神經(jīng)外科管理計劃流程培訓教材

1、神經(jīng)外科治理流程目錄一、晨會交班流程90二、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診審批流程90三、病人轉(zhuǎn)診工作流程91四、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診審批流程92五、臨床路徑組織治理流程92六、臨床路徑質(zhì)量操縱流程93七、臨床路徑實施流程94八、醫(yī)療技術損害處置程序95九、危重病人報告處理流程96十、手術醫(yī)師資格準入與授權(quán)程序96十一、手術安全核查流程97十二、手術部位、標識工作流程98十三、急診手術工作流程99十四、術中用血流程100十五、非打算再手術實施流程101十六、臨床危險值報告處理流程102十七、危險值的定義進行不定期的維護流程102十八、醫(yī)療安全（不良）事件報告處理流程103十九、腫瘤多學科聯(lián)合會診流程103二十、住院患者

2、住院流程104二十一、住院患者出院流程104二十二、住院患者出院后隨訪流程105二十三、患者轉(zhuǎn)診工作流程105二十四、無名患者身份識不方法和核對流程106二十五、科室無空床時處理流程106二十六、臨床科室請專家會診流程107二十七、醫(yī)師外出會診流程107二十八、輻射損傷事故處置流程108二十九、醫(yī)囑執(zhí)行流程109三十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程109三十一、危重病人治理流程110三十二、壓瘡工作流程111三十三、重點藥物觀看流程112三十四、危重病人上報制度112三十五、儀器、設備及搶救藥品治理流程113三十六、住院患者突發(fā)猝死時應急流程113三十七、住院患者發(fā)生誤吸時急救流程114三十八、住院患者發(fā)生

3、躁動時應急流程114三十九、住院患者自殺后應急流程115四十、住院患者發(fā)生摔倒、墜床時應急流程115四十一、住院患者外出或外出不歸時應急流程116四十二、住院患者發(fā)生輸血反應時應急流程116四十三、急性上消化道大出血患者搶救應急流程117四十四、氣道內(nèi)痰堵應急流程117四十五、過敏性休克應急流程118四十六、醫(yī)護人員被銳器刺傷后應急流程118四十七、體表接觸污染的血和體液應急流程119四十八、停電和突然停電流程119四十九、消防緊急疏散患者應急流程119五十、臨床路徑護理工作實施流程120五十一、輸血過程治理流程120五十二、患者跌倒處理流程121五十三、患者墜床或跌倒的傷情認定處理流程121

4、五十四、銳器傷處理操作流程122五十五、發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露處理流程123五十六、發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露處理流程123五十七、醫(yī)療廢物處置流程124五十八、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染操縱流程125五十九、醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置流程126六十、科室急救/備用藥品領用及補充流程-127六十一、專門使用抗菌藥物臨床應用程序流程128六十二、標本溢灑清除程序129六十三、術中快速病理工作流程130六十四、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通流程130六十五、用血申請流程131六十六、臨床科室輸血治理流程131六十七、輸血不良反應處理流程132六十八、臨床輸血過程質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價流程133一、晨會交班流程科主

5、任或護士長主持夜班護士交班護士長、科主任總結(jié)并提出工作要求夜班醫(yī)師交班醫(yī)護人員要分不進行床頭交接班農(nóng)合患者經(jīng)門診或住院科室主治醫(yī)師檢查需外轉(zhuǎn)，并符合外轉(zhuǎn)條件二、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診審批流程轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院同意診療患者返回后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合治理分中心報補縣農(nóng)合治理中心意見醫(yī)務科蓋章登記備案轉(zhuǎn)診申請主治醫(yī)師簽字，講明轉(zhuǎn)院理由，轉(zhuǎn)往何醫(yī)療機構(gòu)作何種檢查治療業(yè)務院長審批科主任意見、簽字需轉(zhuǎn)診病人三、病人轉(zhuǎn)診工作流程留院處置待病情穩(wěn)定后較重病人轉(zhuǎn)診一般病人與上級醫(yī)院聯(lián)系與病人家屬交待轉(zhuǎn)診途中可能發(fā)生的意外與注意事項主管院長同意、醫(yī)教科登記科主任上報院外會診通知出入院治理科轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師作好病情介紹護送患

6、者至轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)出科醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫出轉(zhuǎn)科記錄院內(nèi)會診轉(zhuǎn)入科室會診并同意轉(zhuǎn)入上級醫(yī)師會診經(jīng)治醫(yī)師提出申請上級醫(yī)院接診，辦好交接手續(xù)由醫(yī)護人員帶病歷摘要護送病人四、醫(yī)保患者轉(zhuǎn)診審批流程醫(yī)?；颊呓?jīng)門診或住院科室主治醫(yī)師檢查需要外轉(zhuǎn)，并符合外轉(zhuǎn)條件轉(zhuǎn)診申請主治醫(yī)師簽字，講明轉(zhuǎn)診理由，轉(zhuǎn)往何醫(yī)療機構(gòu)作何種檢查治療科主任意見、簽字院醫(yī)保辦專家組意見（四定：定醫(yī)院、定時刻、定項目、定金額）院醫(yī)保辦蓋章登記備案縣醫(yī)保中心意見在縣醫(yī)保中心領取出院審核回執(zhí)單出院返回后在縣醫(yī)保中心申請報補五、臨床路徑組織治理流程臨床路徑治理工作領導小組臨床路徑指導評價小組臨床路徑實施小組個案治理護士科主任、護士長長個案治理員發(fā)覺

7、問題并提出修訂入徑患者六、臨床路徑質(zhì)量操縱流程反饋完善患者中意度調(diào)查及時隨訪操縱資歷料信息處理操縱路徑實施過程操縱完成個案治理質(zhì)量治理部門操縱變異記錄與處理操縱診療過程操縱組織分工患者七、臨床路徑實施流程 患者臨床路徑準入標準進入臨床路徑患者護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療打算醫(yī)療打算護理人員執(zhí)行醫(yī)療打算，并協(xié)助做好變異監(jiān)測部分退出臨床路徑變異分析與記錄臨床路徑退出標準依據(jù)出院標準及時出院八、醫(yī)療技術損害處置程序發(fā)生技術損害情節(jié)嚴峻重大損害消除致害因素報告上級醫(yī)師和科主任收集并妥善保管有關證據(jù)報告醫(yī)務科、主管領導或總值班妥善溝通報告院長患者死亡，下達死亡通知書。若存在醫(yī)療糾紛，建議患方尸檢

8、并取得書面答復全面檢查、總結(jié)教訓，制定整改措施，修訂制度及時完善相關記錄，將講明情況報業(yè)務院長及醫(yī)務科備案依據(jù)醫(yī)療技術損害性質(zhì)作出合理處置九、危重病人報告處理流程危重病人日報制職能部門訪視患者：查閱；查問；查看整改意見反饋 反饋科室討論后整改十、手術醫(yī)師資格準入與授權(quán)程序手術醫(yī)師填寫書面申請科室結(jié)合申請者差不多情況、技術水平、醫(yī)德醫(yī)風等情況進行審核醫(yī)務科依照科室意見，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，對申請者進行考核學術委員會審批審批后的手術醫(yī)師名單及權(quán)限以文件形式下發(fā)十一、手術安全核查流程手術科室交接核查無誤實施麻醉前：手術醫(yī)師主持三方核查核查無誤實施麻醉手術開始前：麻醉醫(yī)師主持三方核查核查無誤手術

9、開始患者離開手術室前：手術室護士主持三方核查核查無誤三方在手術安全核查表上簽名患者送回手術科室非住院患者手術安全核查表由手術室保存一年住院患者手術安全核查表歸入病歷中十二、手術部位、標識工作流程經(jīng)治醫(yī)師術前討論離開病區(qū)前手術患者“+”標識手術部位確定手術部位無“+”標識手術室護士無“+”標識麻醉師醫(yī)師手術實施麻醉接入手術室查對切口標識正確十三、急診手術工作流程病情急，需立即實施手術的患者通知手術室做手術預備通知主治醫(yī)師或科主任完善必要的術前檢查接診醫(yī)師下達醫(yī)囑，做好術前各項預備接診醫(yī)師書寫首次病程記錄及術前記錄術者及參加手術醫(yī)師親自檢查患者，行術前評估并進行手術部位標識，護士佩戴腕帶術者與患者

10、或家屬交待病情，簽署知情同意書及授權(quán)托付書手術室護士與麻醉醫(yī)師到科室接患者，并與病房護士交接并簽字接患者到手術室，并執(zhí)行圍手術期制度十四、術中用血流程擇期手術備血患者臨床醫(yī)師于術前24小時應向患者或其家屬講明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意患者或家屬在輸血治療同意書上簽字大夫逐項填寫臨床輸血申請單手術室護士接到手術患者應核對住院號、手術間號、輸血治療同意書患者在術中需要用血漿或冷沉淀時，可電話通知輸血科患者姓名、住院號、所需劑量，取血人員到輸血科取血，查看血液外觀及有效期等，與輸血科人員共同核對血型及交叉配血結(jié)果簽字確認血液在取送過程中注意保證血液的質(zhì)量，幸免劇

11、烈震蕩，取血護士在全血、血制品出庫后15min之內(nèi)必須送至手術室在取送血液制品的交接中，認真做好與手術室及輸血科之間的簽收記錄十五、非打算再手術實施流程相關要求人員職責責責關鍵環(huán)節(jié)填寫“非打算再次手術信息報告表”科主任審簽后報醫(yī)務科，報告時限：擇期手術前24小時內(nèi)書面報告，急診手術先電話報告，術后24小時內(nèi)書面報告報告經(jīng)治醫(yī)師討論內(nèi)容包括病情評估、再次手術緣故分析、手術風險評估、手術方案和處置預案術前全科討論科主任范圍：對出現(xiàn)重大醫(yī)療安全事件或有醫(yī)療糾紛、醫(yī)源性因素導致毀容或致殘等、專門手術對象、其他醫(yī)務科作為需討論的情形醫(yī)務科全院討論認真落實手術相關治理制度，由科主任對主刀醫(yī)師授權(quán)實施，原則

12、上第一次手術不參與，必要時協(xié)助，嚴格落實知情同意制度圍手術期治理科主任非打算再次手術是手術科室質(zhì)量治理重點，醫(yī)務科負責對事實上施監(jiān)控，質(zhì)控辦、護理部、院感科、醫(yī)患關系科協(xié)助治理，醫(yī)務科每季度通報監(jiān)控情況，每半年開專題討論會醫(yī)療質(zhì)量治理醫(yī)務科十六、臨床危險值報告處理流程輔助檢查科室發(fā)覺危險值，立即電話通知臨床科室護士按危險值結(jié)果登記本的要求詳細登記半小時內(nèi)通知醫(yī)師被通知醫(yī)師應當在登記本上確認簽字，結(jié)合實際情況合理調(diào)整治療方案十七、危險值的定義進行不定期的維護流程科室以書面形式申請修改或增加危險值項目科主任審簽相關醫(yī)技科室修改分管院長審批，醫(yī)務科備案執(zhí)行十八、醫(yī)療安全（不良）事件報告處理流程科室或

13、個人具名或匿名報告醫(yī)療安全（不良）事件質(zhì)量治理科各職能部門重大事件一般事件（提出處理意見）組織相關委員會討論提出重大實施意見分管領導召開院質(zhì)量與安全治理委員會（決定實施意見）院領導十九、腫瘤多學科聯(lián)合會診流程符合聯(lián)合會診條件的腫瘤患者上報醫(yī)務科依照建議協(xié)調(diào)工作并監(jiān)督腫瘤多學科聯(lián)合會診協(xié)作小組辦公室腫瘤多學科聯(lián)合會診協(xié)作小組長召集相關科室人員方案執(zhí)行情況反饋聯(lián)合會診并記錄二十、住院患者住院流程出入院治理科辦理住院手續(xù)患者（家屬）持住院證病人持住院手續(xù)到住院科室預備病床護理人員接待住院患者向患者（家屬）交代住院須知做入院常規(guī)檢查通知主管大夫二十一、住院患者出院流程護士大夫主管醫(yī)師開寫出院醫(yī)囑出院證

14、明出院帶藥處方出院記錄單收床單位住院清單交家屬家屬取藥病人或家屬簽字出入院治理科辦理出院手續(xù)農(nóng)合、醫(yī)?；颊咿k理相關報銷離院二十二、住院患者出院后隨訪流程詢問病情隨訪：電話、信件、患者隨訪科室依照出院患者病情特點，確立隨訪時刻建議預約門診征求意見詢問其他需要關心解答用藥、康復指導醫(yī)務科、質(zhì)量治理科檢查填寫隨訪記錄結(jié)束隨訪二十三、患者轉(zhuǎn)診工作流程需轉(zhuǎn)診患者（協(xié)作單位大夫開具轉(zhuǎn)診單）持雙向轉(zhuǎn)診單門診轉(zhuǎn)診服務臺登記憑轉(zhuǎn)診單辦理免費掛號、住院手續(xù)入院治療患者出院經(jīng)主管醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診回執(zhí)單辦理出院手續(xù)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)接診無名患者二十四、無名患者身份識不方法和核對流程接診護士給患者戴腕帶腕帶填寫內(nèi)容：患

15、者姓名（無名+日期）、性不（男/女）、年齡（不詳）、住院號、過敏史（不詳）相關科室做相關檢查時核對腕帶內(nèi)容身份核對無誤實施相關檢查及治療患者來診二十五、科室無空床時處理流程科室無空床不愿住院，簽字后可轉(zhuǎn)他院治療向患者家屬及時溝通愿住加床，及時通知總務科加床科室做好加床物品及醫(yī)護人員配備及時調(diào)整病床報告業(yè)務院長批準科主任同意并簽字患者和家屬同意并簽字經(jīng)治大夫填寫院外專家會診申請二十六、臨床科室請專家會診流程詳記病案討論診治方案并形成共識必要時醫(yī)務科派員參加科主任主持醫(yī)務科備案，并通知有關醫(yī)院專家二十七、醫(yī)師外出會診流程邀請醫(yī)院醫(yī)務科發(fā)出書面會診邀請函醫(yī)務科被邀醫(yī)師被邀科室科室主任簽字醫(yī)務科依照所

16、要求的專業(yè)范圍，通知相關專業(yè)科室主任擬派醫(yī)師，或由醫(yī)務科直接指派指定的醫(yī)師會診醫(yī)務科登記備案辦理外出會診手續(xù)、離院二十八、輻射損傷事故處置流程發(fā)生輻射損傷事故當事科室報告醫(yī)院放射事件應急處放射事件應急處理領導小組接到現(xiàn)場報告后，立即啟動醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，指揮其他個應急小組迅速趕赴現(xiàn)場，最大限度操縱事態(tài)進展現(xiàn)場處置現(xiàn)場報告迅速確定現(xiàn)場的輻射強度及阻礙范圍，劃定緊急隔離區(qū)；依照具體情況迅速制定事故處理方案，各應急處理小組開展工作輻射事故發(fā)生時刻、地點、造成事故的核素、核素現(xiàn)有活度、危害程度和范圍及射線裝置的名稱等報告衛(wèi)生局、環(huán)保局、公安局等相關部門組織操縱區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時操縱事故阻礙，防

17、止事故的擴大蔓延劑量事故應記錄現(xiàn)場輻射強度和有關情況，迅速估算受輻射人員的輻射劑量總結(jié)、善后處理迅速安置受輻射人員就醫(yī)，應急處理醫(yī)療搶救緊急救治二十九、醫(yī)囑執(zhí)行流程大夫下達醫(yī)囑護士接收醫(yī)囑護士核對并按要求執(zhí)行醫(yī)囑可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行三十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程大夫下達口頭醫(yī)囑護士復誦一遍大夫再次核對藥物名稱護士執(zhí)行醫(yī)囑大夫及時補記醫(yī)囑三十一、危重病人治理流程危重病人置于搶救室安置適宜臥位心跳呼吸驟停通知本科醫(yī)護人員依照病情需要給予適當?shù)奶幚恚何?、吸痰、心電監(jiān)護CPR迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確給藥ICU死亡制定護理打算，解決病人現(xiàn)存或潛在護理問題尸體料理嚴密觀看病人病情變化，有異常及時通知醫(yī)師

18、太平間配合醫(yī)師做好搶救工作及時做好護理記錄三十二、壓瘡工作流程高危壓瘡篩查院外帶入壓瘡患者填寫壓瘡上報表Braden評分14分患者，填寫高危壓瘡預覽表加強入院宣教，取得患者或家屬配合上報科護士長對家屬和患者開展壓瘡預防宣教24小時內(nèi)上報護理部采取相應的預防措施護理部指派?？谱o士或傷口小組前去會診、處理建立壓瘡上報評估追蹤表，一式兩份，一份交護理部，一份科室保管三十三、重點藥物觀看流程收集護理問題給藥前評估，確定有無禁忌癥存在，收集各項檢查資料靜脈給藥后，護士必須按照講明書調(diào)節(jié)滴速告知患者與家屬用藥名稱、用法、可能存在的不良反應嚴格查對患者與用藥相符情況出現(xiàn)不良反應時，應暫停給藥，通知大夫，及時

19、上報詢問患者用藥后反應三十四、危重病人上報制度責任護士針對危重病人的實際情況，填寫危重病人監(jiān)管單上報分管科護士長，24小時上報護理部科護士長依照上報的危重病人監(jiān)管單，檢查、指導危重病人的護理工作護理部依照危重病人監(jiān)管單不定期檢查、指導危重病人的護理工作對未及時上報或漏報的科室，結(jié)合每月護理質(zhì)量檢查的內(nèi)容進行相應的處罰三十五、儀器、設備及搶救藥品治理流程新進儀器進行安裝調(diào)試，設立檔案卡制定儀器操作規(guī)范和清潔保養(yǎng)專人保管，每日檢查儀器性能并做好記錄搶救設備、儀器定點放置每半年由醫(yī)學裝備科對儀器設備進行保養(yǎng)調(diào)試搶救儀器使用后當班護士及時清潔消毒失去效能的儀器，由使用科室填寫申請單，經(jīng)醫(yī)學裝備科審核，

20、報上級領導部門批準報廢三十六、住院患者突發(fā)猝死時應急流程通知家屬通知醫(yī)，師護士長、院內(nèi)總值班猝死實施各種搶救措施做好病情記錄及搶救記錄注意對同室患者給予愛護如患者搶救無效死亡，應等家屬到后，通知太平間將尸體接走三十七、住院患者發(fā)生誤吸時急救流程患者發(fā)生誤吸后通知大夫患者采取俯臥位，頭低腳高扣拍背部，盡可能使吸入物排出清理口腔內(nèi)痰液，嘔吐物做好護理記錄協(xié)助醫(yī)師通知家屬協(xié)助醫(yī)師做好搶救工作三十八、住院患者發(fā)生躁動時應急流程通知醫(yī)師發(fā)覺患者突然發(fā)生躁動守護患者身旁，防止發(fā)生意外預備約束患者的物品，必要時制動患者遵醫(yī)囑給予冷靜藥做好記錄，備好搶救藥品和物品協(xié)助醫(yī)師通知家屬三十九、住院患者自殺后應急流程

21、發(fā)覺患者自殺通知院內(nèi)總值班、保衛(wèi)科、醫(yī)務科，協(xié)助醫(yī)師通知家屬與醫(yī)師立即趕到現(xiàn)場進行搶救愛護現(xiàn)場協(xié)助醫(yī)師通知家屬保證其他患者的治療安全、防止混亂做好各種記錄配合院領導及有關部門完成調(diào)查工作四十、住院患者發(fā)生摔倒、墜床時應急流程發(fā)覺患者摔倒或墜床立即通知醫(yī)師趕赴現(xiàn)場，守護在患者周圍，進行病情初步推斷及進行緊急搶救措施如病情同意將患者移至床上向有關領導匯報協(xié)助醫(yī)師通知家屬進一步治療、檢查及觀看病情認真記錄患者摔倒或墜床的通過及處理搶救過程四十一、住院患者外出或外出不歸時應急流程發(fā)生患者外出應立即查找并通知醫(yī)師及病區(qū)護士長通知醫(yī)務科和護理部，夜間通知院總值班查找患者聯(lián)系電話及家屬聯(lián)系電話，通知家屬若確

22、屬外出不歸，需二人共同清理患者物品，貴重物品、鈔票款應登記并上交護士長妥善保管患者返回后，立即通知有關部門記錄患者外出時刻及過程四十二、住院患者發(fā)生輸血反應時應急流程患者發(fā)生輸血反應時，立即停止輸血，接輸生理鹽水報告醫(yī)師及護士長病情嚴峻者即刻搶救，必要時進行心肺復蘇病情較輕時，應緊密觀看病情變化并做好記錄，安慰患者，減輕患者焦慮按要求填寫輸血反應報告單，上報輸血科懷疑溶血等反應時，保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科、加強巡視及病情觀看，做好搶救記錄四十三、急性上消化道大出血患者搶救應急流程立即通知大夫、備好各種搶救物品患者出現(xiàn)消化道大出血囑患者絕對臥床，頭稍高并偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢建立靜脈

23、通路，補充血容留遵醫(yī)囑應用各種止血治療嚴密觀看病情變化，準確記錄出入量，監(jiān)測生命體征配合大夫下三腔二囊管壓迫止血預備冰鹽水洗胃做好護理記錄，加強巡視和交接班四十四、氣道內(nèi)痰堵應急流程通知值班大夫突然出現(xiàn)氣道痰堵塞立即行口鼻通氣道吸痰，備好搶救物品口鼻通氣道吸痰無效，立即行氣管插管開放氣道觀看患者生命體征變化并隨時記錄四十五、過敏性休克應急流程給予高流量吸氧，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg，抗組胺藥護士立即停用、消除過敏源安排患者平臥，通知大夫患者用藥出現(xiàn)藥物過敏反應遵醫(yī)囑補液開放靜脈通路、心電血氧監(jiān)測保證氣道通暢，必要時行氣管切開，完善搶救記錄緊密觀看生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)注意保暖四十六、醫(yī)

24、護人員被銳器刺傷后應急流程迅速擠壓受傷部位，流淌水沖洗沖洗后立即用愛爾碘消毒受傷部位損傷處進行適當?shù)母采w，包扎被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后被乙肝、丙肝患者血液、體液污染的銳器刺傷后應在4小時內(nèi)用藥，按1、2、3、6個月復查24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，注射乙肝免疫球蛋白，按1、3、6個月復查上報醫(yī)務科、護理部、院感辦，登記、隨訪四十七、體表接觸污染的血和體液應急流程迅速、立即脫去被污染的衣物更換清潔衣物流淌水沖洗被污染部位，消毒四十八、停電和突然停電流程突然停電后，采取措施保證搶救儀器的運轉(zhuǎn)，開啟應急燈預備動力電器的應急方案接到停電通知，備好應急燈安撫患者，防火、防盜與電工班聯(lián)

25、系，查詢停電緣故四十九、消防緊急疏散患者應急流程緊急疏散患者立即通知保衛(wèi)科或總值班，積極撲救做好病房安全治理，消除隱患火情無法撲救立即撥打“119”，告知準確方位盡快撤出易燃、易爆物品積極搶救貴重物品、設備和科技材料五十、臨床路徑護理工作實施流程患者符合臨床路徑準入標準進入臨床路徑的患者護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療打算護理人員執(zhí)行醫(yī)療打算，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄部分退出臨床路徑臨床路徑退出標準分析變異緣故、提出改進建議依據(jù)出院標準及時出院五十一、輸血過程治理流程輸血時，兩名醫(yī)護人員共同到患者床旁進行核對血液盡快輸用，不得加入任何藥物，幸免震蕩輸血前兩名醫(yī)護人員核對、檢查血標本

26、輸血過程先快后慢，緊密觀看有無不良反應做好各項記錄輸血前后用生理鹽水沖洗管路醫(yī)師體格檢查，進行傷殘評定和制定治療方案五十二、患者跌倒處理流程安置在病床或平車內(nèi)接著搶救和處理可搬動病人護士立即推斷并通知大夫發(fā)生病員墜床、跌倒不可搬動病人就地搶救或處理逐級上報至護理部、院領導（涉及導致病員傷殘的事件）做好交接班、酌實記錄時刻通過護士遵醫(yī)囑治療，加強病情觀看和心理護理五十三、患者墜床或跌倒的傷情認定處理流程患者墜床、跌倒護士第一時刻通知大夫及家屬合理安排患者大夫檢測生命體征，進行必要的體格檢查醫(yī)師對患者傷情作出認定，必要時請相關科室大夫會診護士認真據(jù)實記錄通過、傷情及搶救記錄并做好交班如患方不認同傷

27、情判定結(jié)果，可通過法律程序主張權(quán)利五十四、銳器傷處理操作流程發(fā)生銳器傷傷口緊急處理報告科主任、護士長處理方法報告醫(yī)院感染治理科應當在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出破損處的血液，再用流淌水沖洗針刺傷職員抽血化驗醫(yī)院感染治理科緊急評估其級不受傷職員乙肝表面抗原陽性或表面抗體陽性受傷職員乙肝表面抗原陰性或表面抗體陰性沖洗后，用消毒液75%酒精或0.5%碘伏進行消毒并包扎傷口，如損傷黏膜應反復用生理鹽水沖洗銳器無污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒銳器污染或可能污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒暴露源丙肝表面抗原陽性暴露源乙肝表面抗原陽性暴露源艾滋病病毒陽性抽血、緊密觀看、隨訪不需要注射乙肝疫苗或乙肝高效免疫球蛋白24小時

28、內(nèi)注射乙肝高效免疫球蛋白并注射疫苗預防性用藥方案4小時內(nèi)實施，不超過24小時假如最后一次破傷風預防接種在5年以上應作破傷風免疫接種當天、第3周、3月、6月隨訪并咨詢當天、第3月、6月隨訪當天、第4周、8周、12周及第6月隨訪和咨詢記錄整個過程，分析緣故并提出改進措施五十五、發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露處理流程已知暴露者HBsAg陽性或抗HBs陽性，則可不予專門處理，如抗HBs滴度低（10IU/ml），需加強乙肝疫苗1次（5ug）醫(yī)護人員發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露已知暴露者HBsAg和抗HBs均陰性，盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接種期間按第0-1-2-12月執(zhí)行，

29、并分不在暴露后即刻、4周、8周、12周檢測乙肝兩對半，發(fā)覺異常情況盡快報告醫(yī)院感染治理科不明確暴露者HBsAg陽性或抗HBs是否陽性，立即抽血檢驗核心HBsAg和抗原HBs，并盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U，并依照檢驗結(jié)果參照上述原則進行下一步處理暴露者應如實填寫“乙型肝炎職業(yè)暴露人員個案登記表”，完成后資料交醫(yī)院感染治理科存檔五十六、發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露處理流程醫(yī)護人員發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露暴露者應分不在暴露后立即、6周、8周檢測HCV抗體和HCV-RNA，發(fā)覺異常盡快報告醫(yī)院感染治理科如確定HCV感染盡快抗病毒治療暴露者應如實填寫“乙型肝炎職業(yè)暴露人員個案登記表”，

30、完成后資料交醫(yī)院感染治理科存檔科室醫(yī)療廢物五十七、醫(yī)療廢物處置流程感染性廢物病理性廢物化學性廢物藥物性廢物損傷性廢物1、醫(yī)學影像室、實驗室廢棄的化學試劑；2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑；3、廢棄的汞血壓計、汞溫度計1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等；2、廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物；3、廢棄的疫苗、血液制品等1、醫(yī)用針頭、縫合針；2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等；3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等1、手術及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等；2、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品；2、傳染病病人產(chǎn)生

31、的生活垃圾；3、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械等少量可隨感染性廢物處理（標識清晰），大量藥劑科統(tǒng)一處置專人回收后送至暫存點黃色銳器盒(3/4)黃色塑料袋(3/4)存放各科室搜集點（設醒目標記）每日專人負責收集與運送（有標識，填寫三聯(lián)單）醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存地點（設醒目標記、按類不堆放）阜陽市醫(yī)療廢物處置公司轉(zhuǎn)運集中處置（保存轉(zhuǎn)運三聯(lián)單）五十八、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染操縱流程無菌生長微生物室細菌培養(yǎng)感染或懷疑感染的病人標本送檢病人入院有菌生長報告單標注提示后通知科室MDRO其他耐藥情況藥敏試驗報告醫(yī)院感染治理科醫(yī)院感染治理科到所在科室進行督導科室醫(yī)務人員做好以下工作醫(yī)務人員病 房

32、管床醫(yī)師開出隔離醫(yī)囑、實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床旁隔離措施）病人床邊及病歷夾封面粘貼接觸隔離標識醫(yī)院感染治理科檢查臨床科室是否做到隔離措施接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，可能與病人或其它環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣隔離病房限制探視和操縱人員流淌周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、門把手等）須每天清潔消毒接觸病人中：診療器械專用（如體溫計，血壓計等），需共用的設備作好用后消毒病人三次標本送檢陰性（間隔24h、次）接觸病人后：離開病人床旁或房間時，須把防護用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)定處理醫(yī)療廢物認真進行手衛(wèi)生解除床旁隔離終末消毒病房和病人所有醫(yī)療器具診療其他病人是逐級上

33、報五十九、醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置流程匯報結(jié)果是否符合報告要求院長否自行處置立即匯報匯總資料、討論醫(yī)院感染治理委員會(分管院長)各部門將調(diào)查處置情況匯總、反饋、分析、推斷組織各部門開展調(diào)查處置工作并匯總、反饋、分析藥劑、總務設備科等部門微生物檢驗部門護理部門醫(yī)務部門醫(yī)院感染治理部門立即匯報指導消毒隔離防控工作調(diào)配醫(yī)務人員做好病人救治組織專家會診制定診療方案、預防醫(yī)療糾紛協(xié)助流行病學調(diào)查、制定護理方案消毒隔離防控措施的落實建立輔助檢查診斷快速通知、微生物同源性分析開展現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查、開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查工作病原微生物資料匯總反饋、流行病學資料分析匯總反饋微生物標本采集與保存、微生物鑒定隔離防護

34、用品及設備的協(xié)調(diào)消毒藥品設備等協(xié)調(diào)治療藥品的協(xié)調(diào)醫(yī)院感染治理部門發(fā)覺醫(yī)院感染爆發(fā)線索立即匯報臨床各科室醫(yī)護人員(微生物檢驗人員)以及醫(yī)院感染監(jiān)測人員六十、科室急救/備用藥品領用及補充流程近效期急救/備用藥品，清點數(shù)量后急救/備用藥品使用結(jié)束后，登記使用數(shù)量?？朴盟巶溆盟幤匪幨轮卫砼c藥物治療學委員會制訂統(tǒng)一配置備用藥品填寫補充備用藥品審批表及清單護士長提出藥品的品種數(shù)量護士長核對后簽字護士長核對后簽字科主任審核簽字科主任審核簽字醫(yī)務科審批科主任核對后簽字護理部審簽醫(yī)務科審簽藥事治理與藥物治療學委員會審批藥劑科審簽科室憑表到藥劑科領取六十一、專門使用抗菌藥物臨床應用程序流程患者感染嚴峻/非限制、限制級抗菌藥物治療無效或效果不佳經(jīng)治醫(yī)師推斷符合專門使用級抗菌藥物用藥指征請醫(yī)院認定的專門使用級抗菌藥物會診專家會診填寫專門使用級抗菌藥物使用申請單會診專家同意使用會診專家在申請表上填寫審核意見并簽字經(jīng)治醫(yī)師非副高以上，請副高以上醫(yī)師開處方/醫(yī)囑經(jīng)治醫(yī)師副高以上，開處方/醫(yī)囑護士憑處方/醫(yī)囑和申請表去藥房取藥按醫(yī)囑給藥申請表放在病程記錄中六十二、標本溢灑清除程序發(fā)生感染性或潛在感染性物質(zhì)溢灑處理人員做好防護預備（戴手套，穿防護服，必要時需進行臉和眼睛防護）用布或紙巾覆蓋并汲取溢出物向