2-蔡三軍教授 林奇綜合征復旦（行業(yè)經(jīng)驗）

1、復旦大學腫瘤醫(yī)院蔡三軍 2016-4 Lynch綜合征 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院工作介紹1沐風書苑rPART1Lynch綜合征2沐風書苑r結直腸癌散發(fā)性家族性息肉性腺瘤性息肉病綜合征錯構瘤息肉病綜合征非息肉性家族性結直腸癌Lynch綜合征/HNPCC結直腸癌分類3沐風書苑rLynch綜合征1895年1913年1966年1980年代病理學家 Aldred Warthin 發(fā)現(xiàn)他的女裁縫及其家族成員都死于女性生殖系統(tǒng)癌癥或結直腸癌 Warthog發(fā)表對該家族的研究報告 ，稱之為G家族 Lynch等報道了兩個類似的家族，此類家族癌癥聚集的表現(xiàn)被稱為“癌癥家族綜合征” . 1980年代 正式命名HNPCC

2、，以強調其遺傳性和有別于大腸家族性腺瘤病 1984年由于Lynch等人的突出貢獻，HNPCC又被稱為 林奇（ Lynch）綜合征 阿姆斯特丹標準 II Amsterdamcriteria II,AC II家族中至少有3例經(jīng)病理證實的Lynch 綜合征相關癌（結直腸癌、子宮內膜癌、小腸癌、輸尿管和腎盂癌） 其中1例必須是另外2例的直系親屬 必須累及連續(xù)的兩代人 至少有1例患者發(fā)病早于50歲 除外家族性腺瘤病 日本標準 Japanesecriteria，JC1個家族中其子代有3例或3例以上結直腸癌患者1個家族中其子代有2例患結直腸癌病伴有一下任何情況之一者：癌發(fā)病年齡50歲右側結腸癌有同時或異時多

3、原發(fā)結直腸癌有其他器官癌可歸納為“3-2-1”： 3個成員2代人連續(xù)1例小于50歲 診斷標準-國際5沐風書苑r修訂的Bethesda指導綱要 ，rBG結直腸癌診斷時年齡小于50歲 同時或異時性結直腸癌或HNPCC相關腫瘤，任何年齡 組織學檢測MSI-H，年齡小于60歲 一位及以上一級親屬發(fā)生HNPCC相關腫瘤，其中一例診斷時年齡小于50歲 兩位及以上一級親屬發(fā)生HNPCC相關腫瘤，任何年齡 2015年ASCO推薦所有診斷時年齡小于等于70歲的結直腸癌患者，進行錯配修復功能篩查篩檢標準6沐風書苑r中國人HNPCC篩檢標準中國抗癌協(xié)會結直腸癌專業(yè)委員會（2003年）家系中至少2例組織病理學明確診斷

4、的結直腸癌患者，其中的2例為父母與子女或同胞兄弟姐妹的關系并且符合以下一條至少1例為多發(fā)性結直腸癌患者（包括腺瘤）至少1例結直腸癌發(fā)病早于50歲家系中至少1人患HNPCC相關腸外惡性腫瘤（包括胃癌、子宮內膜癌、小腸癌、輸尿管或腎盂癌、卵巢癌、肝膽系統(tǒng)癌）復旦標準阿姆斯特丹標準 II 其中腸外腫瘤包含胃癌及肝癌中國標準7沐風書苑r基因診斷Lynch綜合征相關的主要MMR基因：MLH1 定位于 3p21 MSH2 定位于2p16 MSH6 定位于2p16 PMS2 定位于7p22 其他相關的MMR還有EPCAM、MLH3、PMS1、EXO1等檢測MMR功能微衛(wèi)星不穩(wěn)定免疫組織化學表觀遺傳基因測序8

5、沐風書苑r19871993199419972002200720092014發(fā)現(xiàn)MLH1、PMS2為Lynch基因位點，描述Lynch相關性結直腸癌的病理學首次發(fā)現(xiàn)MLH1表現(xiàn)突變EPCAM缺失能引起MSH2表觀突變MMR缺失導致的MSI在Lynch綜合征中被描述，MSH2認定為首個Lynch基因位點發(fā)現(xiàn)MSH6為Lynch基因位點，發(fā)表BG標準發(fā)現(xiàn)MLH1表觀突變的遺傳性標準化5層分類系統(tǒng)劃分MMR突變的機制，總結遺傳咨詢方面的技術國外基因研究發(fā)展MMR突變的菌株中觀察到微衛(wèi)星序列的不穩(wěn)定性增加9沐風書苑r作者 時間（國家）標準測序MMR功能例數(shù)Barnetson et al, 2006 (英

6、國)診斷年齡小于55歲，DNA突變MLH1,MSH2,MSH6MSI352IHC340Barrow et al, 2010 (英國）基因突變攜帶者MLH1,MSH2,MSH6半定量IHC (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)78Niessen et al, 2006 (荷蘭）診斷年齡小于50歲或HNPCC腫瘤患者MLH1,MSH2,MSH6MSI240IHC(MLH1,MSH2)183Southey et al, 2005(澳大利亞)AC/MSI-H/IHC異常MLH1,MSH2,MSH6MSI105IHC(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)105IHC+MSI105K

7、astrinos et al, 2013(美國)來自CCFR的患者數(shù)據(jù)MLH1,MSH2,MSH6MSI1387IHC(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)1584國外代表性研究10沐風書苑r對比國內研究國外研究：病例數(shù)較多檢測開展：IHC結合MSI的開展IHC開展MSH6, PMS2檢測較早半定量IHC在檢測MMRP中的應用測序普遍包含MLH1及MSH2突變檢測，PMS2及MSH6突變檢測開展較少，其它基因更是未見報道11沐風書苑rPART2研究介紹復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院12沐風書苑r臨床研究 1陳瑞武, 莫善兢, 蔡宏, 等. 遺傳性非息肉病性大腸癌（附10個家族報告）J. 中華消

8、化雜志, 1996(06):19-21. 2莫善兢. 遺傳性非息肉病性大腸癌J. 腹部外科, 1996(02):50-52. 3許示心, 莫善兢, 蔡宏. 遺傳性非息肉病結直腸癌附3個家族報道J. 中國癌癥雜志, 1998(01):61-63. 4徐燁, 蔡三軍, 莫善兢, 等. 遺傳性非腺瘤病性結直腸癌22個家族的報告: 2000全國腫瘤學術大會, 中國北京, 2000C. 5徐燁. 遺傳性非息肉病性結直腸癌的臨床特征與診斷原則 J. 2002(06):479. 6蔡三軍, 蔡崎, 孫孟紅, 等. 遺傳性非息肉病性結直腸癌家系及臨床病理特征分析J. 中華消化雜志, 2004(02):26-2

9、9. 7徐燁, 鄧偉, 蔡三軍, 等. 遺傳性非息肉病性結直腸癌相關腫瘤累計危險度分析J. 腫瘤研究與臨床, 2005(05):15-18. 8顏士巖, 周曉燕, 蔡三軍, 等. 遺傳性非息肉病性結直腸癌家系臨床病理特征分析J. 中華消化雜志, 2007(12):813-816. 9蔡宏, 董銳增, 吳江宏, 等. 多原發(fā)結直腸癌168例臨床分析J. 中華外科雜志, 2008,46(5):370-374.10李建勝, 俞美萍, 莫善兢. 遺傳性非息肉病性大腸癌18個家系64例分析J. 中國中西醫(yī)結合外科雜志, 2010(06):619-623.13沐風書苑r臨床研究14沐風書苑r研究家族數(shù)患者

10、例數(shù)腫瘤個數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)腸外腫瘤數(shù)主要結果陳瑞武等,19961037例共51處CRC44.810/37（20.2%）20.2有多原發(fā)大腸癌莫善兢,19963HNPCC在全部大腸癌病人中本病約占。許示心 莫善兢,等，199839例Lynch共15處CRC2例合并內膜癌385/9 (55.6%)發(fā)病年齡輕；近側結腸癌多見；同時或異時大腸癌比例高Amsterdamcriteria I:AC I;Amsterdamcriteria I: AC II;Japanesecriteria： JC; Bethesda guideline:BG;revised Bethesda guideline： rB

11、G臨床研究研究家族數(shù)患者例數(shù)腫瘤個數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)腸外腫瘤數(shù)主要結果徐燁 蔡三軍等，2002AC:22101例20 例腸外腫瘤45.724/101 (23.8%)20 名患者發(fā)生腸外腫瘤20 名患者發(fā)生腸外腫瘤,以胃癌居多蔡三軍等，2004共58AC:24JC:15BG:19AC：116JC ：54AC: 46.1JC :51.4HNPCC外生性生長較多；低分化癌比例高腸外腫瘤以胃癌、子宮內膜癌為常見。徐燁 蔡三軍等，2005AC:41213例47.7腸外腫瘤63例胃癌：25例內膜癌：11例累計危險度：大腸癌89.5%；胃癌24.5%,；子宮內膜癌29.6%；肝癌8.2%。腸外腫瘤中胃癌、

12、子宮內膜癌及肝癌的累計危險度較高臨床研究研究家族數(shù)患者例數(shù)腫瘤個數(shù)平均年齡多原發(fā)例數(shù)腸外腫瘤數(shù)主要結果顏士巖 蔡三軍等,200724116例共 120處42.5腸外腫瘤32例男性多于女性,右半結腸腫瘤多于左半結腸;腫瘤分化均較好,病理類型以管狀腺癌多見,占45.8%(11/24);蔡宏等，2008168例多原發(fā)結直腸癌18明確HNPCC9例高度懷疑HNPCC多原發(fā)結直腸癌（MPCC）HNPCC占同期結直腸癌手術的4.6%明確HNPCC:18/168(10.7%)高度懷疑：9/168(5.4%)合并其他器官癌：14/168(8.3%)李建勝 莫善兢等，20101864例共85處CRC41.8歲1

13、4/64(21.9%)發(fā)病年齡早,好發(fā)近側結腸,易患多原發(fā)癌臨床研究17沐風書苑r病理特征臨床特征低分化腺瘤常見 粘液腺癌比例升高 多呈膨脹性生長 周圍伴淋巴細胞浸潤或淋巴樣細胞聚集 腫瘤發(fā)生早， 平均發(fā)病在45歲左右 好發(fā)于近端結腸 同時或異時結直腸癌發(fā)生率升高 腸外腫瘤 ：子宮內膜、胃、小腸等18沐風書苑r分子病理/遺傳學研究 1.孫孟紅等, 遺傳性非息肉病性大腸癌患者癌組織的臨床分子病理學特征. 中華醫(yī)學雜志, 2001(20): 第55-56頁. 2.蔡崎, 典型遺傳性非息肉病性結直腸癌家系臨床病理及分子遺傳學分析. 中國病理學雜志, 2001. 5(30). 3.Cai, Q., e

14、t al., Clinicopathological and molecular genetic analysis of 4 typical Chinese HNPCC families. World J Gastroenterol, 2001. 7(6): p. 805-10. 4.蔡崎等, 中國人遺傳性非腺瘤病性結直腸癌家系hMSH2和hMLH1基因突變分析. 中華病理學雜志, 2003(04): 第23-28頁. 5.蔡崎等, 中國人遺傳性非息肉病性結直腸癌錯配修復缺陷表型分析. 中華腫瘤雜志, 2003(05): 第8-12頁. 6.Cai, S.J., et al., Clinica

15、l characteristics and diagnosis of patients with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. World J Gastroenterol, 2003. 9(2): p. 284-7. 7.蔡三軍等, 遺傳性非息肉病性結直腸癌家系及臨床病理特征分析. 中華消化雜志, 2004(02): 第26-29頁. 8.王朝夫等. 基于外周血hMLH1和hMSH2 mRNA異常確立遺傳性非息肉性結直腸癌家系的研究. in 中華醫(yī)學會病理學分會2005年學術年會. 2005. 中國湖北宜昌.19沐風書苑r分子病理/遺傳學

16、研究9.Luo, D.C., et al., Clinicopathological and molecular genetic analysis of HNPCC in China. World J Gastroenterol, 2005. 11(11): p. 1673-9.10.Wang, C.F., et al., Detection of germline mutations of hMLH1 and hMSH2 based on cDNA sequencing in China. World J Gastroenterol, 2005. 11(42): p. 6620-311.徐燁

17、等, 檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)在中國遺傳性非息肉病性結直腸癌患者診斷中的應用. 中國癌癥雜志, 2006(02): 第128-131頁.12.王朝夫等, 遺傳性非息肉性結直腸癌家系的MLH1基因兩個胚系新突變. 中華病理學雜志, 2006(02): 第68-72頁.13.王朝夫等, MLH1、MSH2基因mRNA突變分析與遺傳性非息肉性結直腸癌的基因診斷. 中華醫(yī)學遺傳學雜志, 2006(01): 第32-36頁.14.顏士巖等, 遺傳性非息肉病性結直腸癌家系臨床病理特征分析. 中華消化雜志, 2007(12): 第813-816頁.15.Yan, S.Y., et al., Three novel m

18、issense germline mutations in different exons of MSH6 gene in Chinese hereditary non-polyposis colorectal cancer families. World J Gastroenterol, 2007. 13(37): p. 5021-4.16.Wang, C.F., et al., Two novel germline mutations of MLH1 and investigation of their pathobiology in hereditary non-polyposis co

19、lorectal cancer families in China. World J Gastroenterol, 2007. 13(46): p. 6254-8.20沐風書苑r分子病理/遺傳學研究17.Zhou, H.H., et al., MLH1 promoter germline-methylation in selected probands of Chinese hereditary non-polyposis colorectal cancer families. World J Gastroenterol, 2008. 14(48): p. 7329-34.18.Sheng,

20、X., et al., Germline mutation analysis of hPMS2 gene in Chinese families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. World J Gastroenterol, 2010. 16(30): p. 3847-52.19.Wei, W., et al., Distinct mutations in MLH1 and MSH2 genes in hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) families from C

21、hina. BMB Rep, 2011. 44(5): p. 317-22.20.Chen, W., et al., Identification of chromosomal copy number variations and novel candidate loci in hereditary nonpolyposis colorectal cancer with mismatch repair proficiency. Genomics, 2013. 102(1): p. 27-34.21.Liu, F., et al., Clinicopathological and genetic

22、 features of Chinese hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC). Med Oncol, 2014. 31(10): p. 223.22.Yuan, L., et al., Immunohistochemistry and microsatellite instability analysis in molecular subtyping of colorectal carcinoma based on mismatch repair competency. Int J Clin Exp Med, 2015. 8(11

23、): p. 20988-1000.21沐風書苑r分子病理/遺傳學研究Amsterdamcriteria :AC Japanesecriteria： JC Bethesda guideline: BG; Fudan criteria: FD22沐風書苑r分子病理-研究進展孫，2001蔡，2001蔡，2003蔡，2004腫瘤組織中檢測到高度MSI；hMLH1基因第11個外顯子檢測到回復突變hMSH2與hMLH1蛋白表達異常與錯配修復基因生殖細胞突變密切相關12個未經(jīng)報道過的新突變；hMLH1突變集中于外顯子14-16hMLH1和hMSH2蛋白表達減低或缺失與HNPCC顯著相關23沐風書苑r分子病理

24、-研究進展王，2005羅，2005徐，2006顏，2007mRNA 逆轉錄擴增后測序5個測序家系中發(fā)現(xiàn)3個病理性突變，2個未經(jīng)報道的新突變僅用BAT26可發(fā)現(xiàn)大部分高度微衛(wèi)星不穩(wěn)腫瘤測序規(guī)模擴大，39個家系進行測序，發(fā)現(xiàn)3種未經(jīng)報道的錯義突變以及1種新的SNP包括MSH624沐風書苑r分子病理-研究進展盛，2010魏，2011陳，2013劉，2014對PMS2進行檢測分析MLH1-01495,MLH1-01496,MLH1-014973種MLH1基因的新的病理性突變1個MSH2可能的新熱點進行拷貝數(shù)分析大規(guī)模測序分析，并比較適合中國人群的診斷標準袁，2015優(yōu)化IHC檢測：PMS2與MSH6兩

25、者結合檢測MMR,簡便準確。25沐風書苑r檢測進展檢測病例數(shù)：1例（1996年）298例（2015年）檢測方法:基于DNA基于mRNA擴增免疫組化：MSH2,MLH1MSH6,PMS2測序：直接DNA測序拷貝數(shù)分析、表觀遺傳分析26沐風書苑r研究樣本例數(shù)實驗方法實驗結果主要結論孫孟紅等，20011例2處原發(fā)；病理學檢查；免疫組化；MSI分析；DNA測序神經(jīng)內分泌腫瘤特征；兩處腫瘤均MSI-H但具有不同組織來源hMLH1基因第11個外顯子中檢測到生殖細胞性突變，造成蛋白截短腫瘤組織中均檢測到高度MSI；hMLH1基因第11個外顯子檢測到回復突變蔡崎,20014例5腫瘤組織微解剖；MSI分析；免疫

26、組化；DNA測序5例均為MSI-H3例hMSH2蛋白表達異常1例hMLHl蛋白表達異常3個生殖細胞病理性突變中國人典型HNPCC病例中MMR基因突變率較高hMSH2與hMLH1蛋白表達異常與錯配修復基因生殖細胞突變密切相關蔡崎等，2003AC:24 JC:15BG:19DNA直接測序；hMSH2和hMLH1突變檢測；突變患者進行腫瘤組織突變檢測HNPCC突變家系：AC 組突變率12/24JC組 突變率3/15BG組突變率1/1916例家系先證者檢測到6個hMSH2突變 11個hMLH1種系突變其中12個突變是尚未報道過的新突變；hMLH1突變較hMSH2突變多見突變集中于hMLH1外顯子14-

27、16突變基因型與疾病表現(xiàn)型共分離27沐風書苑r研究樣本例數(shù)實驗方法分組結果實驗結果主要結論蔡崎等，2003AC：24 JC： 15BG： 19MSI分析免疫組化AC: MSI-H 24/24 100% ; JC: MSI-H 14/15 93.3% ;BG:MSI-H 7/13 53.8%hMSH2 或hMLH1表達異常占比：AC組：81.8% (18/ 22 )JC組：,45.5 % (5 / 11)BG組：57.1（4/7)臨床診斷的基礎上合用免疫組化和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測 ,可以較全面地檢測到錯配修復缺陷腫瘤。蔡三軍 徐燁等，2004共66例A:HNPCC組 19例B:高度可疑 20例C:

28、BG 標準可疑 14例D:散發(fā)性CRC 13例免疫組化hMLH1和hMSH2表達hMLH1和hMSH2蛋白表達減低或缺失：A組：72.8% ;B組： 60.0% ;C組： 28.4%；D組： 7.7%hMLH1和hMSH2蛋白表達減低或缺失與HNPCC顯著相關hMLH1蛋白表達減低或缺失率顯著高于hMSH2hMLH1和hMSH2蛋白表達減低或缺失與HNPCC顯著相關免疫組化檢測該二種蛋白表達能快速、有效達到篩檢目的王朝夫等，200512家系共14例逆轉錄hMLH1和hMSH2的RNA逆轉錄，擴增后測序。hMLH1突變位于第8、12、16和第19外顯子；hMSH2突變分別位于第1和第2外顯子;7

29、個突變中有5個為病理性,分布于5個不同家系該5個家系被確診為HNPCC家系6個家系中(6/12,50%)檢出7個胚系突變,（4個hMLH1突變和3個hMSH2突變）其中5個突變?yōu)閲H上尚未報道的突變;基于外周血hMLH1和hMSH2 mRNA異常的檢測能確立HNPCC家系;該方法敏感、省時、節(jié)約成本28沐風書苑r研究樣本例數(shù)實驗方法實驗結果主要結論Wang et. 2005AC II 12家系共12例 RT-PCR方法hMLH1 和hMSH2測序6/12 50%家系發(fā)現(xiàn)突變7種基因突變4個hMLH1突變(4/12, 33.3%);分布在第8, 12, 16,19號外顯子。 3個 hMSH2 突

30、變%); (3/12, 25%)分布在1，2號外顯子反轉錄擴增測序經(jīng)濟可行；發(fā)現(xiàn)7個未經(jīng)報道的突變，其中6個是病理性突變Luo et. 200516例AC:9JC:7腫瘤組織 9例外周血白細胞顯微解剖MSIIHC: hMSH2 和hMLH1蛋白直接DNA測序 5例9 例MSI-H4 hMSH2 不表達1 hMLH1 不表達5個分析的家系中發(fā)現(xiàn)3個病理性突變（3/5 60%)2/3 是未經(jīng)報道的新突變本次研究中腸外腫瘤以肝癌居多MSI-H和MMR表達丟失的樣本中 MMR基因突變發(fā)生多 徐燁 蔡三軍等，2006AC： 18高度懷疑：16檢測BAT26、D2S123、BAX、IGFIIR、hMSH3

31、和hMSH6 6個微衛(wèi)星位點兩組中突變率均較高， MSI-H 94.4%和93.7%,BAT26對高度微衛(wèi)星不穩(wěn)腫瘤敏感度高僅用BAT26可發(fā)現(xiàn)大部分高度微衛(wèi)星不穩(wěn)腫瘤。胃癌應納入臨床診斷標準,可避免漏診相關患者29沐風書苑r研究樣本例數(shù)實驗方法實驗結果主要結論王朝夫等，2006AC II：12qPCR擴增測序；免疫組化檢測MLH1蛋白的表達BAT26對高度微衛(wèi)星不穩(wěn)腫瘤敏感度高2個新突變的患者腫瘤組織均呈MSI-HMLH1蛋白均失表達很可能為病理性突變檢測到2個新突變：第 8 外顯子第 217 密碼子第16I 外顯子第 581 密碼子很可能為病理性突變王朝夫等，2006逆轉錄擴增測序分析6

32、個 胚 系 突 變；4個 MLH1 突 變 和 2個MSH2突 變MLH1突變位于 第8、12、16、19 外顯子；MSH2 突變分別位于第 1、 2外顯子5個病理性突變家系被確診為HNPCC家系基于外周血MLH1和MSH2的mRNA異常的檢測能確HNPCC家系Wang et. 2007AC II:12RNART-PCR, MSI;5個位點突變的組織IHC2個新的MLH1的變異共發(fā)現(xiàn)3個突變，1個報道過的這兩個腫瘤組織都是MSI-H同時MLH1的表達（IHC）的都丟失兩個很可能是新的病理性突變30沐風書苑r研究樣本例數(shù)實驗方法 實驗結果主要結論顏士巖等，200739個家系AC：11JC:11BG:17健康人：137MSH6基因擴增測序免疫組化39個先證者中發(fā)現(xiàn)6個MSH6基因的胚系突變，分別位于第4、6、9和第10外顯子137例正常樣本中發(fā)現(xiàn)5例突變（5/137）MSH6基因胚系突變在符合不同臨床標準的中國人HNPCC中均起一定作用有必要對無MSH2及MLH1基因胚系突變的先證者行MSH6基因突變測序Shi et. 200739家系AC：11JC:11BG:17外周血DNAPCR擴增DNA測序4個錯義突變分布在4、6、9號外顯子3種是首次報道且在137個健康對照中沒有發(fā)現(xiàn)另1個在對照中發(fā)現(xiàn)錯義突變是新的SNP發(fā)現(xiàn)