辨證論治五步法臨證應(yīng)用體會(huì)

1、辨證論治五步法臨證應(yīng)用體會(huì)【關(guān)鍵詞】 辨證論治；五步法；圍絕經(jīng)期綜合癥；脅痛；發(fā)熱 五步法辨證論治是方藥中教授在病機(jī)十九條的啟發(fā)下提出的。該法包括：定位,即根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說的有關(guān)內(nèi)容,結(jié)合患者的證候特點(diǎn),對(duì)疾病進(jìn)行定位。定性,即從陰、陽、氣、血、表、里、虛、實(shí)、風(fēng)、火、濕、燥、寒、毒等14個(gè)方面定性。必先五勝,即分析各種發(fā)病機(jī)轉(zhuǎn),從錯(cuò)綜復(fù)雜的各種臨床表現(xiàn),找出何臟腑、何性質(zhì)的病理生理變化居主導(dǎo)地位,區(qū)別標(biāo)本先后,分清真假寒熱。治病求本,即要首先治療原發(fā)病,其次急則治標(biāo),緩則治本,要識(shí)分寸,適可而止。治未病,即根據(jù)五臟一體、亢害承制理論辨析疾病歸轉(zhuǎn),并通過未病臟腑來協(xié)助治療已病臟腑。筆者自掌

2、握五步法以來,治療一些疑難雜癥,深感較傳統(tǒng)辨證方法思路清晰,辨證準(zhǔn)確,療效明顯提高,頗感得心應(yīng)手?，F(xiàn)將近期運(yùn)用五步法辨證治療病例介紹如下。1 典型病例1.1 圍絕經(jīng)期綜合癥案例1：患者,女,52歲,2005年3月10日初診?；颊?年來逐漸出現(xiàn)納食減少,倦怠乏力,下午較重,失眠,或悶悶不樂,或煩躁易怒,眼瞼浮腫,曾按圍絕經(jīng)期綜合癥治療效果欠佳。近1個(gè)月來上述癥狀加重,伴有形體消瘦,面色黯,頭皮發(fā)涼,舌淡胖,苔薄,脈沉緩。查體：心肺未見異常,血常規(guī)及尿系列檢查未見異常。五步法辨證：患者納食減少,倦怠乏力,眼瞼浮腫,失眠,悶悶不樂,煩躁易怒,第一步定位在脾、肝。倦怠乏力,形體消瘦,面色黯,頭皮發(fā)涼,

3、舌淡胖,苔薄,脈沉緩,第二步定性氣虛、陽虛。第三步必先五勝,納食減少、倦怠乏力,眼瞼浮腫在前,重點(diǎn)在脾。第四步治病求本,補(bǔ)脾益氣。第五步治未病,患者患病時(shí)間較長(zhǎng),脾氣不足,肝乘腎侮,出現(xiàn)失眠、煩躁、眼瞼浮腫、頭皮發(fā)涼,宜補(bǔ)脾同時(shí)兼舒肝益腎。方選香砂六君子湯加味：黨參12 g,焦白術(shù)12 g,茯苓12 g,陳皮10 g,木香(后下)3 g,砂仁(后下)3 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g,黃芪12 g,柴胡10 g,當(dāng)歸12 g,炒白芍12 g,炒薏苡仁12 g,荷葉6 g,甘草6 g。水煎服,每日1劑。服藥6劑后,上述癥狀減輕,飲食增加,精神轉(zhuǎn)佳,以基本方為主加減化裁,服藥月余,癥狀消失,病

4、癥痊愈。1.2 脅痛案例2：患者,女,46歲,2005年11月7日初診?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)脅痛,曾服中藥好轉(zhuǎn)。此次因家中瑣事,又出現(xiàn)脅痛,頸部腫大,多方治療效果欠佳。就診時(shí)患者脅痛,伴有頭痛,心煩易怒,手足心熱,食后胃部憋脹,飲食減少,頸部甲狀腺輕度腫大,心肺未見異常。舌苔薄,脈沉弦。B超提示：脾臟輕度腫大?；?yàn)：血紅蛋白120 g/L,白細(xì)胞11109/L,血小板300109/L。五步法辨證：患者脅痛,心煩易怒,納食減少,第一步可定位在肝、脾。心煩易怒,手足心熱,頸部甲狀腺輕度腫大,脾臟輕度腫大,第二步定性氣滯血瘀、陰虛。第三步必先五勝,脅痛在先,納少在后,重點(diǎn)在肝。第四步治病求本,治法舒

5、肝清熱、化瘀散結(jié)。方選丹梔逍遙散加減：當(dāng)歸12 g,炒白芍12 g,柴胡10 g,牡丹皮10 g,梔子10 g,香附10 g,郁金10 g,川楝子10 g,延胡索10 g,鱉甲(先煎)12 g,浙貝母10 g,知母10 g,生地黃10 g,甘草6 g。水煎服,每日1劑。服3劑后,癥狀減輕,但納食少,食后仍憋脹,間有胸悶、咳嗽,考慮肝氣有余傳脾侮肺,運(yùn)用第五步治未病,上方加焦白術(shù)10 g、桑葉10 g。服3劑后,脅痛、食后憋脹、頭痛、心煩易怒、手足心熱減輕,飲食增加,頸部甲狀腺腫縮小。此后,原方略有加減,間斷服藥月余,B超復(fù)查示脾臟大小正常,脅痛治愈。1.3 發(fā)熱 案例3：患者,男,20歲,20

6、05年8月21日就診?；颊咚伢w脾虛,喜食肥甘,每遇季節(jié)交替,屢患發(fā)熱、咽痛,用先鋒霉素、激素靜脈點(diǎn)滴多奏效,此次發(fā)病3 d,發(fā)熱、咽痛口干,胃部不適,腹瀉34次/d,瀉后不暢,用上藥后效果欠佳。查體：體溫39.5 ,心肺(-),腹平軟,壓痛(+)。舌苔黃,中心膩,脈滑數(shù)。查血常規(guī)：白細(xì)胞11109/L,中性80%。五步法辨證：患者發(fā)熱、咽痛口干,胃部不適,腹瀉34次/d,第一步定位在肺脾。發(fā)熱、咽痛,舌苔黃,中心膩,脈滑數(shù),第二步定性為表熱、里熱。第三步必先五勝,中醫(yī)有“無積不傷風(fēng)”,患者體內(nèi)邪熱內(nèi)結(jié)在先,外感在后。第四步治病求本,宜表里雙解,治以解表、清里、通下。方選大柴胡湯加味：柴胡10

7、g,大黃(后下)8 g,枳實(shí)6 g,黃芩10 g,半夏6 g,連翹10 g,金銀花10 g,地骨皮10 g,青蒿10 g,防風(fēng)10 g,薄荷(后下)6 g,甘草6 g。水煎服,每日1劑。服藥1劑,瀉下穢臭,發(fā)熱漸退,續(xù)服2劑后,體溫下降至正常。二診：原方減大黃,加焦白術(shù)10 g,連服2劑痊愈。2 體會(huì) 五步法辨證論治綜合了中醫(yī)的各種辨證精髓,它的步驟、方法和模式對(duì)提高辨證論治水平,對(duì)中醫(yī)臨證規(guī)范化的確立具有重要指導(dǎo)價(jià)值。這一模式能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的基本精神,而且有簡(jiǎn)而不匱、易用難忘的特點(diǎn)。在當(dāng)代名醫(yī)中,方老是筆者特別仰慕的中醫(yī)大家。他的五步法辨證論治對(duì)基層醫(yī)生啟發(fā)很大。大凡各種醫(yī)案,談治療多,講辨證醫(yī)理少,同一疾病在辨證上甲曰肝脾,乙曰心腎；甲曰氣虛,乙曰血瘀,人言人殊,各行其是,使后學(xué)者無所適從,產(chǎn)生多歧之惑。方老的五步法辨證思路明晰,環(huán)環(huán)緊扣,直逼病機(jī)本質(zhì),可收到辨證準(zhǔn)確、施治得當(dāng)之功,尤其面臨癥狀多端、病機(jī)復(fù)雜之病時(shí),此法更顯層層剝絲、化繁為簡(jiǎn)的優(yōu)越性。運(yùn)用五步法辨證論治有兩步關(guān)