動物倫理審查申請表

1、動物實驗倫理審查申請表編號No.IACUC-Hebmu-申請日期Date 年 月 日課題名稱Protocol Title項目來源Fund ource擬實驗時間Period of Protocol年 月 日至 年 月 日From： To： 動物種系Species or Strains動物數(shù)量Quantity申請人姓名Applicant職稱/學位Title/Degree電話TelE-mail院系(部門) Department郵箱Email課題負責人Principle Investigator職稱/學位Title/Degree電話TelE-mail院系(部門) Department郵箱Email注:

2、以上內(nèi)容需雙語填寫。課題執(zhí)行人職稱/學位實驗動物從業(yè)人員培訓證書編號電話郵箱本課題動物實驗目的和內(nèi)容概述（特點及意義）：主要參考文獻123本項目是否與已通過審查的課題（項目）相關聯(lián)（重復或類同）？如果有，請注明具體的課題（項目）名稱與受理號并附加說明：擬使用的動物信息來源河北省實驗動物中心其它（具體說明） 質(zhì)量合格證號：品種/品系：等級：普通 清潔 SPF 無菌數(shù)量： 只， 只體重： （Kg/ g）月齡： M擬用飼養(yǎng)設施地點：河北醫(yī)科大學 其它（請注明） ：設施名稱 許可證號 設施類別：隔離環(huán)境屏障環(huán)境普通環(huán)境擬開展動物實驗信息1主要實驗操作（包括動物數(shù)量分組說明、麻醉藥使用、手術(shù)路徑、給藥劑

3、量和方法等）：主要觀察指標：預期實驗會對動物造成的傷害：腫瘤生長，體重增加或減少，喪失飲食飲水能力，死亡，其它異常臨床癥狀（請詳細說明）：動物因疾病、傷害、無法進食導致無法繼續(xù)進行試驗時如何處理？動物實驗終結(jié)標準及如何處死動物：擬開展動物實驗信息2實驗動物尸體處理：臨時存放實驗動物中心尸體暫存冰柜，統(tǒng)一收集后進行無害化處理。自行處理（解釋）：減少動物痛苦傷害措施（如麻醉措施等）：是否使用有毒（害）物質(zhì)（感染、放射、化學毒、其他）：否、是，請說明：本項目具備確保安全的各項條件和措施，申請人愿承擔因?qū)嶒炘斐傻娜亢蠊?。申請人簽字：如對倫理審查有特殊要求，請說明(例如需要某一委員回避等)：備注（如動

4、物無質(zhì)量合格證需在此處說明理由等）：聲 明本人將自覺遵守實驗動物福利倫理原則，同意接受委員會或?qū)嶒炇夜芾碚叩谋O(jiān)督與檢查。（請書面抄寫聲明內(nèi)容： 。聲明人：課題負責人（簽章） 年 月 日課題執(zhí)行人（簽章） 年 月 日審查依據(jù)1、該項目是否必須用實驗動物進行實驗，即能否用計算機模擬、細胞培養(yǎng)等非生命方法替代動物或用低等動物替代高等動物進行實驗；2、表中所填實驗相關人員資格和實驗相關單位是否合適；3、表中所填實驗所用動物能否通過改良設計方案或用高質(zhì)量的動物來減少所用動物的數(shù)量；4、能否通過改進實驗方法、調(diào)整實驗觀測指標、改良處死動物的方法，來優(yōu)化實驗方案、善待動物；5、實驗設計、實驗技術(shù)方法及用于本

5、實驗的動物數(shù)量是否合理可行。申報單位意見（由申請者打印后交申請人單位簽署意見并蓋章）： 負責人（簽章）：年 月 日實驗動物福利倫理委員會評審負責人初審意見：評審負責人：實驗動物福利倫理委員會審批意見： （蓋章） 主任委員或授權(quán)人簽字：年 月 日備注：填表說明：1、課題負責人、執(zhí)行人及合作單位負責人均需在聲明人簽字欄簽字。2、申請表（包括必要的審查資料）紙質(zhì)版兩份遞交到實驗動物學部辦公室，同時發(fā)送電子版。要求寫明課題的意義、必要性、項目中有關實驗動物的用途、飼養(yǎng)管理或動物實驗操作和觀察步驟、實驗終結(jié)標準、減少動物痛苦傷害措施的程序和方法等涉及動物福利和倫理問題的需要詳細描述，可以增加附頁。3、需在外