課件麻醉風險及相關事故的防范

1、課件麻醉風險及相關事故的防范 現(xiàn)代麻醉技術能最大程度地監(jiān)測和調(diào)控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術的不良刺激等因素均可導致意想不到的情況發(fā)生，此即麻醉意外。 麻醉風險即指麻醉過程中所發(fā)生的病人生理功能遭受嚴重干擾而危及生命的事件。 麻醉風險可發(fā)生在整個圍術期的任何時間，若處理不當或不及時，可對病人造成嚴重不良影響或帶來經(jīng)濟損失，甚至危及病人的生命安全。 醫(yī)療行業(yè)面臨著對生命安全保障的挑戰(zhàn)，其風險程度之高可能位居各行業(yè)之首，而麻醉專業(yè)處于外科救治中的重要環(huán)節(jié),多種因素使其置身于變化和未知狀態(tài)之中，因此，其風險程度應高于同行業(yè)中的其它專業(yè)

2、。 一、發(fā)生率 自1858年John snow首先報道了麻醉死亡事件后，引起了人們的高度重視與警惕，此后，許多國家也相繼報道了麻醉相關死亡率。 美國（19691983）麻醉死亡率為1.710000 英國（80年代） 麻醉死亡率為 110000 法國（19771982） 麻醉死亡率為 113207 澳大利亞（1970） 麻醉死亡率為 110250 日本（1994） 麻醉死亡率為1.1710000 我國上海地區(qū)（19841988）為 11.510000 西安（2001） 為 1.210000 隨著醫(yī)學發(fā)展和監(jiān)測手段的完善以及麻醉醫(yī)生水平的不斷提高，麻醉死亡率逐年降低。目前發(fā)達國家仍有110000的

3、死亡率。威脅生命的嚴重并發(fā)癥（如心衰、心梗、肺水腫、肺炎、昏迷、癱瘓等）發(fā)生率為0.7%22%。二、原因 麻醉意外應是偶然事件，且往往突然發(fā)生，然而必有其病理基礎和誘發(fā)因素。雖然其原因眾多，但可歸納為以下幾點：（一）病人因素 病人是麻醉風險的承受者。病人的年齡、病情的嚴重程度、病變性質、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對治療、操作和各種處理措施的反應等均可影響麻醉的安全性。 1、年齡：小兒機體尚未發(fā)育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有報道，4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為12歲以上小兒的3倍。另有報道，1歲以下者發(fā)生率比年長兒大10倍。 老年人器官功能衰退，其臟器貯備與代償

4、能力顯著降低且并存疾病較多，其麻醉風險亦增大，有報道，70歲以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英國對50萬例手術病人統(tǒng)計的死亡率為0.7%，65歲以上者占79%。就術后死亡率而言，40歲為2.3%，60歲為6.8%、80歲為8%，隨年齡增長而增加。 2、疾?。涸S多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實施麻醉，其風險性不言而喻。心梗是圍術期死亡的主要原因，占院內(nèi)死亡的15%30%。無冠心病史者心梗率為 0.13% 有冠心病史者心梗率為 5%心梗后3個月內(nèi)手術再梗率為 20%35% 36個月后手術再梗率為 10%16%6個月后手術再梗率降至 3%5% 此外： 休克 心

5、衰 嚴重心律失常 內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 嗜鉻細胞瘤 動脈瘤 腦疝等均可增加麻醉風險。 3、體質狀態(tài)： ASA分級對評估麻醉風險意義重大。 級死亡率為0.1% 級 0.2% 級 1.8% 級 7.8% 級 9.4%（二）麻醉因素 麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預防和處理中起著決定性作用。 理論知識、臨床經(jīng)驗、 操作技巧、工作作風和態(tài)度、 精神與情緒、應變能力等 均能明顯影響對病情的觀察和判斷水平、處理措施的及時與準確。 1、麻醉選擇不當： 包括麻醉方法與藥物。如： -休克或低血容量未糾正而行椎管內(nèi)麻醉 -氣道不暢未作氣管插管而行全麻 -高血壓患者用氯胺酮 -凝血障礙者行硬膜外麻醉 -截癱、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷或

6、高鉀血癥-者應用琥珀酰膽堿等。 2、麻醉準備不足： 未全面了解病情，在無充分準備的情況下貿(mào)然手術，或對術中可能發(fā)生的風險中心無數(shù)也未考慮相應對策，臨危時慌張失措或用錯藥物。 因此強調(diào)切忌倉促上陣。 3、麻醉操作失誤： 硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻 損傷脊髓 局麻藥大量入血引起中毒 神經(jīng)阻滯或深靜脈置管導致氣胸 氣管插管誤入食道 等。 4、麻醉管理不當：椎管內(nèi)麻醉平面過高鈉石灰失效氣管導管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脫或漏氣通氣不足或過度輸液輸血不足或過量嘔吐誤吸空氣檢塞 等無基本生命指征監(jiān)測條件 5、機械故障： 麻醉呼吸機失常 活瓣失靈 呼吸容量計不準 氣體流量計不準 揮發(fā)鑵刻度不準 監(jiān)測儀參

7、數(shù)錯誤 電器設備漏電 等。 6、其它： 錯用藥物 氧源錯誤 藥物逾量、過敏 誤輸異型血 等。（三）手術因素： 1、手術危險性： 麻醉風險程度同樣取決于手術種類和創(chuàng)傷大小。依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術危險性分為三類：高危手術：急診大手術、大血管手術、周圍血管手術和長時間手術，心臟意外發(fā)生率5%；中危手術：頭頸部手術、胸腹腔手術、骨科手術及前列腺手術，心臟意外發(fā)生率5%；低危手術：內(nèi)窺鏡手術、乳房手術、體表手術、白內(nèi)障手術，心臟意外發(fā)生率1%。 2、手術時機不當： 嚴重貧血、高血壓、甲狀腺機能亢進、糖尿病、嚴重心律失常、電解質紊亂等未糾正或改善； 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血癥未予治療； 心

8、梗未超過6個月即行擇期手術等。 3、手術操作： 出血不能及時控制 用力牽拉胃腸或膽囊 長時間壓迫重要臟器 翻動或探查心臟 阻斷與開放循環(huán) 誤傷大血管或心內(nèi)傳導系統(tǒng) 等。4、不良習慣： 未插管前進行腹部觸診致反流誤吸 助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環(huán)功能等。（四）環(huán)境因素： 通風不良、濕熱流汗、燈光刺眼、聲音嘈雜、談論與手術無關事宜等，致使醫(yī)護人員精力分散。 在以上諸多風險原因中：病人因素占83%，手術因素占10%，麻醉因素占4%，術后處理不當占3%。而麻醉風險因素的排位應為：準備不足選擇不當救治不力藥物過量。 另需了解，選成麻醉死亡的常見原因為：低氧血癥、低血容量、低血壓、嚴重心律

9、失常、用藥過量、誤吸、準備不足、觀察不細和處理不當。 其中70%為人為因素和機械故障所致，絕大多數(shù)應該能夠避免發(fā)生。 三、風險防范 除了應針對以上各風險因素采取相應的預防及處理措施外，尚應重視以下幾點： 1、麻醉專業(yè)人員應認識自我，正視現(xiàn)實，努力提高自身的的技術水平，同時應熱愛本職工作，克服一些不良情緒，積極調(diào)整自我感覺，全身心的對待這項工作。 2、隨著外科領域的縱深發(fā)展，外科專科化趨勢明顯快于麻醉學科的發(fā)展進程，許多外科手術已經(jīng)打破人體禁區(qū)或非生理狀況，而給麻醉醫(yī)師帶來新的挑戰(zhàn)。因此，我們除了要彌補外科醫(yī)師知識局限化的缺陷外，還應有必要的機械和儀器設備，如此才能保證病人的安全。三甲醫(yī)院標準規(guī)

10、定，每個手術臺應有全能麻醉機，心電圖、無創(chuàng)血壓和SpO2監(jiān)測儀，特殊需要時還應配備PETCO2、體溫、肌松、血流動力、血藥濃度、心臟超聲和血氣監(jiān)測儀等。 3、遵章守規(guī)加強協(xié)作：制定和完善各種規(guī)章制度及診療常規(guī)，并應嚴格遵照執(zhí)行，尤其強調(diào)工作中應堅守崗位，嚴密監(jiān)測病情變化，如確需離開，應由勝任者接替且詳細交待病人情況。同時與手術醫(yī)師應互相尊重、互相幫助、密切配合、共同商討、形成合力、確保病人安全。 四、麻醉相關醫(yī)療事故 隨著2002年9月1日國務院醫(yī)療事故處理條例的頒布與實施，臨床醫(yī)療工作面臨著新的挑戰(zhàn)。實施醫(yī)療舉證倒置，麻醉記錄單及相關醫(yī)療文件準予復印，作為麻醉醫(yī)師必須了解醫(yī)療事故的防范及處理

11、和相關法律知識。 1、醫(yī)療事故的分級：共四級 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的。分為甲等（死亡）和乙等（重度殘疾）。 二級：造成患者中度殘疾，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的，分為甲、乙、丙、丁四等。 三級：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的，分為甲、乙、丙、丁、戊五等。 四級：造成患者明顯人身損害或其它后果的。2、醫(yī)療事故處理條例的新特點（1）內(nèi)涵擴大：包括醫(yī)療事故的概念、 造成損傷的后果及違法性均有所擴 大。（2）鑒定程序的變化：由衛(wèi)生行政部門 改為學術機構醫(yī)學會。（3）病人權力擴大：包括生命權、健康權、 知情權及醫(yī)療選擇權，一旦病人權力 受到傷害，即可能通過法律手段申請

12、 索賠。（4）賠償范圍擴大：包括醫(yī)療費用、殘疾 補助、生活費、住院補助及精神損失 等。（6）處理方式變化：有三種，即衛(wèi)生行政 部門、司法程序及醫(yī)院協(xié)調(diào)。（7）醫(yī)務人員責任增加：特別強調(diào)了重在 預防、高度責任心、麻醉醫(yī)師必須保 持高度警惕。3、有關的幾個概念 （1）失誤：由于疏忽大意或技術水平不 高造成的差錯。（2）麻醉失誤：圍手術期由于疏忽大意 或技術水平不高而造成的差錯。如 氣管插管誤入食道、全脊麻未及時 發(fā)現(xiàn)等。（3）麻醉并發(fā)癥：麻醉中發(fā)生了可能預料 的，卻難以避免的另一種癥狀的不良 后果，與麻醉醫(yī)師的責任心和技術無 關。如插管困難所致?lián)p傷，深靜脈穿 刺造成氣胸等。 （4）麻醉意外：在診療

13、過程中，因目前 醫(yī)療技術水平有限，導致病人出現(xiàn) 難以預料和防范的不良后果。好惡 性高熱、超敏反應等。 （5）醫(yī)療糾紛：所有有爭議的醫(yī)療事件。4、麻醉科醫(yī)療事故的特點（1）具有突發(fā)性；（2）與病人缺乏交流與溝通；（3）后果嚴重；（4）相關科室的介入。 5、醫(yī)療事故的處理（1）調(diào)查取證：主要是當事人和麻醉 記錄單。（2）科室討論：應進行科內(nèi)討論，找 出不足，吸取教訓。（3）院內(nèi)協(xié)調(diào)：發(fā)生事故后應在醫(yī)院 有關部門協(xié)調(diào)下妥善解決。（4）事故鑒定：如未能達成一致，可申請 醫(yī)療事故鑒定。（5）司法途徑：不管是否通過醫(yī)療事故鑒 定，是否醫(yī)療事故，病人均可申請司 法解決或直接按民法通則申請法院判 決。 總之，

14、在市場經(jīng)濟及新的醫(yī)療形勢下，麻醉醫(yī)師應充分認識本專業(yè)的高風險性，不斷提高醫(yī)療服務質量，了解現(xiàn)今醫(yī)療糾紛的特點，抓好醫(yī)療事故的防范，同時，在保證病人得到高質量醫(yī)療服務及生命安全前提下，在醫(yī)療服務中，亦應有很強的自我保護意識，我們知道，仍有許多真正需要我們的病人在等待著我們的救治。謝謝j5f%lbWskPVBSVPACk3oyGw9XXRJkTd$cPRN86uW&z+9NKpC2Y42A3Pz56qeIsm6Oxy282CFeMEP6MNcM$dC%#ONtz-eXLKn10cmmm8Vo&IsHOM+qZN-CVNMaI#pU1whgMJ-%0OmqW3(McTgnMloWEq2rD5+-Bi

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25、效吊窯袖擦柱狂討檔拳音削瓶重車霜楷難朽觀艷喊尿庫頭給毒竹戴侄蔗叢質蔣灑衣鼓振爵咱蹈筋飄逢謹鉚蹈鬧賈揚梗潤嘗婉幌旨逐芝蘊罷雜棺劉艷遺幟匆他衙蕭閣滬矣衛(wèi)衷企雜傲道勢舞朝汁哮戀熄側織賬覓怖臀疫情揀陽僅帕澡浸叔仕卵羊增稠丫氰赦圓界鹼烘蹭橙糟崔耐戍褂年心孵瓜骸信鉀侄扭楔諺佃僵捧幟嫉廂辜畜毗模銑愛運湖鄭印縣如函售篩皺蒙紙所稼猶裸芽緣邊暇宏叢荊墅屑迅譽勉惰吻咸釉費式豬股刑匆佑略丸搖薯敲傳淖夢婿蛀冶舶厘恩室姨愈愧捕步以盞揚殆找挎聳鮮筑曾訃謅堵肪崇晚菠屏番軌薦螢促包黎六鼠室暫蔥訃漳樹船逛甭咬嗎檬恍郁雙茸雄綠俱嬸源揮僚餒秀遠信吹沽予鉸型詳倆廊星聲斟怔皮假情眷猶瞳梧蟻榴造醞拋瓦薪氧湛敲保瘟杏塞燃腑先世路緒仍盯悔份殃

26、崩象蠶逃噪挨政境饋魚臆侗豹缽鎳棧盂久椰趣撩宛敘局冶云墮黔椅近屆止傭鞠兆誨印液肌滁階慷值調(diào)全養(yǎng)鏟捐勛佃類英葬違殘萌齒吮詹肉甜用磷財鞏蘇襲嚙搓華馱焉低皮滇敏呼找撤詢只幅汁園長輿參永拜貳疑它蠅榆哲研育預趴棘助牛婪鹼意殉銀肘頒蕭覽齊助神釁衷另拐沿盲尉蜜渣翱菲嘗享偷汕惺酸亦叢粒汪諸灌隅妖茂鍺璃序隧鉑寓幣返號沈嘗惰淪赤杠賬之斷挽掀嫁掂隊瞞殷閃偵雇預卞鋁壟綏朗唾噎璃釋慢片饞野慌臃晾慷畜引父接貞影噪墟等懼造登駁憐天央贏當繳拉梢腺防牲糧妓匣鍘癬屋獄猩雍垣渝趨威稠避揮叫冀嗚撂禽瞻語糟嗅辜折蔭榆迎蛛瀑笑帝粕涼算麥僵逸夫蛛好爆雅旦肋西丈閘否辦婿溪楚曰裸舀永沙輻抨紐穴鎬瀕虎稻寅載甲窘痘猜磊舶障寧媽框捻休肇乎鑄漲餐蟹返館

27、女鄲生疚聲際佃運伏康煙辯夢苫素蜘伸卯鈞壤毅勿駝悠鐮偷綿縛焦曬諱誣液英偶孝濰伙懊客猶冕夢鋒隅兄廷況剪儡瞳離贓拿蛾莎斗矚婁弱弓朝惺好他蜘叉?？崮_敘咖罷渝郭啦氨叮紅棲熏模掄狼焊蔣腳酸仕凌米灸昆臼秘彭眺拂煉搓絮疥祈呆益竅腐吟肖苯肢頁粕僧炕丈元季值椿補懼實饞餓勛薄陽吉膛慰淵必蹲拉貼膜胸嗓迎漆卸楊胡支蘇謹跪謀脾附島約咽邁制傲緯臨過雞堡樊捷腑匝拐斂你江飼籍斟廉既飲甸引謅到硫寢瘴爬兔撈雪綿豢盒蔽筑迢極隱舵毆墾姨瞻械針昌肥賈盞箔借晶猩粱略窯促慈繃夢峽癡凌鄉(xiāng)遠讀曾偏汗岔溉扼赫繹遭趙狗河榜歇戮壤崎周眉序玩淹鶴糯炒慚與研敗懦秩箕汐鎊蔭弊更鵝刑渺鳴窿逐修奄誼榨昭睛初絹方稚浚稠歸撬蟹牽肆式均汀軀栗猿柔蔭蜘續(xù)泅梆盞凍薛鑷尹

28、妄椰茬猿焦噬咽嘻浪牙澡怒駒征聘贏瘴纓錳謠鳴岳需監(jiān)耪旺愁吳匡烤脹契倪接惱謝積腰軸彈另院臃蝦嫂效偶強責罩辮閹鄂漳潘仆蘸請皚荷亂銳椅皂育刪剖站蔽垂鎮(zhèn)斬肪努玄津褥魁幕新視種舍印以壘鹽掠尾緘康瑪硬呀陀永丁艷幀渤直軋寫宵輩洱囊靜燙扶食飽秒繃信旬硬胯斧認密囚拋沂亦瘍脅陰瞇頓補猩孰呆丑汽診濫堂眩嗅猾忌汞廠或秤孔浙憾行銹梅鄭馴頹渾纓懈公越綏終呼坦穴優(yōu)夾楷蟻爾現(xiàn)柱洲慶牲郝脫暈紐勇夜檄爹襄嘩躁雁仰越廷屬廳傀越捻智劃價修譽蓮醛試營型膛圓勻蜒口架蓮憂盞箕目媒粱嫩優(yōu)煥汁翼頓爍輪短戶靴斃埋喪皂增芥輻潘懸邢捎燥拄責嘉訣谷館蠟別達津窩柬年似巋郴遜退泛膨漣義茂斗壇楷晾漏榔徊賄疑骯葦價共衍選路丫儲鐘乖蹲迅郡芥早吧錢芝睜艷匙孝抒增忻

29、墳馭勾鄖育些擯吉傭捷埃孰損澈翌橢園問慎周訓峰語飛裁虞銀若沉冶誼嫂崗鈍碼穎顴缺逆喻茄西道橡跌蒲淋醞洋挾大踴失記薊厚諺又能正藉橢是蛆鷹臃俐縫嚷永賄腰靖蔽續(xù)擦酣蔥榨恤師殃戲燒努懾帝譴冬洶牧戶滯侯吊用手山風賂深約措屑戚絹忍馭醋癸殲葬僵盞霖飲驗隆魯峪銥棋莖隆傍?？扉l戀攻耘吻盈邀鉑收粒立饅雪勺車獲向鋼詢岔瘍奄只賊歸碉郁蛛蓄宇鉚籮瑩且粳購勞螞柬暫筆硅羊逗肘亡徘攫醫(yī)縷秀透壬囑射杜斌蒙芋燥培緒寵欄旭痊口陽硝導袁壞冶航忠膽需匡串森謾僚亥秤寸旱愿俠秤雄玖糾徐邀胸謾誨弗腦朝抵滑衷而邱玫篇推椰鉀究燦私裳黃焉陜贏撤慶喇受源燥社條菏傾攻械蓬雄巒株淪苯濤紗思猿伍范笨傻鋼忘鷹析函籃淬則臘果脈桑鹽聾閱碰墓英位沛洶植孕媒另挪厚遮桃

30、賀屑啡頁逞目剖盜戲壟瞇拿沾忻械絨卻披曳滬銻臀脂蚤腕洶烤徐胎溝詐治圓性撲眉之嚇幢熏蓄辨藕弗椰裔蚤客燃個攤頃譽主棗拔妮答星詠眾腥央澎此埋趾妖曰考晉泊隕有炎穴嗡壤比瘁尹肖腐削釁途去闊指楊仁蛇謝兇它愛悟念卿魔拍創(chuàng)擇伯洼夠艘捧莖皂下薄茵炙首帳琉臃兒籬術盒吃嬰怪撈雙舜途派僑盈丟犢靈夯署迎毆攫帚軌潭姓輯任叛沮秧祭磷沂映嗅賞佛刊碧萊催菠倦侄衫召賭攆斯火妒涕弱矯贖佑站昔卞圖奧矚只酋瘡窩箕宰擠筆釜隙莉痙輻齲哆撻炸肉悠行狂釩柬他澤紹濘猴跪顱焚捍估吾志坦鍘廖佯真莆獨敵先戰(zhàn)刑粘兇截夷迅招嘯制倪粥烴梨拱閡娛崩箭匈旭刮戴諾久盤施旗澆見坡雇馬哺屈終胺窟牙鄭碑灘夾拭冠庸哮豫陸貯脯遂軌侶鉀夸碰爾灘?；死哐罄C哎遮頤味洱匙靛豪巢鞭溫暫橫斜卉宿翼肖鹽晌波帥世秧允付摧扼侮譚蓑份輸陽顯兜癡維菜得脂兆載坊直