組安慰劑組心血管不良事件發(fā)生率心臟驟停急性缺血性腦卒中肺動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓形成心血管不良事件伐地昔布未在中國上市#心血管研究表明帕瑞昔布總體心血管血栓栓塞不良事件發(fā)生率與安慰劑組相似僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)Schug SA,et al. Anesth Analg. 2009;108:299-307.總體心血管血栓栓塞不良事件發(fā)生率(%)P0.20研究設(shè)計(jì)：對(duì)輝瑞藥廠提供的

29、兩個(gè)心血管安全性(不良事件)數(shù)據(jù)集進(jìn)行事后分析。此項(xiàng)分析綜合了17項(xiàng)非心血管手術(shù)研究數(shù)據(jù)，患者術(shù)后隨機(jī)接受帕瑞昔布20-80mg/d或安慰劑超過10天。 17項(xiàng)帕瑞昔布非心血管研究共包括4881例患者，2966例接受帕瑞昔布20-80mg/d，1915例接受安慰劑。研究結(jié)果： 17項(xiàng)帕瑞昔布外科研究的事后分析顯示，總體心血管血栓栓塞不良事件，包括任何心肌衰弱、腦血管疾病、血管血栓栓塞形成、肺栓塞均無顯著差異。這里只截取了帕瑞昔布用于非心血管的研究事后分析結(jié)果，詳細(xì)信息見參考文獻(xiàn)。心血管研究表明：與帕瑞昔布相比氟比洛芬酯增加肝素抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)減少11.8帕瑞昔布組 (n=30)氟比

30、洛芬酯組(n=30)減少9.9用藥前后血紅蛋白差值(g/L)P=0.042全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布有利于減少患者抗凝治療過程中的隱性失血，更安全鎮(zhèn)痛 仲霄鵬等. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展. 2011;11(4):687-691.出血研究表明：帕瑞昔布不影響肝素調(diào)節(jié)的凝血參數(shù)僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)兩組之間無顯著差異活化部分凝血活酶時(shí)間(秒)應(yīng)用肝素后6h平均aPTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)水平與用藥前相比增加3倍，無論靜注帕瑞昔布(79.2 7.6 sec vs. 26.0 0.5 sec)與否(75.5 9.4 sec vs. 26.7 0.5 sec)Noveck RJ,et al. Journal of

31、 Clinical Pharmacology. 2004;44:474-480.出血研究表明帕瑞昔布不影響血小板聚集僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)ADP-誘導(dǎo)的血小板聚集(%)*P0.05 vs 用藥前/帕瑞昔布組研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)前瞻性、單中心、隨機(jī)、評(píng)估者盲、單劑量、平行分組對(duì)照研究，納入80例年齡1865 歲行陰囊積水術(shù)、睪丸切除術(shù)等手術(shù)患者，分為帕瑞昔布組(n=40 ，40mg IM)和雙氯芬酸組(n=40 ，75mg IM)，在麻醉誘導(dǎo)前30-45min分別給予試驗(yàn)藥物。比較帕瑞昔布與雙氯芬酸的術(shù)后療效及安全性。研究結(jié)果：與雙氯芬酸組相比，行普通外科手術(shù)的患者應(yīng)用帕瑞昔布對(duì)血小板功能影響較小。Bajaj

32、P,et al. Current Therapeutic Research. 2004;65:383-397.出血研究表明帕瑞昔布不影響出血時(shí)間僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476非老年組帕瑞昔布鈉40mg bid IV組 (n=15)安慰劑組(n=15)酮咯酸 30 mg qid IV 組(n=15)0100200300400500基線給藥前30min2 h4 h6 h第8天*P0.05帕瑞昔布鈉組 vs 酮咯酸組*出血時(shí)間(秒)出血氟比洛芬酯與骨愈合目前并未檢索到氟比洛芬酯與骨愈合的研究氟

33、比洛芬酯之前的推廣資料根據(jù)狗的口腔植牙模型，分為氟比洛芬酯組0.02mg/kg/天及對(duì)照組，治療60天，結(jié)論為治療組骨流失較之前無變化將該結(jié)論推廣至不影響骨愈合是不充分的僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)Weber HP,et al. Clin Oral Implants Res. 1994 Sep;5(3):148-53.骨愈合帕瑞昔布與骨愈合該研究選擇大鼠為動(dòng)物模型，分為伐地昔布組，酮絡(luò)酸組及對(duì)照組，給藥7天觀察骨折后7天、21天、35天，結(jié)論21天伐地昔布治療組不愈合率增加僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)骨愈合Gerstenfeld LC,et al. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):1

34、14-25.更多的動(dòng)物模型研究表明帕瑞昔布及伐地昔布不影響骨愈合序號(hào)發(fā)表年份動(dòng)物模型分組持續(xù)時(shí)間影響12003大鼠股骨骨折對(duì)照組 酮絡(luò)酸4mg/kg/天 帕瑞昔布0.3/1.5mg/kg/天35天帕瑞昔 布對(duì)骨折愈合有輕微影響，酮絡(luò)酸影響更大22010大鼠骨干骨折對(duì)照組 雙氯芬酸2mg/kg/天帕瑞昔布1mg/kg/天7天帕瑞昔布對(duì)骨愈合無影響僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)Gerstenfeld LC,et al. Journal of Orthopaedic Research. 2003;(21):670-675.Utvg SE,et al. J Invest Surg. 2010 Oct;23(5):257

35、-61.骨愈合另有大量動(dòng)物模型研究證實(shí)非選擇性NSAIDs抑制骨折愈合序號(hào)發(fā)表年份動(dòng)物模型分組持續(xù)時(shí)間影響12004大鼠股骨骨折安慰劑 吲哚美辛1mg/kg/天 塞來昔布3mg/kg/天12周吲哚美辛抑制骨愈合，塞來昔布不影響骨愈合22002兔脊柱融合安慰劑 塞來昔布10mg/kg/天 吲哚美辛10mg/kg/天8周吲哚美辛延遲骨愈合，塞來昔布不影響骨愈合僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)Brown KM,et al. J Bone Joint Surg Am. 2004 Jan;86-A(1):116-23.Long J,et al. J Bone Joint Surg Am. 2002 Oct;84-A(10):1763-8.骨愈合由動(dòng)物研究得出的結(jié)論并不一致檢索NSAIDs和骨愈合之間關(guān)系的動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)研究使用了不同的動(dòng)物模型，不同的藥物及劑量，以及不同點(diǎn)給藥時(shí)間，應(yīng)用不同的評(píng)估指標(biāo)或是檢測(cè)手段僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)NSAIDs可能會(huì)影響骨愈合的證據(jù)多來自自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)由于其應(yīng)用的種屬差異，藥物劑量及時(shí)間不同，以及動(dòng)物運(yùn)動(dòng)不受實(shí)驗(yàn)人員的支配(在應(yīng)用NSAIDs后疼痛緩解，可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)增加，影響骨愈合的時(shí)間，導(dǎo)致藥物與骨愈合之間的因果關(guān)系不明確)等特點(diǎn)，所以無統(tǒng)一的結(jié)論。骨愈合在人類研究中NSAIDs對(duì)骨愈合的影響情況又是怎樣的呢？僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)骨愈