硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)硚口區(qū)衛(wèi)生和計(jì)生委員會(huì)二。一三年十月硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)準(zhǔn)二、急診質(zhì)控管5-6（無理考核評(píng)分標(biāo)三、護(hù)理質(zhì)控7-9質(zhì)控10-13品管理病區(qū)）考核評(píng)分標(biāo)四、護(hù)理管理（有病區(qū)）考核評(píng)分標(biāo)四、藥質(zhì)控管14-16控管17-22控管23-24控管25-26控管理考核評(píng)分標(biāo)五、院感質(zhì)理考核評(píng)分標(biāo)六、檢驗(yàn)質(zhì)理考核評(píng)分標(biāo)七、影像質(zhì)理考核評(píng)分標(biāo)八、麻醉質(zhì)理考核評(píng)分標(biāo)九、口腔質(zhì)控27管理考核評(píng)分標(biāo)3-428-29（一）僑口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分100分檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及要求檢查方法組織管

2、理5有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理，設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量控制查文件，無分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量控制小組或（5分）小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督本單位醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者投訴。人員各扣2分。依法執(zhí)業(yè)（15分）52.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證與實(shí)際診療科目設(shè)置相符。現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)未核準(zhǔn)科室一處扣2分；核準(zhǔn)科目未開展的上報(bào)衛(wèi)生局予以注銷。102.2衛(wèi)生技術(shù)人員具有相應(yīng)資質(zhì)證書，執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)與執(zhí)業(yè)證書注冊(cè)范圍相符；建立衛(wèi)生技術(shù)人員檔案，各類資質(zhì)證書復(fù)印件歸檔備查。實(shí)地查看，查排班表、處方、醫(yī)務(wù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書、上崗證書，每發(fā)現(xiàn)一人資質(zhì)不符或超范圍扣2分；未建檔扣2分。防范措施（5分）5制定可操作性醫(yī)療事故防范和處理預(yù)

3、案、重大醫(yī)療糾紛處理預(yù)案，醫(yī)療安全例會(huì)每季至少1次、醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)每年不少于2次。查醫(yī)院文件、會(huì)議及學(xué)習(xí)記錄，無制度扣2分，科室人員不知曉扣1分，缺學(xué)習(xí)登記或例會(huì)記錄少1次扣1分。醫(yī)療事故、糾紛處理和登記制度（10分）10中心有專人負(fù)責(zé)接待、處理并登記，處理及時(shí)，登記項(xiàng)目統(tǒng)一、規(guī)范，登記內(nèi)容完整。按月自查。對(duì)已定性醫(yī)療事故對(duì)責(zé)任人有處理。無登記和月自查各扣3分，無專人負(fù)責(zé)、登記項(xiàng)目（時(shí)間、患者姓名及一般情況、就診科室、接診醫(yī)生、診療經(jīng)過、爭(zhēng)議焦點(diǎn)、處理情況、上報(bào)情況等）每缺一項(xiàng)扣1分。醫(yī)療安全報(bào)告制度（10分）35.1職能部門每季匯總醫(yī)療爭(zhēng)議、事故發(fā)生情況，向臨床反饋，并有分析報(bào)告給院長(zhǎng)。查

4、職能部門檔案和登記記錄，向科室和院長(zhǎng)了解，未分析匯總、醫(yī)務(wù)人員、院長(zhǎng)（中心主任）對(duì)情況/、了解各扣1分。45.2按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理，重大醫(yī)療糾紛2小時(shí)內(nèi)書面報(bào)衛(wèi)生局，醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議處理結(jié)束7日內(nèi)將報(bào)表和協(xié)議或判決書復(fù)印件等資料報(bào)告衛(wèi)生局。查中心資料和衛(wèi)生局資料，發(fā)現(xiàn)一例未及時(shí)上報(bào)扣2分，各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表未及時(shí)上報(bào)每次扣1分。35.3每半年向衛(wèi)生局書面報(bào)告醫(yī)療安全管理和醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理總結(jié)。查醫(yī)院資料和衛(wèi)生局資料，少一次扣1分。醫(yī)療安全執(zhí)行效果（10分）6.1醫(yī)療事故。.隱報(bào)、瞞報(bào)一例事故即扣10分。.醫(yī)療事故按性質(zhì)扣分，完全和主要責(zé)任扣10分，次要和輕微責(zé)任扣5分。.醫(yī)療

5、爭(zhēng)議協(xié)商解決、補(bǔ)賠償（含減免）每年不超過業(yè)務(wù)收入的2%o,每超1個(gè)點(diǎn)扣1分。6.2醫(yī)療糾紛投訴涉及質(zhì)量比例；6.3醫(yī)療賠償占業(yè)務(wù)收入的比例。合理使用抗生素管理（10分）107.1建立抗生素管理制度，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，設(shè)立抗生素管理小組或指定專（兼）職人員。根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定，制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并報(bào)衛(wèi)生局備案。.查義件等資料，無管理制度、組織機(jī)構(gòu)、供應(yīng)目錄各扣2分。.查一份病歷（內(nèi)外各一份），無記錄分析。.無適應(yīng)癥或抗菌素使用超比例發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣2分。7.2使用或變更抗生素，必須在病歷中分析記錄。7.3抗生素使用有適應(yīng)癥。I類切口抗生素使用規(guī)范。7.4抗菌素使用占藥品比例1.5W

6、、兼做物表消毒安裝在桌面上方距離w1米，）開展日常監(jiān)測(cè)（燈管名稱或編號(hào)、消毒日期、消毒地點(diǎn)、消毒時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、簽名）、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)半年一次并結(jié)果符合要求。現(xiàn)場(chǎng)查看和查看登記本，發(fā)現(xiàn)紫外線燈管安裝、日常監(jiān)測(cè)登記不符合要求每處扣1分，未開展強(qiáng)度監(jiān)測(cè)扣1分（疾控監(jiān)測(cè)可得分）。52.2使用中消毒液監(jiān)測(cè)：使用中的消毒現(xiàn)場(chǎng)查看各科室使用中的消毒液外盒標(biāo)識(shí)不符液外盒要求注明名稱、濃度和有效期，按規(guī)定開展?jié)舛缺O(jiān)測(cè)，濃度監(jiān)測(cè)試紙?jiān)诤笮趦?nèi)使用。要求每處/項(xiàng)扣0.5分；濃度監(jiān)測(cè)未開展或未登記扣1分，現(xiàn)場(chǎng)濃度監(jiān)測(cè)不符要求扣2分；試紙失效扣1分。52.3重點(diǎn)科室定期開展空氣、物表、手消毒的效果監(jiān)測(cè)和使用中消毒液染菌量監(jiān)

7、測(cè)。查看化驗(yàn)單和登記本，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)未開展每項(xiàng)扣1分，監(jiān)測(cè)不符合要求每處扣1分（疾控中心監(jiān)測(cè)可得分）。醫(yī)院感染措施落實(shí)共25分3.1消毒藥械和一次性醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品的管理（8分）3.1.1米購消毒藥械和一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品有必要的證件，醫(yī)院藥庫（房）統(tǒng)一采購，并有進(jìn)貨驗(yàn)收登記和進(jìn)出庫登記。查看證件，具體由藥品質(zhì)控檢查、記分。33.1.2一次性醫(yī)療和衛(wèi)生用品包裝完好無破損并注明廠名、廠址、生產(chǎn)日期、消毒滅菌日期或有效期、消毒標(biāo)記，無過期、產(chǎn)品無不潔，消毒劑無過期。現(xiàn)場(chǎng)查看，標(biāo)記小全每少一項(xiàng)扣0.5分；發(fā)現(xiàn)過期產(chǎn)品或包裝破損、產(chǎn)品不潔每一件扣1分。33.1.3一次性醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的

8、物架/柜，并距地面2025厘米，距墻壁510厘米，距天花板50cm。禁止與其它物品混放?，F(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一處不符扣1分23.1.4一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，一次性注射器一人一用，皮試針筒一人一用，不能只換針頭不換針筒，使用后按醫(yī)療廢物處理?，F(xiàn)場(chǎng)查看，使用后未按醫(yī)療垃圾處理扣1分，發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用/、得分。3.2醫(yī)療廢物管理（4分）43.2.1生活垃圾、醫(yī)療垃圾分裝分運(yùn)，標(biāo)記明確，醫(yī)療廢物回收、登記、暫時(shí)貯存、交接符合要求（院內(nèi)包括對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站回收內(nèi)部登記保存3年，轉(zhuǎn)移交接聯(lián)單保存5年）?，F(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)生活垃圾混有醫(yī)療垃圾及醫(yī)療廢物未分類存放于專用容器（袋）內(nèi)每處扣0.5分；內(nèi)部回收無登記或登記

9、不全、交接轉(zhuǎn)移聯(lián)單未保存各扣1分；醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存室/、符合要求每發(fā)現(xiàn)1處扣0.5分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物隨意處置、買賣或非法流失不得分。3.3清潔、消毒/滅菌與隔離（13分）23.2.1掌握環(huán)境、物表日常清潔和消毒方法，現(xiàn)場(chǎng)查看環(huán)境、物表整潔度。抽考有關(guān)醫(yī)護(hù)人氏-名，回答不出扣1分，不全扣0.5分；現(xiàn)場(chǎng)查看環(huán)境和物表的整潔度，酌情扣分。33.2.2常用診療器械和物品的清潔、消毒/滅菌方法正確，掌握常用消毒液的名稱、濃度、配置方法、選用原則及使用注息事項(xiàng)。抽考有關(guān)醫(yī)護(hù)人氏-名對(duì)本條相關(guān)理論知識(shí)的掌握情況，回答不出扣1分，不全扣0.5分；查看現(xiàn)場(chǎng)血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等常用診療器械清潔、消毒/滅菌和保存

10、/使用情況，發(fā)現(xiàn)一處不符扣1分。43.2.3無菌物品包裝、存放和使用符合要求，打開尢菌物品和啟封抽吸的各種溶媒注明開啟日期并在24小時(shí)內(nèi)使用，消毒液打開注明開啟時(shí)間，并在有效期內(nèi)使用?，F(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分。23.2.4掌握無菌技術(shù)操作原則，診療操作中無菌技術(shù)操作符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看操作發(fā)現(xiàn)一處不符扣0.5分或抽考醫(yī)生和護(hù)士各一項(xiàng)尢國(guó)操作，酌情扣分。23.2.5手衛(wèi)生設(shè)施、用品齊全；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。診療科室未安裝非手接觸式龍頭發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分；隨機(jī)觀察23名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，酌情扣分。3.3合理使用抗生素有抗生素合理使用的管理方法并落實(shí)具體有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控檢查4.1口腔

11、科（25分）34.1.1診療和器械清洗、消毒分區(qū)進(jìn)行；診室空氣流通，環(huán)境、物表清潔、消毒現(xiàn)場(chǎng)查看，未將器械清洗、消毒室單獨(dú)設(shè)立的扣1分；診室通風(fēng)差，環(huán)境和物表不整潔，未重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理共50分（抽查）方法正確，每日空氣消毒并記錄，手衛(wèi)生設(shè)施、用品齊全；醫(yī)療廢物處理符合要求。每日清潔、消毒并登記，水龍頭安裝等不符要求各扣0.5分；醫(yī)療廢物處理一處不符扣0.5分。24.1.2操作時(shí)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)查看：操作時(shí)未按要求穿工作衣、帽、口罩的各扣0.5分；手衛(wèi)生未落實(shí)每次扣0.5分。34.1.3各類診疔器械清潔，無污漬、血漬、生銹，并功能良好無毀損等，尢菌物品滅菌標(biāo)識(shí)明顯并專柜

12、存放，在有效期內(nèi)使用，無菌物品的包裝、存放符合要求，存放無菌物品和消毒液的容器清潔、功能良好無破損并每周更換、滅菌兩次?，F(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)未按要求清洗、消毒、火菌，器械/容器清洗不徹底、有污漬，功能失常有毀損等，無菌物品無滅菌標(biāo)識(shí)、包裝、存放不符要求，使用超過有效期的物品或失效物品未清理每項(xiàng)/處各扣1分。74.1.4器械的配備與診療數(shù)相符，器械按消毒、滅菌的基本原則和其性能達(dá)到一人一用一消毒/滅菌，盡量采用物理方法滅菌，后條件的醫(yī)院可配備小型壓力滅菌器；使用一次性品符合規(guī)范要求；使用戊二醛等化學(xué)火菌劑浸泡按要求正確使用和管理，器械使用前尤由水徹底沖洗，并進(jìn)行濃度的監(jiān)測(cè)、登記?，F(xiàn)場(chǎng)檢查門診登記和處方

13、，發(fā)現(xiàn)手機(jī)、車針等器械配置不足、器械未達(dá)到一人一用一消毒（滅國(guó)）或方法/、止確每件各扣1分；發(fā)現(xiàn)一次性物品存放和使用/、符合要求一處/項(xiàng)扣0.5分，過期一件扣2分，重復(fù)使用該項(xiàng)/、得分；使用戊二醛浸泡火菌考核使用方法未掌握和現(xiàn)場(chǎng)濃度監(jiān)測(cè)不合格扣2分。4.2檢驗(yàn)科管理（10分）（必查）24.2.1無菌操作時(shí)衣、帽、口罩穿戴整齊，按規(guī)范戴手套/手衛(wèi)生，做好個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露?，F(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24.2.2使用合格、有效的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24.2.3嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，米用一人一巾一現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24

14、.2.4正確使用消毒液（濃度、方法、更換時(shí)間），尤由物品和一次性物品無過期。詢問工作人員和現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分，使用過期物品該項(xiàng)/、得分。24.2.5各種器具應(yīng)及時(shí)清洗、消毒或滅菌；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類無害化處理?，F(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24.2.6每天對(duì)空氣、物體表向及地面進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒，保持室內(nèi)整潔。詢問工作人員和現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。4.3供應(yīng)室（15分）（必查）34.3.1布局管理：嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、尢菌區(qū)，區(qū)間內(nèi)實(shí)際屏障。流程線路采取強(qiáng)制通過方式。污染、清潔、尢菌物品分窗收發(fā)，分室存放。現(xiàn)場(chǎng)查看，供應(yīng)（消毒）用房宜設(shè)在醫(yī)療區(qū)的適中部位并相對(duì)獨(dú)

15、立。平囿布置應(yīng)符合工藝流程和潔污分區(qū)的要求，消毒應(yīng)與貯存、分發(fā)相臨，并設(shè)傳遞窗相通。三區(qū)區(qū)分不清、無實(shí)際屏障、逆行、少一區(qū)、少一窗各扣0.5分。34.3.2管理制度及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)有供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度。消毒員持證上崗。有壓力蒸汽滅菌效果的監(jiān)測(cè)并記錄。查制度、上崗證和監(jiān)測(cè)登記本、考消毒員，發(fā)現(xiàn)制度未建立或不健全、消毒員無證上崗、消毒基礎(chǔ)知識(shí)不掌握、各種監(jiān)測(cè)未進(jìn)行或不全面，監(jiān)測(cè)無記錄或記錄不全，每項(xiàng)各扣0.51分（疾控中心監(jiān)測(cè)可得分）。94.3.3元由物品的管理進(jìn)入無菌物品存放室穿工作衣，取、放尢菌物品前手衛(wèi)生，室內(nèi)清潔工具專用?，F(xiàn)場(chǎng)查看、抽查2個(gè)包（器械在手術(shù)室清洗在手術(shù)室抽查），發(fā)現(xiàn)一處不符合要

16、求扣0.51分。無菌物品貯存于柜櫥或架上，離地20-25cm離頂50cm離墻5-10cm。無菌物品存放排列有序，包布/容器消潔、干燥、無破損、包裝/閉合完好。火菌包體積/重量不超標(biāo)并在有效期內(nèi)使用，包內(nèi)器械、物品擺放正確、目測(cè)光潔、無血漬、污漬、水垢和銹斑并功能完好無毀損。尢菌物品外包裝標(biāo)識(shí)包括物品名稱、火菌日期和有效期，包裝者簽名及滅菌器編號(hào)、批次，包外有消毒指示膠帶、包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示物。一次性物品拆除外包裝進(jìn)入尢菌物品貯存室4.4手術(shù)至（25分）（抽查）34.4.1設(shè)置符合院感要求：手術(shù)室的建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程和潔污分開的基本原則。大花板、墻壁、地面無裂隙，表面光

17、滑，干燥、整潔，有良好的排水系統(tǒng)。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間，一般手術(shù)間，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺(tái)?，F(xiàn)場(chǎng)查看，分區(qū)明顯，有實(shí)際物理屏障，少一區(qū)、少一間、發(fā)現(xiàn)一處不符合要求各扣0.5分。54.4.2人員及器具、設(shè)備的管理：嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入時(shí)須換衣褲、鞋、帽、戴口罩，工作人員外出必須更換外出衣褲、鞋。手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的不應(yīng)使用化學(xué)滅菌劑浸泡。洗手刷應(yīng)一人一用一滅菌。麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌和無菌技術(shù)操作規(guī)程。防護(hù)用品配備齊全，各種操作嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防止職業(yè)暴露。

18、嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境和物表清潔、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。復(fù)用器械在手術(shù)室清洗參照供應(yīng)室標(biāo)準(zhǔn)。詢問醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。54.4.3開展各種監(jiān)測(cè)手術(shù)包包布清潔、柔軟、無破損，包外標(biāo)簽注明物品名稱、火菌日期和有效期、包裝者簽名、滅菌器標(biāo)號(hào)/批次，外貼化學(xué)指示膠帶、包內(nèi)有化學(xué)指示卡，并達(dá)要求。開展手術(shù)器械清洗質(zhì)量的檢查和器械的保養(yǎng)。紫外線設(shè)置、使用、測(cè)試和登記符合規(guī)范要求。使用中的消毒劑、滅菌劑按要求開展?jié)舛群图?xì)菌監(jiān)測(cè)。定期做好空氣、手和物表的消毒效果監(jiān)測(cè)并記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看、提問、查記錄，未開展各種監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)不全面，監(jiān)測(cè)結(jié)果未達(dá)標(biāo)且處理不止確，手木包布破損、潮濕、污漬、

19、包外無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)缺項(xiàng)等每項(xiàng)各扣1分，現(xiàn)場(chǎng)抽查手術(shù)包2個(gè)（有管腔類的器械包必查）不符合要求每件扣1分；用戊二醛作為火菌劑的，沒有日常監(jiān)測(cè)或有監(jiān)測(cè)沒記錄各扣1分，現(xiàn)場(chǎng)濃度監(jiān)測(cè)不合格扣2分，試紙過期扣1分；該項(xiàng)3、4、5點(diǎn)扣分在第2項(xiàng)“消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)”如已扣分此處/、再另外扣除。24.4.4醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類放置，針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)；手術(shù)廢棄物品要用明顯標(biāo)記的塑料袋封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。拖把、抹布清潔、干燥存放?，F(xiàn)場(chǎng)查有，一處不符扣0.5分。備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理，檢驗(yàn)科和供應(yīng)室為必查記分，有口腔科、手術(shù)室的均要檢查，記

20、分按抽查記分。既無手術(shù)室也無口腔科的檢查換藥室，按25分總分發(fā)現(xiàn)一處不符合管理要求扣2分，扣完為止。（七）僑口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分100分檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及要求檢查方法基本要求15分1.1科室用房5有獨(dú)立的檢驗(yàn)科科室用房，功能區(qū)域清晰，布局合理?，F(xiàn)場(chǎng)查看，無獨(dú)立檢驗(yàn)用房不得分設(shè)血液、體液檢驗(yàn)窗口各扣1分1.2人員配置5有專職檢驗(yàn)人員，資質(zhì)符合要求。無檢驗(yàn)士以上技術(shù)職稱或非檢驗(yàn)中上學(xué)歷、無上崗證每例各扣1分1.3開展項(xiàng)目5血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、乙肝標(biāo)志物（有住院病人增加：凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、術(shù)前檢測(cè)項(xiàng)目）。每少開展,項(xiàng)扣1分?？剖夜芾?5分2.1

21、基本規(guī)章制度及執(zhí)行情況15基本制度齊全，包括工作制度人員職責(zé)儀器管理制度、試劑管理制度安全制度（劇毒、易燃易爆品的管理，）生物安全防范制度（廢棄一次性物品的管理，污物、廢棄樣本的管理，生物垃圾、生活垃圾的分類管理，生物安全防范）質(zhì)量管理制度標(biāo)本管理制度等，執(zhí)行良好，工作運(yùn)轉(zhuǎn)啟序。查各項(xiàng)制度和實(shí)際情況，重點(diǎn)考花執(zhí)行和落實(shí)情況，以及制度的可操發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。檢驗(yàn)質(zhì)量保證60分3.1標(biāo)本管理5有標(biāo)本管理Sop文件，包括采集，運(yùn)送，接受，保存及不合格處理。標(biāo)本質(zhì)量符合要求（包括米集時(shí)間、標(biāo)本容器、抗凝劑種類，用量及標(biāo)本量等）。檢測(cè)后保存要求：生化免疫標(biāo)本1周，其他血標(biāo)本3天以上冷藏保存。查標(biāo)

22、本采集流程是否規(guī)范，保存2否有記錄，一處不符合要求扣13.2試劑10試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，三證齊全，無過期、霉變?cè)噭辉噭┍４娣弦?，自配試劑?biāo)簽要符合要求并及時(shí)更新。現(xiàn)場(chǎng)檢查、查看記錄及檔案資料，處不符合要求扣1分。3.3儀器設(shè)備及管理10實(shí)驗(yàn)室設(shè)備基本要求，有血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、尿液分析儀、生化儀或分光光度計(jì)、顯微鏡、離心機(jī)、水浴箱、冰箱、空調(diào)等，設(shè)備使用正常，性能良好。儀器性能良好、正常使用；SOP使用維護(hù)保養(yǎng)紀(jì)錄、溫度記錄兀善。儀器設(shè)備，每少一件或設(shè)備性能不分。現(xiàn)場(chǎng)檢查、查看記錄及檔案資料，處不符合要求扣1分。3.4室內(nèi)質(zhì)控10開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每H后質(zhì)控記錄，繪質(zhì)控圖

23、，失控分析按月小結(jié)。現(xiàn)場(chǎng)檢查、查看記錄及檔案資料，項(xiàng)未做或失控未分析、未糾正各扣資料不全或未分析扣2分。3.5現(xiàn)場(chǎng)考核5技術(shù)操作。按SOPfe準(zhǔn)，一處不符合要求扣3.6檢3亞質(zhì)里的內(nèi)涵管理4項(xiàng)目SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序），要求流程清楚，有可操作性。按SOPfe準(zhǔn)，一處不符合要求扣5質(zhì)控品準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果。按質(zhì)控品項(xiàng)目數(shù)記分值，失控扣E得分值。4血球計(jì)數(shù)儀、尿分儀使用過程中的鏡檢（尿沉渣鏡檢率100%二分類血球計(jì)數(shù)儀血片鏡檢率100%三分類血球計(jì)數(shù)儀血片鏡檢率40%。鏡檢率每低10咐口1分。5檢驗(yàn)報(bào)告單的規(guī)范完整（單位、項(xiàng)目、結(jié)果、參考值、時(shí)間、簽名等，不能直接用熱敏打印紙作報(bào)告單，書寫及簽名用簽字筆或

24、水筆）。查10張檢驗(yàn)報(bào)告單，一張不符合0.5分。2檢驗(yàn)結(jié)果登記（報(bào)告單要求可長(zhǎng)期保存、要有電子存檔，如無，則必須要有規(guī)范的登記）。抽查4張以往報(bào)告單存檔情況，符合要求扣0.5分生物安全10分4.1生物安全管理基本制度及實(shí)施4安全操作有Sop文件（包括實(shí)驗(yàn)室及工作人員安全防護(hù)、標(biāo)本采集、尖銳器具安全使用、廢棄物處理、生物安全事故應(yīng)急處理等）查文件及實(shí)地查看，一項(xiàng)小規(guī)范分，少一項(xiàng)扣1分4.2生物安全培訓(xùn)2新上崗前有培訓(xùn)。查培訓(xùn)證或培訓(xùn)記錄，沒有，不得4.3生物安全設(shè)施2功能區(qū)規(guī)范，清楚、環(huán)境整潔。實(shí)驗(yàn)臺(tái)向有防水、耐熱、耐腐蝕功能，引消毒。有紫外線燈，且有使用記錄，安裝合理。嚴(yán)禁冰箱試劑、藥品、標(biāo)本

25、及生活用品混放。現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)小符合要求扣0.4.4廢棄物處理2生活、生物垃圾分開處理尖銳器具（如針頭等）保存及處理符合要求。廢棄標(biāo)本運(yùn)送及處理符合規(guī)定要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看廢棄物處理是否規(guī)范，-合要求扣0.5分備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。（八）衍口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)影像科質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分100分檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及要求檢查方法組織管理人員準(zhǔn)入（30分）301.1開設(shè)放射科具有放射診療許可證，并在有效期內(nèi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證后核準(zhǔn)診療科目。.開設(shè)放射科無放射診療許可證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證未核準(zhǔn)設(shè)置放射科等相應(yīng)科室的該項(xiàng)目/、得分。未及時(shí)校驗(yàn)的減半得分。.查執(zhí)業(yè)證

26、書，發(fā)現(xiàn)無資質(zhì)人員或未經(jīng)有效注冊(cè)每人扣15分，無上崗證書每人扣10分，技術(shù)人員無相應(yīng)學(xué)歷（資質(zhì)）每人扣5分。1.2放射、超聲、心電圖人員應(yīng)由后資質(zhì)（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上職稱）的專業(yè)人員負(fù)責(zé)并經(jīng)注冊(cè)。1.3必須取得省級(jí)相應(yīng)部門考核頒發(fā)的上崗證書。1.4放射技術(shù)人員應(yīng)具有中專及以上學(xué)歷或技士資格。規(guī)章制度（20分）102.1影像檢查有完善的接診登記、申請(qǐng)單及報(bào)告單留底存檔（放射有照片，有CRDR的單位為光盤資料）。禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別，并有明顯口小。查登記本，現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查10份片子等資料檔案，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。無“禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別”告示扣5分。32.2建立機(jī)器設(shè)備專人負(fù)責(zé)與

27、維護(hù)保養(yǎng)制度并上墻。查記錄本，機(jī)器資料及記錄不全每臺(tái)扣2分，無資料不得分。52.3放射科照片鉛號(hào)碼放置（編號(hào)、日期、左右）完善，與登記本相一致。CRDR圖像應(yīng)有相應(yīng)號(hào)碼、左右標(biāo)識(shí)。無鉛號(hào)碼放置者不得分；放置不完善者扣2-3分。CR圖像無相應(yīng)號(hào)碼、左右標(biāo)識(shí)者扣2-4分。22.4參加本年度縣放射質(zhì)控中心等組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)。無人員參加者不得分。室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控（41分）53.1放射科應(yīng)配備專門暗室（有CR的醫(yī)院除外），定期更換顯定影液及清洗機(jī)器，并有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看、查記錄本，無暗室、無定期更換清洗記錄各扣2分。23.2機(jī)房設(shè)曝光條件表及機(jī)器操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)查看，無條件表、操作規(guī)程各扣1分。103.3診

28、斷報(bào)告按規(guī)范書寫，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上職稱專業(yè)人員簽發(fā)；攝片人員要簽名。抽查10份申請(qǐng)和報(bào)告，一處不符合要求扣2分，無資質(zhì)人員簽發(fā)報(bào)告不得分；攝片未簽名發(fā)現(xiàn)一次扣1分。43.4放射科檔案資料（照片、光盤、申請(qǐng)單、報(bào)告單等）保管年限不低于15年。現(xiàn)場(chǎng)抽查，資料每少一份扣1分。43.5有影像質(zhì)量評(píng)價(jià)分析及改進(jìn)記錄。無記錄不得分；記錄不完善扣1-3分。53.6優(yōu)良片率70%廢片率W5%優(yōu)良片率每少1%或廢片率超1%各扣1分。53.7全年參加室間質(zhì)控，接受質(zhì)控檢查。查縣質(zhì)中心控反饋成績(jī)，優(yōu)秀、良好、及格分別為5分、3分、2分。63.8隨機(jī)抽取考核3份X線片（由檢查者制成PPT資料），要求寫出診斷及鑒別診

29、斷。根據(jù)實(shí)際情況酌情得分。加強(qiáng)輻射等安全管理（9分）34.1按規(guī)定組織對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)。無檢測(cè)或檢測(cè)不合格而進(jìn)行工作者不得分。34.2按規(guī)定佩戴個(gè)人劑量?jī)x并定期檢測(cè)。并取得放射人員工作證。不佩戴或無劑量檢測(cè)數(shù)據(jù)者不得分。無放射人員工作證扣2分。34.3X線機(jī)房門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志，無關(guān)人員不得進(jìn)入機(jī)房。針對(duì)眼睛及胎兒超聲檢查時(shí)檢查程序要有專門設(shè)置，胎兒一個(gè)器官檢查/、能持續(xù)超過5分鐘。不符合要求不得分。備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。（九）僑口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)麻醉科質(zhì)量管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及要求檢

30、查方法麻醉科醫(yī)師應(yīng)具備的條件25.具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格證書（5分）。.必須取得上崗證書（5）。.具備中級(jí)及以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)才能獨(dú)立施行麻醉（5分）。.必須在一級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)1年，每3年到二級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)累計(jì)3個(gè)月（5分）;.掌握氣管插管及心肺復(fù)蘇急救技能5分）。.看證書原件，發(fā)現(xiàn)一份不符扣5分。.看證書，少一份扣2分。.看證書，少一份扣2分。.查人員學(xué)習(xí)情況。.實(shí)地查有。管理制度和業(yè)務(wù)管理10.必須建立麻醉科各項(xiàng)工作全心及制度（5分）。.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)室無菌條件，穿刺物品須達(dá)到相應(yīng)的院感標(biāo)準(zhǔn)（5分）。.檢查制度執(zhí)行情況及各項(xiàng)本登記本，少一種扣1分。.實(shí)地查看，不符合一項(xiàng)扣1分

31、。必備的基礎(chǔ)設(shè)施20.麻醉機(jī)（帶呼吸機(jī)）一臺(tái)，氧氣、簡(jiǎn)易呼吸囊至少一套（4分）。.多功能監(jiān)護(hù)儀（含SPO2,無創(chuàng)血壓，心電監(jiān)護(hù)）一臺(tái)（4分）。.除顫儀一臺(tái)（4分）。.氣管插管設(shè)備至少一套（4分）。.急救藥品齊全（4分）。1,2,3項(xiàng)少一項(xiàng)扣2分。.無扣4分。.急救藥品齊全，發(fā)現(xiàn)過期藥品每種扣1分。業(yè)務(wù)開展范圍101.主治醫(yī)師及以上職稱者，可開展各類麻醉。查看麻醉記錄單，發(fā)現(xiàn)一例扣2分。室內(nèi)質(zhì)控20.麻醉成功率95%以上，麻醉優(yōu)良率90%以上（2分）。.使用全省統(tǒng)一的麻醉記錄單，合格率95%以上（3分）。.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)，查看操作（5分）。.嚴(yán)重并發(fā)癥，意外發(fā)生率少于0.1%（2分）。.非危重夕匕亡率少于力分之一（2分）。.麻醉前會(huì)診、術(shù)后隨訪率、談話簽字率達(dá)100%（4分）。.及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)季度表（2分）。.少1%扣0.5分。.不合格者扣3分。.看操作，不規(guī)范一處扣1分。,5.超過標(biāo)準(zhǔn)扣1分。.少做一例扣0.5分。.M、及時(shí)每次扣0.5分，不上報(bào)每次扣1分。備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。（十）僑口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)口腔科質(zhì)控管理考