海重癥EV71感染的臨床救治

1、海重癥EV71感染的臨床救治手足口病是我國傳染病防治的長期課題2021年5月2日納入法定報告2005年 2006年 2007年 2021年 2021年 2021年2021-2021年手足口病病例數(shù)周分布圖2021年較2021年同期疫情比較1月1日-8月15日2010年2009年 病例數(shù)1402051839556 發(fā)病率（/10萬）105.5763.22 重癥數(shù)2297511477 重癥比例（%）1.641.37 死亡數(shù)781275 病死率（%）0.060.03 實驗室確診數(shù)4805619490 實驗室確診比例（%）3.422.322021年1-8月死亡病例年齡分布年齡男性女性合計占總數(shù)比例（%

2、）病死率（%）0歲1096417322.180.151歲-1335618924.230.092歲-1748125532.690.073歲-634510813.850.044歲-298374.740.025歲-55101.280.01合計51325977298.90.06平均年齡中位數(shù)： 歲 EV71是重癥及死亡病例的主要病原類型病例數(shù)實驗室確診數(shù)實驗室確診率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它腸道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重癥病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365

3、.86乙 肝期期期 死亡痊愈或后遺癥手足口病的臨床進展及分期期痊愈 痊愈 痊愈 期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復期普通型重型危重型第1期手足口出疹期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔潰瘍舌、頰粘膜、手、足和/或臀部皮疹斑丘疹、丘疹、小皰疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病癥。局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。絕大多數(shù)病例在此期痊愈，屬于手足口病普通型輕型。 第2期神經(jīng)系統(tǒng)受累期少數(shù)EV71感染患兒可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、肢體抖動、易驚、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎

4、病癥體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查常可見異常。此期病例屬于手足口病重型。大多數(shù)病例在此期即可痊愈。 第3期心肺功能衰竭前期多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有學者認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期患兒表現(xiàn)為心率、呼吸增快，發(fā)紺，出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞WBC升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。 第4期心肺功能衰竭期病情繼續(xù)開展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功

5、能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以03歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速，個別患兒心動過緩，呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期屬于手足口病危重型。病死率較高。 第5期恢復期體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累病癥和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺病癥。 關(guān)鍵詞：神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)：在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或炎癥引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導致的急

6、性肺水腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起顱內(nèi)壓增高，造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，導致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，全身血管收縮、血流動力學急劇變化；動脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi)。肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時血流沖擊造成血管內(nèi)皮細胞損傷，體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重。 NPE起病急，治療困難，病死率高(6o%100%)，其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征。區(qū)分3、4期非常重要3期是4期發(fā)生的根底，阻斷3期向4期開展是

7、救治成功的關(guān)鍵。從2期開展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期開展到4期一般需要數(shù)小時，這數(shù)小時是救治的關(guān)鍵時期。不能及時發(fā)現(xiàn)3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。 重癥EV71感染病例的早期識別持續(xù)高熱：體溫腋溫大于39，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。假設安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分按年齡，需警覺神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快。140-150次/分，按年齡、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長2秒。外周血WBC計數(shù)升

8、高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于。 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的患兒應及早進展腦脊液檢查。特別提醒的是，重癥EV71感染甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、皮膚循環(huán)以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。 救治重癥手足口病的前提：監(jiān)測早發(fā)現(xiàn)，即把重癥病例從普通病例中挑選出來重癥手足口病病情開展快，少數(shù)患者預后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴密監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時調(diào)整治療，阻斷病情進展一為每一位患兒“量身訂制監(jiān)測表本病多見于小兒，多數(shù)無法準確主訴其病癥，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大。每位患者的病情不同，需

9、要監(jiān)測的指標及頻率也各不一樣，要為每一位患兒“量身訂制監(jiān)測表。入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次。確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停頓監(jiān)測二監(jiān)測指標血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開場，及時觀察到腳趾手指發(fā)涼是阻斷病情進展的關(guān)鍵體溫、精神狀態(tài)、進食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音血象、胸片、血氣 及時的監(jiān)測與處理為患者病情的改善提供了時機 各期治療要點 重癥EV71感染從第2期開展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期開展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應根據(jù)臨床各期不

10、同的病理生理過程，采取相應的救治措施。第1期：以對癥治療為主，無須住院治療。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥的早期表現(xiàn)，應立即就診。 第2期：降低顱內(nèi)高壓為治療關(guān)鍵，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當控制液體入量。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能開展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第3期：應及時收住ICU治療。在第2期治療根底上，治療的關(guān)鍵是及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性應用抗菌藥物。 第4期：及時應用呼吸機，進展正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血患

11、兒，應適當增加呼氣末正壓PEEP；不宜頻繁吸痰。積極糾正低血壓，可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭患兒，可考慮體外膜氧合治療。第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病人需長期機械通氣治療以維持生命。 治療措施 一一般治療注意隔離，防止穿插感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；驚厥患兒使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。 二液體療法重癥EV71感染可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入，給予生理需要量608

12、0 ml/kgd脫水劑不計算在內(nèi)，建議勻速給予，即3.3 ml/kgh。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克患者在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水1020ml/kg進展液體復蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，防止短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 有條件的醫(yī)院可測定中心靜脈壓CVP、有創(chuàng)血壓ABP、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測PICCO指導補液。 三脫水藥物的應用應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。1.高滲脫水劑： 20甘露醇1.0 g/kg次，q48h，2

13、030min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持36h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至2 g/kg次，24h一次。 10甘油果糖1.0 g/kg次，q48h，快速靜脈滴注，注射1030min后開場利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，34h使用一次。2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿12 mg/kg，進展評估后再確定使用脫水藥物和其它救治措施如氣管插管使用呼吸機。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，維持時間較長。用法：0.4 g/Kg次，常與利尿劑合用。四血管活性藥物的使用1第3期

14、：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為四肢涼、皮膚發(fā)花，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負荷量5075 g /kg，維持量 0.75 g /kgmin，一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明120 g/kgmin，或硝普鈉5 g/kgmin，一般由小劑量開場逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至適宜劑量。2第4期：如血壓下降，低于同年齡正常下限，應使用正性肌力及升壓藥物,停用血管擴張劑?？山o予多巴胺515 g /kgmin、多巴酚丁胺220 g /kgmin、腎上腺素2 g /kgmin、去甲腎上腺素2 g /kgmin

15、等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開場，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦、血管加壓素等。 兒童嚴重高血壓的定義新生兒 106 mmHg；8至 30天 ：收縮壓 110 mmHg；嬰幼兒 118 mmHg，舒張壓 82 mmHg；3至 5歲：收縮壓 118 mmHg，舒張壓 84 mmHg。不同年齡兒童正常血壓標準：新生兒：60 90/ 20 60 mmHg；嬰兒6個月： 87 - 105 /53 66 mmHg；幼兒2歲： 95 105/ 53 66 mmHg；2至 7歲： 97 - 112 /57 71 mmHg。米力農(nóng)強心、擴血管：首劑25g50g /kg，10

16、分鐘后按，持續(xù)靜脈泵入。將1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，10Kg體重的兒童，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml相當于50g /kg，此后以3ml/h相當于0.51g /kg/min的速度泵入。根據(jù)體重按比例增減。效果不好可以增加劑量。 手足循環(huán)差，血壓升高的患者，可以使用酚妥拉明泵入。酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml，10Kg體重的兒童，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml相當于100g /kg，此后以3ml/h相當于1g /kg/min的速度泵入。根據(jù)微循環(huán)改善情況酚妥拉明使用劑量可以成倍增加劑量范圍1g /kg/min20g /kg/min。 五靜脈丙種球蛋白IVIG基于文獻報道和多數(shù)臨床

17、專家的經(jīng)歷，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒病癥嚴重的患兒可考慮使用。第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分按年齡；出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花，心率增快140150次/分按年齡?？砂凑?.0 g/kgd連續(xù)應用2天應用。第4期使用IVIG的療效有限。 目前，已有國內(nèi)廠家生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，尚未應用于臨床。 六糖皮質(zhì)激素的應用糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反響，降卑微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反響。多

18、數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍12 mg/kgd，氫化可的松35 mg/kgd，地塞米松0.5 mg/kgd。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。 七抗病毒藥物的應用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和局部滅活病毒作用，可考慮使用，用法為1015mg/kgd，療程35天。 八機械通氣的應用1機械通氣時機早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血開展、改善通氣和提高血氧飽合度非常關(guān)鍵。機械通氣指征為：呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；氣道分泌物呈淡紅色或血性；短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；脈搏容積血氧飽和度SpO2或動脈血氧分壓PaO2明顯下降；頻繁抽搐伴深度昏迷；面色蒼白、紫紺；血壓下降。2機械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。3機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)1目標：維持PaO2在6080 mmHg以上