咽喉部解剖及生理、窒息和喉阻塞的診治(麻醉學習班）

1、咽部、喉部解剖及生理2021/4/261咽部解剖上起顱底，下達第6頸椎水平（環(huán)狀軟骨下緣）呼吸和消化的共同通道。前面-鼻腔、口腔、喉腔 后壁-椎前筋膜下端-環(huán)狀軟骨的下緣與食道入口連接分部：鼻咽、口咽、喉咽（軟腭平面、會厭上緣平面為界）2021/4/262鼻咽（nasopharynx)前壁：鼻中隔后緣、后鼻孔底壁：鼻咽峽頂后壁：蝶骨體、枕骨底、第1、2頸椎 腺樣體側壁：咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、咽鼓管扁桃體、咽隱窩下方：口咽部2021/4/263口咽（oropharynx）咽峽-上由懸雍垂、軟腭的游離緣， 下由舌背以及腭舌弓、腭咽弓共同圍成的狹窄部分。 腭扁桃體：兩側 咽側索：每側腭咽弓的后方的

2、縱行條索狀淋巴組織。 口腔頂蓋：硬腭和軟腭口腔下方：舌2021/4/264軟腭主要肌肉功能腭帆提肌、懸雍垂?。宏P閉鼻咽腔腭帆張肌、懸雍垂?。洪_大咽腔損傷上述肌肉則產生相應癥狀產生應癥狀2021/4/265喉咽（larygopharynx）會厭谷-舌會厭外側襞和舌厭正中襞之間，左右有兩個淺凹陷。梨狀窩-位于喉口兩側的兩個 較深的隱窩。環(huán)后隙-兩側梨狀窩之間，環(huán) 狀軟骨板之后方，其下方即為食道入口。喉口：組成2021/4/266后面觀側面觀喉 腔喉 腔會厭谷梨狀窩梨狀窩食 道2021/4/267咽的淋巴組織外環(huán)：內環(huán)淋巴流向頸部淋巴，后者又相互交通自成一環(huán)，主要有咽后淋巴結、下頜角淋巴結、頦下淋巴

3、結、頜下淋巴結等內環(huán)：淋巴組織有些聚叢成團，有些為淋巴濾泡散布在粘膜下，彼此有淋巴管相通，形成一環(huán)稱內環(huán)，包括腭扁桃體、腺樣體、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體、咽側索、咽后壁淋巴濾泡。2021/4/268內淋巴環(huán)（位于黏膜或黏膜下層）腺樣體咽鼓管扁桃體側淋巴索腭扁桃體舌根扁桃體淋巴濾泡2021/4/269外淋巴環(huán)（位于咽部外膜層以外、頸部筋膜間隙之內）頜下淋巴結頦下淋巴結上頸深淋巴結2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/

4、7/187/18/2022 10:35:57 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/

5、182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18咽的生理學是消化和呼吸的通道 呼吸功能：加溫加濕、過濾清潔 吞咽功能：口腔期、咽腔期、食管期 言語形成：共鳴腔；軟腭、口、舌、唇、齒等構音 防御保護功能：吞咽反射防誤入鼻或氣管；咽反射惡心 嘔吐 調節(jié)中耳氣壓功能：咽鼓管在吞咽時開閉 扁桃體及咽淋巴環(huán)的免疫功能2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022

6、/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:57 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022202

7、2/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18喉部解剖喉(larynx)位于頸前正中，舌骨之下。上通喉咽，下連氣管。是呼吸的重要通道，下呼吸道的門戶。主要由軟骨、肌肉、韌帶、纖維結締組織和粘膜等構成2021/4/2614喉的位置上端：會厭上緣。下端：環(huán)狀軟骨下緣，

8、在成人相當頸椎C3-C5平面。前方：皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉所覆蓋。后方：和喉咽與頸椎相隔。兩側：有甲狀腺上端、胸鎖乳突肌及頚部重要血管神經。2021/4/2615喉軟骨構成喉的支架 單個軟骨：甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會厭軟骨成對軟骨：杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨共九塊2021/4/2616甲狀軟骨為喉部最大的軟骨在男性甲狀軟骨前的角度較小，為直角或銳角，形成喉結；在女性則成鈍角，喉結不明顯。甲狀軟骨切跡：甲狀軟骨上緣正中有 一“V”形凹陷，臨床上常用來作為頸正中的標志。甲狀軟骨上角和下角2021/4/26172021/4/2618環(huán)狀軟骨形如戒指，前窄后寬，前為環(huán)狀軟骨弓，后為環(huán)狀軟骨板。是喉

9、氣管中唯一完整的環(huán)狀軟骨，對保持喉氣管通暢至關重要。2021/4/2619杓狀軟骨成對，左右各一，形如三角形椎體。其底部和環(huán)狀軟骨之間形成環(huán)杓關節(jié)。杓狀軟骨有聲帶突和肌突，它通過環(huán)杓關節(jié)滑動和旋轉，帶動聲帶，內收和外展。2021/4/26202021/4/2621脫位的分類解剖位置：左、右脫位；脫位方向：前、后脫位；后(上)脫位：杓狀軟骨向后外移位、患側聲帶突高于對側且偏外；多見于拔管性損傷；前(下)脫位：杓狀軟骨向前、內傾斜，患側聲帶突低于對側；多見于插管性損傷、插胃管；脫位程度： 全脫位 arytenoid dislocation：杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨關節(jié)面完全分離； 半脫位 aryteno

10、id subluxation：指兩者關節(jié)面接觸的異常。臨床表現：聲嘶、甚至失聲，喉痛，飲水嗆咳等。環(huán)杓關節(jié)脫位2021/4/2622診斷方法喉肌電圖：特異性診斷動態(tài)頻閃喉鏡：環(huán)杓關節(jié)脫位，可見正常的聲帶粘膜波，雙側對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。聲帶麻痹則相反。 間接喉鏡、纖維(電子)喉鏡、直達/支撐喉鏡等；多層螺旋CT（環(huán)杓關節(jié)成像/重建）；2021/4/26232021/4/2624治 療環(huán)杓關節(jié)閉合復位，即杓狀軟骨撥動術 時機：一般在發(fā)生脫位后24-48h內進行，效果好，時機在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。 效果：取決于手術者經驗及患者脫位后時間長短，一般均需經23次，且需要患者

11、密切配合。2021/4/2625局麻下撥動復位后脫位：將復位器置于患側梨狀窩底部，順環(huán)杓節(jié)運動軌跡向前向內撥動杓狀軟骨；前脫位：將復位器輕輕置患側杓狀軟骨前內方，在患者發(fā)聲時向后外方撥動杓狀軟骨。若發(fā)聲良好或較術前明顯改善，患側披裂與對側相對稱，聲帶運動恢復，則認為撥動復位術成功，否則適當調整位置再次撥動。一般1次局麻可實施撥動操作1-5次。2021/4/2626全麻（靜脈復合麻醉）下復位以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運動軌跡實施撥動復位術，每完成1次撥動操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復位情況。調整麻醉深淺度，觀察聲帶運動情況，評估療效。若復位不理想，立即調整撥動手法

12、，再次撥動復位2021/4/2627會厭軟骨通常呈葉片狀，上寬下窄，稍卷曲，較硬。分為舌面和喉面，舌面組織疏松，炎癥時腫脹明顯。舌面和舌根間粘膜形成舌會厭襞，兩側為舌會厭谷。小兒呈卷曲狀2021/4/2628喉韌帶與膜甲狀舌骨膜：為甲狀軟骨上緣和舌骨下緣之間的彈性纖維韌帶組織。喉上動脈、喉上靜脈、喉上神經喉內支穿經此膜兩側進入喉內。喉彈性膜：以喉室為界，以上的部分稱方形膜 ，以下部分稱彈性圓錐。方形膜:主要為杓會厭韌帶、室韌帶，表面覆蓋粘膜時稱杓會厭襞和室?guī)А椥詧A錐：主要包括聲韌帶和環(huán)甲膜。2021/4/26292021/4/2630喉 肌喉外?。何挥诤淼耐獠浚c喉的上下運動及固定有關。升喉

13、肌群：甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌。降喉肌群：胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌。喉內肌 ：位于喉的內部，主要與聲帶運動有關。2021/4/2631喉內肌聲帶外展?。涵h(huán)杓后肌，收縮使聲帶外展，聲門變大。聲帶內收肌：環(huán)杓側肌和杓肌，收縮使聲帶內收聲門閉合。聲帶緊張?。涵h(huán)甲肌，收縮使甲杓肌拉緊，聲帶緊張度增加。聲帶松弛?。杭阻技。湛s使聲帶松弛，聲帶內收聲門關閉。使會厭活動的肌肉：杓會厭肌，收縮使喉入口關閉；甲狀會厭肌，收縮使喉入口開放。2021/4/2632環(huán)杓側肌使聲門閉合環(huán)勺側肌2021/4/2633杓肌使聲門閉合杓肌2021/4/2634環(huán)杓后肌使聲門張開2021/4/263

14、5環(huán)甲肌使聲帶緊張甲杓肌使聲帶松弛2021/4/2636喉 腔以聲帶為界分為：聲門上區(qū)聲門區(qū)聲門下區(qū)2021/4/2637聲門上區(qū)喉前庭：位于喉入口和室?guī)еg。室?guī)В河址Q假聲帶，由粘膜、室韌帶和肌纖維組成，與聲帶平行。喉室：位于室?guī)c聲帶之間的腔隙，其前端向外上形成一小憩室，為喉室小囊，可分泌粘液，潤滑聲帶2021/4/2638聲門區(qū)聲帶：由粘膜、聲韌帶、肌肉（甲杓?。┙M成。聲門裂：兩側聲帶外展時聲門區(qū)出現一個等腰三角形的裂隙，稱之聲門裂。其前端為前連合，后端為后連合。2021/4/2639聲門區(qū)聲帶（聲門裂，前聯合）。前聯合聲門裂聲門區(qū)2021/4/2640聲門下區(qū)聲帶以下的喉腔部分，下界相

15、當于環(huán)狀軟骨下緣，和氣管相連。聲門旁隙：前外界為甲狀軟骨；內下界為彈性圓錐；后界為梨狀窩粘膜。2021/4/2641聲門下區(qū)聲門下區(qū)2021/4/2642喉的神經喉上神經：平舌骨大角平面分出：內支：經甲狀舌骨膜入喉，司聲門上區(qū)粘膜的感覺。外支：主要司運動，支配環(huán)甲肌。迷走神經：是喉的主要運動神經喉返神經：左側繞主動脈弓上行，右側繞鎖骨下動脈上行，支配除環(huán)甲肌外所有喉內肌。部分感覺支司聲門下區(qū)粘膜的感覺。2021/4/26432021/4/2644電子喉鏡檢查2021/4/2645喉的生理學呼吸功能：可調節(jié)呼吸發(fā)聲功能：聲帶保護下呼吸道功能：嗆咳屏氣功能：聲帶內收、緊閉喉的循環(huán)反射系統(tǒng)：主動脈壓

16、力感受器的傳入纖維，經喉深部、交通支、喉返神經感覺支傳入中樞神經、形成反射弧；若喉內這些神經受刺激、可導致心律減慢或心律不齊，喉內表麻無法消除該反射；氣管插管、支撐喉鏡、氣管支氣管鏡檢時可誘發(fā)該反射；此反射可用阿托品抑制。2021/4/2646窒息和喉阻塞的診治2021/4/2647窒息的定義 人體的呼吸過程由于某種原因受阻或異常，所產生的全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留而引起的組織細胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結構損傷的病理狀態(tài)稱為窒息。2021/4/2648主要原因機械性窒息：因機械作用引起呼吸障礙，如縊、絞、扼頸項部；急性喉頭水腫；異物誤吸入氣管等造成； 中毒性窒息：如一氧化碳中毒，大量的

17、一氧化碳由呼吸道吸入肺，進入血液，與血紅蛋白結合成碳氧血紅蛋白，阻礙了氧與血紅蛋白的結合與解離，導致組織缺氧造成的窒息； 病理性窒息：如溺水和肺炎等引起的呼吸面積的喪失新生兒窒息及空氣中缺氧的窒息（如關進密閉箱、柜內，空氣中的氧逐漸減少等）2021/4/26492022/7/18喉阻塞概念又稱喉梗阻，系指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起呼吸困難。若不及時救治，可窒息致死。幼兒因其喉部解剖及生理特點更易發(fā)生喉阻塞。2021/4/26502022/7/18喉阻塞病 因炎癥外傷異物腫瘤水腫畸形聲帶癱瘓2021/4/26512022/7/18喉阻塞病 因炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支

18、氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等2021/4/26522022/7/18喉阻塞病 因炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等2021/4/26532022/7/18病 因外傷喉部挫傷喉部切割傷呼吸道燒灼傷毒氣或高熱蒸氣吸入2021/4/26542022/7/18喉阻塞病 因異物喉部及氣管異物可造成機械性阻塞喉痙攣2021/4/26552022/7/18喉阻塞病 因腫瘤喉癌喉乳頭狀瘤喉咽腫瘤甲狀腺腫瘤2021/4/26562022/7/18喉阻塞病 因腫瘤喉癌喉乳頭狀瘤喉咽腫瘤甲狀腺腫瘤2021/4/26572022/7/18喉阻塞病 因水腫喉血管神

19、經性水腫藥物過敏心原性及腎原性水腫2021/4/26582022/7/18喉阻塞病 因畸形先天性喉喘鳴喉蹼喉軟骨畸形喉部瘢痕狹窄2021/4/26592022/7/18喉阻塞病 因畸形先天性喉喘鳴喉蹼喉軟骨畸形喉部瘢痕狹窄2021/4/26602022/7/18喉阻塞病 因聲帶癱瘓雙側聲帶外展麻痹喉痙攣2021/4/26612022/7/18喉阻塞臨床表現吸氣性呼吸困難吸氣性喉喘鳴吸氣性軟組織凹陷（四凹征）胸骨上窩鎖骨上、下窩胸骨劍突下或上腹部肋間隙聲嘶發(fā)紺2021/4/2662分 度臨 床 表 現I安靜時無呼吸困難?；顒踊蚩摁[時有輕度吸氣期呼吸困難。II安靜時也有輕度吸氣期呼吸困難，吸氣期喉

20、喘鳴和吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，不影響睡眠和進食。無缺氧癥狀。III吸氣性呼吸困難明顯，喉喘鳴較響。吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現缺氧癥狀。IV呼吸極度困難。出冷汗、面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心率不齊，昏迷等。可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。喉阻塞的分度2021/4/26632022/7/18喉阻塞診 斷病史癥狀和體征明確病因較重要，但呼吸困難嚴重時應先解除呼吸困難。2021/4/26642022/7/18治 療治療原則：根據病因和呼吸困難程度決定治療方法;如病因明確能夠及時解決時應先行病因治療;否則應先行解決呼吸困難。2021/4/2665窒息和喉梗阻的搶救現場搶救：簡便

21、、快捷、有效海氏手法環(huán)甲膜穿刺手術搶救：氣管插管術氣管切開術2021/4/2666環(huán)甲膜穿刺對上呼吸道梗阻、嚴重呼吸困難的病人采用的急救方法之一。它可為氣管切開術贏得時間。是現場急救的重要組成部分。具有簡便、快捷、有效的優(yōu)點，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。 2021/4/2667適應證急性上呼吸道梗阻、如喉痙攣。 喉阻塞（如白喉、喉頭水腫等）。 頭面部嚴重外傷。 氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開放氣道時。 2021/4/2668環(huán)甲膜穿刺位置 環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無堅硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），后通氣管，它僅為一薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺。如果自己尋找，

22、可以低頭，然后沿喉結最突出處向下輕輕地摸，在約23厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。 2021/4/2669操 作 患者仰臥位，頭后仰，局部消毒后術者用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側，定位摸清環(huán)甲膜后，以一粗注射針垂直刺入環(huán)甲膜。由于環(huán)甲膜后為中空的氣管，因此刺穿后有落空感，術者會覺得阻力突然消失。接著回抽，如有空氣抽出，則穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激癥狀，隨即呼吸道梗阻的癥狀緩解。2021/4/2670環(huán)甲膜切開術2021/4/2671并發(fā)癥 出血。因此對于凝血功能障礙的患者宜慎重考慮。 假道形成。 食管穿孔。食管位于氣管的后端，若穿刺時用力過大過猛，或沒掌握好進針深度，均可穿破

23、食管，形成食管氣管瘺。 皮下或縱膈氣腫。 2021/4/2672 氣管切開術是一種切開頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人直接經氣管導管呼吸的急救手術。氣管切開術2021/4/2673 手術適應癥 喉阻塞: 任何原因引起的3-4度喉阻塞，由其病因不能很快解除時。下呼吸道分泌物阻塞: 如昏迷、顱腦病變、呼吸道燒傷等。某些手術的前置手術: 為防止血液流入下呼吸道或術后局部腫脹阻礙呼吸，可行預防性手術。2021/4/2674術前準備談話、簽手術同意書常規(guī)檢查：血常規(guī)、出凝血時間氣管切開包、氣管導管局麻藥（2%利多卡因）、絡合碘、棉簽、手套、10ml注射器氧氣、負壓吸引器2022/7/182021/4/

24、2675喉 痙 攣2021/4/2676定義 喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內收，聲門部分或完全關閉，而導致病人出現不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。 2021/4/2677概述喉痙攣也是麻醉并發(fā)癥之一，如果處理不當會引起嚴重后果。常發(fā)生于淺麻醉狀態(tài)下以及拔出氣管導管后，尤其常見于小兒上氣道手術后。2021/4/2678病因1.氣道內操作：淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產生的刺激。2.氣道內血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內容物等刺激誘發(fā)所致。3.手術操作：淺全身麻醉下剝離骨膜,擴肛手術,擴張尿道,牽拉內臟等。4.搬動病人。5.藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥

25、(如乙醚)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯胺酮等。6.缺氧、二氧化碳蓄積。7.麻醉環(huán)路故障。 2021/4/2679臨床表現驟然發(fā)作的吸氣性呼吸困難：1. 吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻表現2. 吸氣用力增加、可見四凹征3. 胸腹運動矛盾。 2021/4/2680喉痙攣分度(l)輕度: 吸氣性喉鳴聲調低(雞啼樣喉鳴)，無明顯通氣障礙。Spo2可保持在90%。(2)中度: 吸氣性喉鳴聲調高、粗糙，氣道部分梗阻，呼吸“三凹征”(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。 Spo2在80-90%。(3)重度: 具有強烈的呼吸動作，但氣道接近完全梗阻，無氣體交換，發(fā)紺、意識喪失、瞳孔散大、心跳微弱甚至驟停。Spo2

26、在50%以下。2021/4/2681正常開放的聲門2021/4/2682輕度： 喉痙攣2021/4/2683中度： 喉痙攣，聲門幾乎關閉2021/4/2684重度： 聲門已經完全關閉2021/4/2685喉痙攣的處理l. 面罩氣道持續(xù)加壓(cpap)或間歇性正壓通氣(ippv)通氣、給氧。2.暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。3.立即停止一切刺激和手術操作。4.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。5.立即請求他人協(xié)助處理；6.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣。2021/4/2686喉痙攣的處理7. 對重度喉痙攣，緊急情況下可采用粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。8. 對重度喉痙攣亦可應用琥珀膽堿l.0l.5mg/kg靜脈注射，若無效可行氣管插管。9. 如果患者意識清醒，可令其大聲咳嗽，可試圖重開閉鎖的聲門。2021/4/2687喉痙攣的預防l. 術前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。2. 及時清除呼吸道分泌物、血液等。3. 避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣管內的操作。4. 拔管時最好在病人處于完全清醒的狀態(tài)下進行。 2021/4/2688謝謝2021/4/26899、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18