社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)社區(qū)居民健康檔案管理（試用）圖1:社區(qū)確定建檔對(duì)象流程圖 TOC o 1-5 h z 圖2:社區(qū)個(gè)人健康檔案建立流程圖 4 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第一部分社區(qū)居民健康檔案管理方法 5第一章概述 5 HYPERLINK l bookmark5 o Current Document 第一節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本概念 5 HYPERLINK l bookmark7 o Current Document 第二節(jié) 建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義 6 HYPERLINK l bookmark9 o Current Docume

2、nt 第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本要求 8 HYPERLINK l bookmark11 o Current Document 第二章社區(qū)居民健康檔案的建立與使用 10 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 第一節(jié) 居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序 10 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 第二節(jié) 居民個(gè)人健康檔案的建立 11 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 第三節(jié) 居民健康檔案的維護(hù) 12第二部分社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù) 14第一章社區(qū)居民健康

3、檔案適宜技術(shù) 14第一節(jié)檔案編碼技術(shù) 14 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 第二節(jié)問題目錄與問題描述 14 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 第三節(jié) 居民健康檔案管理 15 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 第二章相關(guān)記錄表說明和填寫要求 20 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 第一節(jié)居民個(gè)人健康檔案 20 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 第二

4、節(jié)居民持有個(gè)人健康檔案信息卡 35 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 附件一個(gè)人健康檔案37 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 表1健康問題目錄 38表1.1長期性健康問題目錄 38表1.2暫時(shí)性健康問題目錄 39 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 表2個(gè)人一般情況表 40 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 表3年檢表 41表3.1 一般人群年檢表 41表3.1.1健康檢查表 41表3.1.2生活

5、方式及疾病用藥情況表 43表3.1.3 健康評(píng)價(jià)表 45表3.1.4 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 46表3.2特定人群年檢表 47表3.2.1 婦女年檢表 47表3.2.1.1婦女健康檢查表（年度）47表3.2.1.2婦女健康評(píng)價(jià)表（年度）48表3.2.2 精神分裂癥患者年檢表（年度）49表4隨訪表 50表4.1中老年人健康管理隨訪表 50表4.2婦女健康管理隨訪表 52表4.3高血壓患者隨訪表 535455.56585858表4.4糖尿病患者隨訪表表4.5 COPD患者隨訪表表4.6精神分裂癥患者隨訪表表5特殊人群管理記錄表 表5.1 0-36個(gè)月兒童健康管理記錄表表5.1.1兒童健康管

6、理隨訪表 TOC o 1-5 h z 表5.1.1.1新生兒隨訪表 58表5.1.1.2 0-4 個(gè)月隨訪表 59表5.1.1.3 5-12 個(gè)月隨訪表 60表5.1.1.4 15-30 個(gè)月隨訪表 61表5.1.1.5兒童健康管理隨訪表（第 36個(gè)月）62表5.1.2 兒童生長監(jiān)測圖 6表5.1.2.1男孩生長監(jiān)測圖 表5.1.2.2 女孩生長監(jiān)測圖 8表5.1.3 嬰兒期飲食情況記錄 11表5.1.4 預(yù)防接種信息登記表 12表5.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 13表5.2.1 基本情況表 13表5.2.2 第一次產(chǎn)前保健服務(wù)記錄 13表5.2.3 初篩分類表 14表5.2.4 第二、三次產(chǎn)前保

7、健服務(wù)記錄 15表5.2.5 產(chǎn)后訪視記錄表 16表5.2.6 產(chǎn)后42天產(chǎn)婦健康檢查記錄表 17.18181921212324252526表5.3結(jié)核病病例管理記錄表表5.3.1結(jié)核病患者管理前后記錄表.表5.3.2結(jié)核病患者隨訪表表6其它表格表6.1暫時(shí)性健康問題接診記錄 表6.2會(huì)診記錄表6.3轉(zhuǎn)診記錄表表6.4雙向轉(zhuǎn)診單表6.4.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單表6.4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 TOC o 1-5 h z 附件二社區(qū)居民常見疾病編碼 28附件三居民健康檔案信息卡 3840參考文獻(xiàn) 39 聲明服務(wù)對(duì)象分類L您是在Q 社區(qū)常住嗎?確定建檔對(duì)象更新檔案內(nèi)容0-3歲兒

8、童管理人群 社區(qū)重點(diǎn)已經(jīng)建檔預(yù)約建檔即時(shí)建檔入戶服務(wù)疾病篩查新生兒訪視入戶前責(zé)任人員 查詢受訪者是否 建立了健康檔案責(zé)任人員調(diào)取并攜帶受訪者健康檔案入戶服務(wù)建立 個(gè)人 健康 檔案更新檔案內(nèi)容個(gè)人健康檔案建立個(gè)人健康檔案 的維護(hù)核查填寫內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性必要時(shí)更新個(gè)人基本情況表建立個(gè)人健康檔案一般人群復(fù)診者填寫居民個(gè)人 健康檔案信息卡填寫個(gè)人基本情況表到中心復(fù)診或隨訪者出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由護(hù)士從健康檔案室調(diào)取復(fù)診者健康檔案，送至接診醫(yī)生診桌。入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群由責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生從健康檔案室調(diào)取管理對(duì)象健康檔案。居民健康檔案5a填寫健康管理年檢表慢性病病人育齡期、更 年期婦女更新

9、年檢表老年人更新長期性問題目錄更新暫時(shí)性問題目錄第一部分社區(qū)居民健康檔案管理方法第一章概述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作和社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而居民健康檔案則是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依 據(jù)。居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。是社區(qū)順利開展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作， 滿足社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體” 的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。通 過建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病 構(gòu)成，了解社

10、區(qū)居要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開 展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的 社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)。第一節(jié) 社區(qū)居民健康檔案的基本概念社區(qū)居民健康檔案是對(duì)居民的健康狀況及其發(fā)展變化，以及影響健康的有關(guān)因素和接受衛(wèi)生保健服務(wù)過程進(jìn)行系統(tǒng)化記錄的文件，為社區(qū)醫(yī)生提供了完整 的、系統(tǒng)的居民健康狀況數(shù)據(jù)，是社區(qū)醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具， 也是 進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的重要前提。社區(qū)居民健康檔案包括個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案。一、個(gè)人健康檔案的概念與涵個(gè)人健康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程

11、中，其健康狀況的發(fā)展變 化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個(gè)人健康檔案包括兩部分容：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄； 二是以預(yù) 防為導(dǎo)向的記錄。以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄通常包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等。 以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評(píng)價(jià)、 病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等。二、家庭健康檔案的概念與涵家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng) 中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等文件材料。家庭健康檔案包括家庭的基本資料、 家系圖、家庭評(píng)估資料

12、、家庭主要問題 目錄、問題描述等項(xiàng)容。家庭是個(gè)人生長發(fā)育及健康/疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)療?？品?wù) 的重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，掌握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等，并為臨床正確決策奠定重要基礎(chǔ)。三、社區(qū)健康檔案概念與涵社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為單位，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資 料搜集等方法，收集和記錄反映社區(qū)主要健康特征、環(huán)境特征以及資源及其利用 狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷。 社區(qū)健康檔案是社區(qū) 建設(shè)的重要組成部分，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的真實(shí)記錄， 更是制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 發(fā)

13、展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的重要依據(jù)。第二節(jié) 建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)，是開展全科醫(yī)療的必需工具，是保 障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的必備措施。建立居民健康檔案，是全科醫(yī)生的重要工作容， 也是全科醫(yī)生循證醫(yī)療的基本工具之一， 建立完整而系統(tǒng)的健康檔案的目的和意 義如下：一、滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居民健康檔案為基礎(chǔ)，可為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié) 調(diào)性的高質(zhì)量的基本衛(wèi)生服務(wù)，滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。以社區(qū)為基礎(chǔ) 建立的居民健康檔案可以對(duì)社區(qū)居民的生命全過程進(jìn)行全面、系統(tǒng)的監(jiān)察與管 理，維護(hù)與增進(jìn)社區(qū)居民的健康水平。二、全科醫(yī)療實(shí)踐的需要全科醫(yī)生

14、的臨床策略和治療方法首先是要了解病人的背景，正確理解和鑒定病人所提出的問題。病人的背景資料在健康檔案中均有詳細(xì)的記錄，是全科醫(yī)生 了解病人的基本工具，也是做出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)三、社區(qū)實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施的需要通過與社區(qū)居民長期接觸，全科醫(yī)生或預(yù)防保健人員有更多機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)居民現(xiàn) 存的健康危險(xiǎn)因素和病患，有利于為社區(qū)居民提供預(yù)防保健服務(wù)四、建立我國全科醫(yī)療制度的需要在我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)理論實(shí)施全科醫(yī)療，應(yīng)個(gè)人、家庭、社區(qū)兼顧，為居民 提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的保健。所以，應(yīng)重視社區(qū)健康檔案的建立，以達(dá) 到提高居民健康水平及衛(wèi)生健康質(zhì)量的目的。五、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)化的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)化需要各種條件

15、的支持，居民健康檔案的建立，在客觀 上為社區(qū)醫(yī)生的規(guī)化服務(wù)創(chuàng)造了必要的條件，為首診制、雙向轉(zhuǎn)診制的實(shí)現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。全科醫(yī)生若能按照健康檔案所設(shè)置的容和要求去做，就會(huì)在工作實(shí)踐中逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的自身特色，使以預(yù)防為導(dǎo)向的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到落實(shí)。六、社區(qū)衛(wèi)生資源合理利用的需要通過健康檔案的系統(tǒng)分析，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在的衛(wèi)生問題與健康問題， 從而有針對(duì)性地調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生資源，增設(shè)服務(wù)項(xiàng)目，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力、 物 力及財(cái)力得到合理利用，建立健康檔案還可使居住地點(diǎn)分散的成員得到連續(xù)的、 科學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)，并有助于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃實(shí)施效益的評(píng)估。七、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要健康檔案可用于評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)

16、量和技術(shù)水平，有時(shí)還可作為處理醫(yī) 療糾紛的法律依據(jù)。全科醫(yī)生為居民提供服務(wù)過程中的診斷、治療、 用藥及臨床 處置正確與否都可以在健康檔案中找到答案。八、決策管理的需要健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來的 衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、 衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效 果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。九、教學(xué)科研的需要居民健康檔案是醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研的重要參考資料。 以問題為中心的健康記 錄，重視背景資料的作用，反映居民生理、心理、社會(huì)方面的問題，具有連續(xù)性、 邏輯性，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理病人的能力， 還可利用居民健康檔案進(jìn)行案例教學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。第

17、三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本要求一、 真實(shí)性健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實(shí)地反映居民當(dāng)時(shí) 的健康狀況，要如實(shí)地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)狀況等詳盡的資料。 在記錄時(shí)，對(duì)于某些不太明晰的情況，一定要通過調(diào)查，獲取真實(shí)的結(jié)果，絕不 能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料.絕不能出于某種需要而任意改動(dòng)。 健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實(shí)可靠。二、科學(xué)性居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)進(jìn)行記錄。各 種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定.做到準(zhǔn)確無誤。社區(qū) 醫(yī)療中經(jīng)常使用的健康問題的名稱， 要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，

18、健康問題的描述符 合醫(yī)學(xué)規(guī)。三、完整性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡潔， 但記錄的容必須完整。這種完整 性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個(gè)人、家庭和社 區(qū)三個(gè)部分；二是所記錄的容必須完整，如居民個(gè)人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī) 背景、病情變化、評(píng)價(jià)結(jié)果、處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)各個(gè)層面去 記錄。四、連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中所采用的以問題為導(dǎo)向的病歷記錄方式及其使用的一些表 格都充分體現(xiàn)了連續(xù)性這一基本特色，這是與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的病歷記錄方 式的顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的病歷記錄方式是以病人某次患病為一個(gè)完整資料 保存下來的，對(duì)病人整個(gè)生命過程中的健康變化很難形成

19、一個(gè)連續(xù)性的資料。而以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通過病情流程表，可以把健康問題的動(dòng) 態(tài)變化記錄下來。五、可用性社區(qū)醫(yī)療是以門診為主體的基層醫(yī)療，健康檔案的使用頻率很高。因此，一 份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長期貯存起來的“死”資料， 而是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料，這就需要我們 對(duì)健康檔案的設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰, 善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。第二章 社區(qū)居民健康檔案的建立與使用流程圖說明社區(qū)居民健康檔案包括居民個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)

20、健康檔案， 本規(guī)只涉及居民個(gè)人健康檔案的建立和使用。 家庭健康檔案的建立和使用另行制 定；社區(qū)健康檔案的建立和使用按照社區(qū)衛(wèi)生診斷適宜技術(shù)規(guī)執(zhí)行，在此不 冉贅述。第一節(jié)居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序個(gè)人健康檔案是一個(gè)社區(qū)居民連續(xù)、綜合、個(gè)體化的健康信息記錄資料庫。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心須根據(jù)社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求和需要，采取多途徑的信息采集 方式，建立居民個(gè)人健康檔案。社區(qū)居民不論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，只要與 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的任一醫(yī)療、預(yù)防保健部門發(fā)生聯(lián)系，這一部門就要對(duì) 居民建立或者更新居民個(gè)人健康檔案。建立健康檔案的主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的門診、住院、家庭病床、 預(yù)防保健等各

21、服務(wù)科室的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。 建立健康檔案的基本原則是自愿與 政策導(dǎo)向相結(jié)合。居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序如流程圖所示：首先，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作容，將服務(wù)對(duì)象分為兩大類：一類為到社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民；一類為社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)重點(diǎn)管理人群，這里指本社區(qū)的中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、 03歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人。然后，確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象和建檔方式。對(duì)于首次就診者， 醫(yī)生應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案； 而對(duì)于社區(qū)重點(diǎn)管理人群則主要根據(jù)當(dāng) 地政府有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策要求，通過入戶服務(wù)（訪視或調(diào)查）、疾病

22、篩查、健康體檢、門診接診等方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，在居民 家中或工作現(xiàn)場分期、分批建立健康檔案。對(duì)于需要建立健康檔案的居民， 應(yīng)耐 心解釋健康檔案的作用，促使居動(dòng)配合健康檔案的建立。第三步，建立居民個(gè)人健康檔案。個(gè)人健康檔案包括 4類表格：居民基本情 況（封面和個(gè)人一般情況表）、主要問題目錄（長期性健康問題和暫時(shí)性健康問 題）、健康管理年檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、兒童計(jì) 劃免疫記錄表、會(huì)診與轉(zhuǎn)診記錄表）等。第四步，發(fā)放居民健康檔案信息卡。對(duì)建立了健康檔案的居民，同時(shí)為其填 寫和發(fā)放居民健康檔案信息卡，囑其在復(fù)診或隨訪時(shí)使用。至此，完成了健康檔案的建立工

23、作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該 居民的健康檔案，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ) 充和/或更新長期性健康問題目錄、暫時(shí)性健康問題目錄。第二節(jié) 居民個(gè)人健康檔案的建立一、填寫居民個(gè)人健康檔案首頁按照居民個(gè)人健康檔案首頁，即個(gè)人一般情況表容，逐項(xiàng)進(jìn)行詢問并填寫相 應(yīng)容：詢問個(gè)人一般情況，包括、性別、出生日期、民族、號(hào)、家庭住址、聯(lián)系、 工作單位、聯(lián)系人與以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、焙姻狀 況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。詢問個(gè)人健康史，包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、

24、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。二、填寫年檢表該表包括一般人群年檢表，特定人群年檢表和精神分裂癥患者年檢表。對(duì)于所有建檔對(duì)象均需填寫一般人群年檢表的四個(gè)分表，包括健康檢查表、 生活方式及疾病用藥情況表、健康評(píng)價(jià)表和現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 表。特定人群年檢表是在一般人群年檢表的基礎(chǔ)上， 針對(duì)特定人群，如育齡期和 更年期婦女等具有的特殊健康管理問題而設(shè)計(jì)的。對(duì)育齡期和更年期婦女需繼續(xù) 填寫婦女健康管理年檢表和健康評(píng)價(jià)表， 包括婦科健康狀況、手術(shù)史、乳癌家族 史、婦科檢查項(xiàng)目、婦科用藥情況、婦女健康評(píng)價(jià)等容。對(duì)于社區(qū)管理的精神分裂癥患者，亦需在填寫了 一般人群年檢表的基礎(chǔ)上，

25、繼續(xù)填寫精神分裂癥患者健康管理年檢表，主要容是有關(guān)患者病史、家族史、目前病情等。三、填寫服務(wù)記錄表包括各類社區(qū)管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和 0-36個(gè)月兒童健康管理記錄表、 暫時(shí)性健康問題接診記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。四、填寫健康問題目錄根據(jù)上述表格記錄容，填寫包括長期性健康問題目錄和暫時(shí)性健康問題目 錄。前者指建檔對(duì)象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。后者則指暫時(shí)性的、急性疾病或生活事件。五、核查檔案各項(xiàng)記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫居民個(gè)人健康檔案封面。六、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。第三節(jié)居民健康檔案的維護(hù)一、

26、居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就醫(yī).日常復(fù)診或隨訪者日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門診復(fù)診、慢性病管理對(duì)象門診復(fù)診或 隨訪、婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對(duì)象門診復(fù)診或 隨訪等）到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站就診時(shí)，須請居民出示其個(gè)人健康檔案信息卡， 由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取復(fù)診或隨訪 者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。對(duì)于一般人群復(fù)診者，接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診者情況在居民個(gè)人健康檔案中填寫 接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康 問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、 歸檔。對(duì)

27、于社區(qū)重點(diǎn)管理人群，責(zé)任醫(yī)生根據(jù)復(fù)診者或隨訪對(duì)象的情況， 填寫居民 個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表， 并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。.年度復(fù)診或周期性健康檢查檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時(shí)相同，須由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī) 護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接 診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表， 同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè) 人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由

28、接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。二、入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群時(shí)的檔案使用方式， 與上述方式的區(qū)別僅在于 檔案的調(diào)取過程不同。當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對(duì)象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取 相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案，并于當(dāng)日工作結(jié)束時(shí)交回健康檔案室。 健康檔案 的更新、補(bǔ)充以及服務(wù)容記錄等，與居民到中心就診時(shí)的健康檔案記錄要求相同。第二部分 社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)第一章 社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)第一節(jié)檔案編碼技術(shù)為規(guī)健康檔案，滿足于醫(yī)療保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息、教學(xué)和 科研等方面的需要，便于全科醫(yī)生對(duì)健康檔案的查找和應(yīng)用。規(guī)化是計(jì)算機(jī)信息

29、 化管理的基本要求，是健康檔案交流、傳遞、評(píng)價(jià)、比較的必要條件 ，編制健康 檔案編碼需要注意地區(qū)統(tǒng)一性，結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展情況，在一個(gè)地區(qū)盡可能統(tǒng)一健康檔案編碼。居民個(gè)人健康檔案編號(hào)由居委會(huì)編碼 嚀人編碼組成。居委會(huì)編碼由各街道辦事處對(duì)所轄居委會(huì)統(tǒng)一進(jìn)行編碼，一般為2位數(shù)。例如：小白樓街白樓居委會(huì)編碼為 02。個(gè)人編碼按照建檔順序編碼，編碼預(yù)留 5位數(shù)。第二節(jié)問題目錄與問題描述一、問題目錄設(shè)立問題目錄的目的，是為了方便全科醫(yī)生或其他醫(yī)師在短時(shí)間對(duì)患者的健 康狀況進(jìn)行快速有效的回顧，迅速知曉患者過去和現(xiàn)在的健康問題，使醫(yī)生在接 診和照顧患者時(shí)不僅考慮患者的現(xiàn)患問題或疾病，而且考慮到患者

30、整體的、連續(xù) 的健康狀況。問題目錄分為長期性健康問題目錄和暫時(shí)性健康問題目錄，一般放在健康檔案的開始部分，是健康問題的索引，按診斷日期的順序編號(hào)排序。a）長期性健康問題目錄長期性健康問題目錄中所記錄的問題一般指過去影響了，現(xiàn)在正在影響和 （或）將來還會(huì)影響個(gè)人健康的異常情況。 容包括：已明確診斷的慢性生理或心理 疾患、手術(shù)、社會(huì)問題、家庭問題、行為問題、經(jīng)濟(jì)問題、異常的體征或?qū)嶒?yàn)室 檢驗(yàn)結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、危險(xiǎn)因素以及雖常見但醫(yī)師認(rèn)為是較為 重要的問題等。b）暫時(shí)性健康問題目錄暫時(shí)性健康問題目錄一般指急性或短期問題。對(duì)暫時(shí)性健康問題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的重要線索。二、

31、問題描述問題描述又稱為接診記錄，是每次病人就診容的詳細(xì)資料記錄，常采用SOAP 的形式對(duì)就診問題逐一進(jìn)行描述。 SOAPi己錄形式中的四個(gè)字母分別代表不同的 含義：S:代表病人主觀資料：主觀資料是由病人或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、 癥狀、病人的主觀感覺、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。醫(yī)生對(duì)以上情況的描 述要求盡量貼近病人對(duì)問題的表述，避免將醫(yī)療者的看法加諸其中。O:代表客觀資料：醫(yī)生在診療過程中所觀察到的病人的資料。包括體檢所 見、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為。A:代表對(duì)健康問題評(píng)估：是問題描述中的最重要的一部分。完整的評(píng)估應(yīng) 包括診斷、鑒別、問題的輕重程

32、度及預(yù)后等。它不同于以往的以疾病為中心的診 斷模式。問題可以是生理問題、心理問題、社會(huì)問題或未明確原因的癥狀和/或王訴。對(duì)于以上三個(gè)部分的容不必逐條列項(xiàng)記錄，可視具體情況、參照病歷書寫規(guī) 進(jìn)行記錄。P:代表對(duì)問題的處理計(jì)劃：處理計(jì)劃是針對(duì)問題而提出的，體現(xiàn)以病人為 中心、預(yù)防為導(dǎo)向以及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出 藥物處方。計(jì)劃容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、對(duì)病人的各項(xiàng)健康指導(dǎo)等。第三節(jié)居民健康檔案管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管， 也不像 住院病歷那樣待病人出院后再存入病歷室由專業(yè)人員保管，多半是由社區(qū)中心 / 站健康檔案室（柜）保管，

33、由醫(yī)生兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)地進(jìn)行管理，是社區(qū)醫(yī)生面臨的一個(gè)新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個(gè)方面。一、健康檔案的建立.居民健康檔案通常由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士共同建立， 建檔方式可采用群體 建檔和個(gè)體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對(duì)象后，對(duì)所有 的建檔對(duì)象通過個(gè)人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個(gè)人健康檔案， 對(duì)日后新加入的居民則采取個(gè)別建檔的方式。 平常則要把病人每次就診的情況記 錄進(jìn)去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。.居民健康檔案所包含的資料較多， 需要裝在檔案袋，檔案袋的設(shè)計(jì)要便于 查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱

34、架上，因此，檔案袋正面 右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案編號(hào)或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。 中間部分應(yīng)寫上、住址等。個(gè)人健康檔案的排列順序一般為： 個(gè)人一般情況、長期性健康問題目錄、暫 時(shí)性健康問題目錄、周期性檢查記錄、 接診記錄或重點(diǎn)管理人群的隨訪記錄、 會(huì) 診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好裝成合訂本，合訂本的最后應(yīng)留 有空白頁，供輔助檢查資料的粘貼。二、健康檔案的保管在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，居民健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模及人員編制 情況而定，可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號(hào)室合并），由掛號(hào)人員兼管。為了便于 使用，也可存放在門診室，由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士保管。存放檔案的柜子要符合

35、 防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號(hào)順序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處， 并定時(shí)進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。健康檔案原則上應(yīng)長期保存，對(duì)有些使用頻率很高的檔案，要及時(shí)更換或添 加有關(guān)資料，并按分類進(jìn)行裝訂，防止資料丟失。三、健康檔案的使用（含更新，年度小結(jié)）.首診在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)，為同意建立健康檔案的居民， 建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。為建檔居民準(zhǔn)備文件夾（袋），在文件夾表面填寫社區(qū)居民的個(gè)人健康檔案 號(hào)、住址等用以存放社區(qū)居民的健康檔案，容包括居民個(gè)人健康檔案、各種輔助檢查報(bào)告單、轉(zhuǎn)會(huì)診單等。與建立了檔案的居民（系統(tǒng)管理對(duì)象）約

36、定下一次就診時(shí)間，放入下次就診 日期相對(duì)應(yīng)的檔案柜格子里。.復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù) 信息卡信息調(diào)取健康檔案并傳給接診醫(yī)生。對(duì)于門診病人，接診醫(yī)生應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況， 了解 病人既往病史，然后針對(duì)本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)容。 最 后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。對(duì)于需要轉(zhuǎn)、會(huì)診的病人（如轉(zhuǎn)入其他科室或上級(jí)醫(yī)院、住院、家庭病床等）， 接診醫(yī)生應(yīng)同時(shí)填寫轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄、住院記錄或家庭病床記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級(jí) 醫(yī)院的病人，要填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）；對(duì)于住院或住家庭病床的病人，應(yīng)在病人出院或撤床3天后進(jìn)行

37、隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記 錄，放入居民個(gè)人健康檔案文件夾（袋）中后存檔。.隨訪對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員調(diào)取健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng) 健康檔案容（包括補(bǔ)充或更新問題目錄）。與管理對(duì)象約定下一次隨訪日期，并 將個(gè)人健康檔案放入下次隨訪日期相對(duì)應(yīng)的檔案柜格子。責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對(duì)象的個(gè)人健康檔案， 如隨訪對(duì)象沒 有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照社區(qū)系統(tǒng)管理規(guī)主動(dòng)進(jìn)行隨訪， 保證健康管理的連續(xù) 性。.整理社區(qū)責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底，將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn) 行核查、補(bǔ)充、更新。四、健康檔案的利用.健康問題的評(píng)估從個(gè)體層面上講，個(gè)人健康檔案是全科醫(yī)師開展“六位一體”、連續(xù)

38、性服務(wù)的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的必備條件，也是評(píng)價(jià)居民個(gè)體健康水平并針對(duì)個(gè)體進(jìn) 行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，全科醫(yī)師根據(jù)居民個(gè)人健康檔案信息， 識(shí)辨其存在的危險(xiǎn)因素、評(píng)估其健康狀況的動(dòng)態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，控 制疾病的發(fā)生、發(fā)展；從群體層面上講，全科醫(yī)師根據(jù)居民健康檔案提供的信息， 能夠識(shí)辨高危人群，了解病人的來源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時(shí)間、地區(qū)的分 布，以及疾病的嚴(yán)重程度等，對(duì)于有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時(shí) 調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同時(shí)，對(duì)個(gè)體或 群體進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。.健康問題的處理在處理一些慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病時(shí)，往往需要不

39、斷地調(diào)整處理計(jì)劃，而調(diào) 整處理計(jì)劃的前提就是要通過對(duì)原計(jì)劃的評(píng)估。 健康檔案中動(dòng)態(tài)地記錄了健康問 題處理的全過程，這就為處理計(jì)劃的評(píng)估提供了很好的資料。 對(duì)某些健康問題的 處理，還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其成員的狀況， 健康檔案的系統(tǒng)性資料可以 滿足這方面的需求。.預(yù)防保健居民健康檔案中以預(yù)防為導(dǎo)向的個(gè)人周期性健康檢查表和家庭生活周期健康維護(hù)表，是針對(duì)居民及其家庭制定的預(yù)防性計(jì)劃。有了這些預(yù)防性計(jì)劃，社區(qū)醫(yī)生就可以按照計(jì)劃中設(shè)置好的程序?qū)嵤╊A(yù)防性保健。醫(yī)療質(zhì)量控制：健康檔案的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分， 它既可以從檔案的書寫質(zhì)量上體現(xiàn)出來， 也 可以從檔案中各種計(jì)劃、措施的執(zhí)行情況上反映出來

40、，因而它起著醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān) 控作用。.科研與教學(xué)居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有重要的利用價(jià)值， 主要表現(xiàn)在：資料的全面 性：社區(qū)醫(yī)療中的健康檔案收集了個(gè)人、家庭、社區(qū)、健康人群、高危人群、患 病人群等多方面資料，可以適應(yīng)不同類型的課題研究。資料的連續(xù)性：連續(xù)性記 錄是社區(qū)醫(yī)療連續(xù)性服務(wù)的需要，由此而形成的連續(xù)性資料是課題研究的良好素 材。資料的可檢索性社區(qū)醫(yī)療中居民健康檔案大都采用了格式化記錄， 而且適合計(jì)算機(jī)管理，各 種資料的檢索、統(tǒng)計(jì)都很方便。教學(xué)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育都需要通過社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐來完成，在社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐 中，居民健康檔案是一種很好的教材，既可以讓學(xué)生學(xué)會(huì)健康檔案的規(guī)化書寫，又能夠從中學(xué)

41、到更多的臨床知識(shí)，五、健康檔案的計(jì)算機(jī)管理目前，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和衛(wèi)生工作中，計(jì)算機(jī)的應(yīng)用越來越廣泛。電子計(jì)算機(jī)的 應(yīng)用包括科學(xué)計(jì)算、信息管理和過程控制， 在健康檔案的管理中，我們主要是利 用計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息管理。計(jì)算機(jī)對(duì)健康檔案的管理可分成初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)三個(gè)不同的層次。.初級(jí)應(yīng)用對(duì)于大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可首先利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)一些簡單的信息管理。即 通過引進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)算機(jī)管理軟件，對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進(jìn)行記錄、查詢、檢索。.中級(jí)應(yīng)用在健康檔案中，除了一些文字信息外，我們還經(jīng)常要記錄一些圖像信息，甚 至可能是聲音及動(dòng)態(tài)畫面這樣會(huì)使得健康檔案容更加完整、逼真。要做到這一點(diǎn)，除了要

42、配備必要的計(jì)算機(jī)外，還需社區(qū)醫(yī)生有較強(qiáng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。.高級(jí)應(yīng)用由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，我們就可以把健康檔案中的信息通過互聯(lián)網(wǎng)來 傳送，從而達(dá)到遠(yuǎn)程會(huì)診的目的，實(shí)現(xiàn)資料共享。第二章相關(guān)記錄表說明和填寫要求第一節(jié)居民個(gè)人健康檔案一、居民個(gè)人健康檔案文本居民個(gè)人健康檔案由封面和健康問題目錄、個(gè)人基本情況表、健康管理年檢表、社區(qū)管理對(duì)象隨訪表、0-36個(gè)月兒童健康管理記錄表、孕產(chǎn)婦健康管理記 錄表、暫時(shí)性健康問題接診記錄、會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄等表格組成，詳見附件一。二、填寫說明（一） 基本要求.檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚, 書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。

43、 數(shù)字和編碼不要填出格外，如果 數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼， 切勿在原數(shù)碼上涂改。.在各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“口”填寫與相 應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如性別為男者，應(yīng)在性別欄“口”填寫與“1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1。對(duì)于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空 白處用文字填寫相應(yīng)容，并在項(xiàng)目欄的“口”填寫與“其他”選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù) 字，如既往疾病史為腰椎間盤突出癥，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其它”，既要在“其 它”選項(xiàng)后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“口”填寫數(shù)字100沒有備 選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框據(jù)情

44、填寫。（二）封面填寫說明.檔案編號(hào)：依照健康檔案編碼適宜技術(shù)規(guī)，由2位居委會(huì)編碼和5位家庭 成員個(gè)人編碼組成。.居民個(gè)人信息：、家庭住址、聯(lián)系等應(yīng)與表2個(gè)人一般情況表容一致。.街道名稱/行政區(qū)劃編碼和居委會(huì)名稱/編碼：按照各地區(qū)行政區(qū)劃編碼填 寫。.建檔信息：建檔單位填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全稱；建檔人可以是責(zé)任醫(yī)生 本人，也可以是其他醫(yī)護(hù)人員。表1健康問題目錄填寫說明.健康問題的含義：健康問題可以是診斷明確的疾病，也可以是某種癥狀、 體征及異常的化驗(yàn)結(jié)果；可以是生物因素所致的問題，也可以是社會(huì)、心理、行 為方面的問題。（1）長期性健康問題目錄中填寫慢性健康問題和健康危險(xiǎn)因素。（2）暫時(shí)性健康問題

45、目錄中填寫急性、一過性或自限性健康問題。.問題名稱及編碼：參照國際疾病分類（ICD-10）填寫，詳見附件二社區(qū)居 民常見疾病編碼。表2個(gè)人一般情況表填寫說明.性別：如果兩性畸形，選擇顯性的那個(gè)性別。.出生日期：根據(jù)居民的出生日期填寫。按照年（4位）、月（2位）、日（2 位）順序填寫，如19490101。.號(hào)：需如實(shí)、完整填寫。.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。 離退休者填寫最后工作單位 的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。.家庭：填寫家庭固定。.聯(lián)系人：指緊急情況聯(lián)系人。這里要求填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友， 該聯(lián)系人應(yīng)為當(dāng)遇特殊情況或緊急情況無法與建檔對(duì)象直接溝通而急需建檔對(duì)

46、象親友提供幫助時(shí)，確實(shí)可以取得聯(lián)系并能提供幫助的人。.聯(lián)系人：填寫確實(shí)能夠及時(shí)、有效取得聯(lián)系的。.常住類型：常住人口指在本社區(qū)居住生活半年以上者。.民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。.血型：在前一個(gè)“口”填寫與 ABO型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“口” 填寫是否為“ RH陰性”。.文化程度：填寫容包括“文盲/半文盲/小學(xué)/初中/高中/中專/大專及以 上，不詳”。文化程度： 指截止建檔時(shí)間止，本人接受國外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn) 有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷（參 GB-4658-84）。其中：文盲或半文盲：不識(shí)字或識(shí)字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不能寫 便條者。小學(xué)：小學(xué)畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，

47、還包括未上小學(xué)，但識(shí)字 1500個(gè)以 上，能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于初中者填初中。高中：普通高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。中專：職業(yè)高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于高中者填中專。大專及以上：專科學(xué)生或相當(dāng)于?？频碾娨暣髮W(xué)，廠辦大學(xué)等學(xué)校畢業(yè) 或肄業(yè)及在校學(xué)生；大學(xué)本科、碩士、博士研究生、肄業(yè)及在校學(xué)生。.職業(yè)：1工人：指在第二產(chǎn)業(yè)（制造業(yè)、建筑業(yè)等）中從事體力、半體力勞動(dòng)的 生產(chǎn)工人及相關(guān)人員。2離退休人員：指已經(jīng)離休和退休的干部、職工和依靠領(lǐng)取退休金生活的 人員。3專業(yè)技術(shù)人員：指專門從事各種專業(yè)性工作和科學(xué)技術(shù)工作的人員。4

48、行政管理人員：指在黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位具有行政管理職權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)干 部，一般包括各類機(jī)構(gòu)的中層及以上管理干部。5辦事人員：指協(xié)助部門負(fù)責(zé)人處理日常行政事務(wù)的專職辦公人員，包括 科級(jí)以下公務(wù)員、企事業(yè)單位的一般管理人員和非專業(yè)性辦事人員等。6軍人：指現(xiàn)役軍人。7業(yè)家：指大中型企業(yè)高層管理人員和擁有一定數(shù)量的私人資本或固定 資產(chǎn)并進(jìn)行投資以獲取利潤的私營企業(yè)主 （一般包括所有雇工在8人以上的私營 企業(yè)的業(yè)主）。8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工：指在商業(yè)和服務(wù)行業(yè)中從事非專業(yè)性的、非體力的或 體力勞動(dòng)的人員。9學(xué)生：指在學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生。10其他：指未歸入上述職業(yè)類別者。.焙姻：1已焙：指在蠟者，包括曾離焙或喪偶現(xiàn)

49、已再蠟的人。2未焙：指建檔之前從未結(jié)過蠟的人。3離蠟：指建檔時(shí)已與配偶解除焙姻關(guān)系，且未再蠟的人。4邛偶：指配偶去世未再蠟的人5出居：雖未與配偶解除焙姻關(guān)系，但已分居且無夫妻生活者。.醫(yī)療費(fèi)用支付方式：填寫容包括“全公費(fèi)/部分公費(fèi)/城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)/ 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療/貧困救助/全自費(fèi)/其他” 等，可以多選。.藥物過敏史：藥物過敏主要指青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他 藥物過敏，請?jiān)谄渌鼨谥袑懨髅Q。項(xiàng)目可以多選。.暴露史：指化學(xué)品、毒物或射線接觸史，如有，需填寫具體化學(xué)品、毒 物、射線名或填不詳。.既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。(1)疾病史

50、填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性疾患或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，疾病名稱按照“附件2社區(qū)常見疾病編碼”統(tǒng)一編碼，并寫明患病的確診時(shí)間。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí) 及以上級(jí)別醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)， 有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)， 沒有病 史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。疾病史可以多選。(2)手術(shù)史 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和 手術(shù)時(shí)間。(3)外傷史 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、 挫傷、 撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。(4)輸血史 填寫曾經(jīng)接受過的輸血，如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生 時(shí)間。.家

51、族史：指直系親屬(兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母)中是否患過所列 出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。 有則選擇具體病名，沒有列出的請?jiān)?其他一欄中寫明。并將不同輩分所患疾病填寫在相應(yīng)輩分的后面。 家族史可以多 選。.遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱。.有無殘疾：項(xiàng)目可以多選，并在“口”填寫殘疾類型編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵埣沧C編號(hào)。(五) 表3年檢表填寫說明本表包括一般人群年檢表、特定人群年檢表和精神分裂癥患者年檢表。年檢 項(xiàng)目容應(yīng)參照表格容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫，未進(jìn)行的檢查項(xiàng)目不填寫。檢 查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫相關(guān)說明。表3.1 一般人群年檢表本表包括

52、四個(gè)分表，特別須說明的項(xiàng)目如下：表3.1.1健康檢查表.癥狀：項(xiàng)目可以多選，在方框填寫相應(yīng)癥狀編號(hào)的數(shù)字，如有其它癥狀， 請?jiān)凇捌渌?一欄中具體描述。.一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值， 計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)值。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛 筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。如患者無法立即重復(fù)或 1 分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查（詳見附件）。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”或“你的情緒怎么樣？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，為

53、粗篩陽性，需進(jìn) 一步行抑郁量表檢查（詳見附件）。生活質(zhì)量：SF36評(píng)分詳見附件及相應(yīng)軟件。.臟器功能：視力填寫具體數(shù)值。聽力檢查：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么？，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能檢查：請被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。.查體：在相應(yīng)描述后的方框填寫對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。如有異常請?jiān)跈M 線上具體說明，如其它淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大?。?前列腺觸診大小等。.一般人群檢查：檢查（包括在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外做的）結(jié)果在相應(yīng)欄填寫。尿常規(guī)中的“尿

54、蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”陰性填陽性填“ 十 ”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中的其它結(jié)果陽性，請?zhí)钊肫渌粰谥小Ｐ碾妶D填寫診斷結(jié)果。表中列出的檢查項(xiàng)目以外的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果填寫在“其它” 一欄。.特殊人群檢查：COPD&者生活質(zhì)量的SGRQF分具體見COPDfi及相應(yīng)軟件。表3.1.2生活方式及疾病用藥情況.體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因 工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等等。.飲食習(xí)慣：項(xiàng)目可以多選，在方框填寫相應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的數(shù)字。.吸煙史：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙時(shí)間”、“戒煙時(shí)間” “吸煙量” 等。.飲酒史：調(diào)查時(shí)不飲酒者不必填寫

55、其它有關(guān)飲酒史項(xiàng)目。 飲酒量應(yīng)折合相 當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃灑半斤，啤酒1瓶、果酒4 兩。.生活方式：心理狀況：可以多選。填寫患者目前的心理狀態(tài)選擇緊、 抑郁、焦慮、良好， 如果有需要說明的情況，具體填寫。遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。在良好、一般、 差 中選擇適合患者目前情況的一項(xiàng)。其含義為良好=完全按照醫(yī)生建議” ，一般 =”部分按照醫(yī)生建議，差=”拒絕接受醫(yī)生建議”。職業(yè)暴露史指患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸史。如有，需填 寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。居住環(huán)境：在相應(yīng)描述后的方框填寫對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。.現(xiàn)存健康問題：在相應(yīng)

56、描述后的方框填寫對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字，可以多選。.住院治療情況：應(yīng)逐項(xiàng)填寫。時(shí)間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病 急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。.用藥情況：指目前服用藥物，盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，用 法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：在相應(yīng)描述后的方框填寫對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。其它疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。表3.1.3健康評(píng)價(jià)表.居民自我評(píng)判健康狀況一讓被 檢查者自我評(píng)判自己的健康狀況并打分，0 分為最差，10分為最好。.生活質(zhì)量一填寫生活質(zhì)量問卷評(píng)分結(jié)果。表3.1.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo).管理效果：現(xiàn)有疾病控制情況參照相應(yīng)適宜

57、技術(shù)管理規(guī)做出判斷。 如血壓 控制情況應(yīng)根據(jù)不同情況做出選擇：目前血壓控制是否滿意，是否存在藥物不良 反應(yīng)以及在這一年中是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。不良生活方式改善情況是指患者在健康管理指導(dǎo)下目前不良生活方式的類 型和狀態(tài)。根據(jù)患者自身情況在各項(xiàng)生活方式后面的橫線上填寫。如“吸煙 從 20支/天下降到15支/天”或“吸煙 認(rèn)識(shí)到吸煙有害健康，準(zhǔn)備戒煙”等。2.下次年檢目標(biāo)：不良生活方式改善目標(biāo)是指針對(duì)患者目前不良生活方式的 改善目標(biāo)。與患者一起制定下一年度生活方式改善目標(biāo)， 并在每次隨訪中記錄生 活方式的現(xiàn)狀，與年度目標(biāo)比較，以提示患者改變不良生活方式。如“吸煙 減 為10天/支”。表

58、3.2特定人群年檢表填寫說明本表是為了解特定人群如育齡期和更年期婦女的特殊問題而設(shè)計(jì)的，應(yīng)在完成表3.1 一般人群年檢表的填寫后繼續(xù)進(jìn)行檢查和填表。表3.2.1婦女年檢表本表包括婦女健康檢查表和婦女健康評(píng)價(jià)表，須特別說明的項(xiàng)目日下：.癥狀：項(xiàng)目可以多選，在方框填寫相應(yīng)癥狀編號(hào)的數(shù)字，如有其它癥狀， 請?jiān)凇捌渌?一欄中具體描述。.女性月經(jīng)史：已來月經(jīng)女性填寫。初潮年齡填寫女性第1次月經(jīng)的年齡；月經(jīng)周期填寫兩次月經(jīng)第1天的間隔時(shí)間。手術(shù)絕經(jīng)指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢。 絕經(jīng) 后陰道出血包括性生活時(shí)的接觸性出血。白帶情況填寫白帶量、性狀、有無異味 等，如無特殊填正常。.女性生育史：已生育女性填寫。如有妊娠

59、高血壓， 填寫妊娠階段最高血壓 及有無妊娠高血壓的其他并發(fā)癥如先兆子癇、子癇、胎盤早剝等。巨大兒指新生 兒出生體重4000 g 0.如有乳腺癌、宮頸癌請?zhí)顚懘_診時(shí)間和治療方法（手術(shù)、放療、化療、姑 息治療）。觸血指包括性生活時(shí)的接觸性出血。.如有乳腺癌家族史請說明具體人員及患病年齡。.查體情況按體格檢查基本技能規(guī)填寫。.輔助檢查指在社區(qū)做過的檢查結(jié)果， 宮頸刮片需組織去上級(jí)醫(yī)院檢查； 乳 房檢查注明檢查方法（可包括 B超、乳房X-線等）、結(jié)果和檢查時(shí)間；其他指近 期在上級(jí)醫(yī)院做過的有提示意義的檢查，注明檢查地點(diǎn)、檢查結(jié)果和時(shí)間。.宮頸刮片連續(xù)3年普查陰性，則改為2年普查1次，期間宮頸刮片項(xiàng)目填

60、 寫時(shí)注明前次檢查時(shí)間和結(jié)果即可。.Kupperman評(píng)分、抑郁評(píng)分和焦慮評(píng)分以各個(gè)自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果為依據(jù)。.用藥情況：藥名和用法均指目前使用的婦科用藥物和實(shí)際用法。.自我評(píng)價(jià)健康狀況：根據(jù)社區(qū)婦女自我感覺及實(shí)際情況填寫。表3.3 精神分裂癥患者年檢表本表適用于確診患有精神分裂癥的社區(qū)居民，年檢項(xiàng)目容應(yīng)參照表格容進(jìn) 行，檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫，未進(jìn)行的檢查項(xiàng)目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在 相應(yīng)項(xiàng)目后填寫相關(guān)說明。.患者監(jiān)護(hù)人：監(jiān)護(hù)人一般為患者的親屬。.患者監(jiān)護(hù)人住址及聯(lián)系：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián) 系的。.與患者關(guān)系：填寫與患者的關(guān)系，如父親、兒女等。.精神疾患家族史：若患者近親