圍術(shù)期抗菌藥物合理使用-1

1、圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用1外科醫(yī)生需要了解的問題 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？2圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的 預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染 SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%3 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官腔隙感染4切口淺部感染 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1切口淺層有膿性分泌物 2切口淺層分泌物培

2、養(yǎng)出細菌 3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染5切口深部感染 術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：體溫 38；局部疼痛或壓痛 3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染6器官腔隙感染 術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入

3、物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等7頭顱、脊柱：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎、腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎、關(guān)節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、鞘套感染血管：靜脈或動脈感染不同種類手術(shù)部位的器官

4、/腔隙感染8 一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染。 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-2809SSI發(fā)生率 1986年 1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI 15523次，占2.62%。 1997.102001.9英國152所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%，按手術(shù)類別 SSI類別進行了分析:10不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2

5、642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.411小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.912不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a搭橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.00013不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別

6、（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)子宮切除術(shù)骨折開放復(fù)位截肢術(shù)人工髖關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)691172123190 830 259 58.4 78.879.769.073.677.926.3 13.5 12.2 28.916.914.215.3 7.68.12.19.57.914 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？15需要進行抗菌藥物預(yù)防的指征 病人易感因素多 手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長 術(shù)中污染重16容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素病人因素 高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、

7、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥17術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素18手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素19SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術(shù)前已有3 種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的 特定時間（或一般手術(shù)2 h)20手術(shù)特定時間因手術(shù)種類

8、而異一種手術(shù)的特定時間，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T超過T越多，SSI機會越大21手術(shù)切口分類 類 別 標(biāo) 準(zhǔn)類（清潔）切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 類（清潔-污染） 手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)22類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手

9、術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)23 不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 污穢-感染切口40% 切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)24預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證類清潔-污染切口及部分類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán) 重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手 術(shù)） 病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免 疫低下、高齡） 類切口及嚴(yán)重污染的類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物不屬于預(yù)防。25全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）26全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）27 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌