出院患者首次化療后副反應(yīng)調(diào)查問(wèn)卷

1、出院患者首次化療后副反應(yīng)調(diào)查問(wèn)卷1. 患者姓名： 填空題 *_2. 患者年齡： 填空題 *_3. 患者化療第幾周期： 填空題 *_4. 患者化療日期： 填空題 *_5. 您知道化療結(jié)束出院回家后，需要幾天復(fù)查血常規(guī)嗎？ 單選題 *5天7天不需要6. 您回家后有復(fù)查血常規(guī)嗎？ 單選題 *有，請(qǐng)把結(jié)果發(fā)給我?guī)湍纯礇](méi)有7. 您回家后有發(fā)熱（體溫37.3）嗎？ 單選題 *有，體溫 _ * 沒(méi)有8. 您知道化療后什么癥狀算出現(xiàn)骨髓抑制副反應(yīng)？ 多選題 *發(fā)熱，腋溫超過(guò)37.3疲乏、無(wú)力、四肢酸軟、頭暈、食欲減退口腔和皮膚發(fā)生感染9. 您知道化療后，出現(xiàn)何種情況需要立即就診嗎？ 多選題 *發(fā)熱，口腔溫度

2、38.3寒戰(zhàn)或出汗咽痛、口腔潰瘍或牙痛皮膚發(fā)紅、腫脹或疼痛，尤其是切口、傷口或靜脈置管處周圍10. 您知道中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱如何預(yù)防嗎？ 多選題 *常用肥皂洗手，遠(yuǎn)離擁擠的人群不與他人共用個(gè)人物品烹飪?nèi)忸惖邦惡汪~時(shí)要完全煮熟，以殺滅其中所有微生物每天用軟毛牙刷來(lái)清潔牙齒和牙齦，可按醫(yī)護(hù)人員的推薦使用漱口水預(yù)防口腔潰瘍11. 您化療后第一天有出現(xiàn)惡心副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀食欲降低，未改變進(jìn)食習(xí)慣經(jīng)口進(jìn)食減少經(jīng)口攝入能量或水不足，需住院治療12. 您化療后第二天有出現(xiàn)惡心副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀食欲降低，未改變進(jìn)食習(xí)慣經(jīng)口進(jìn)食減少經(jīng)口攝入能量或水不足，需住院治療13. 您化療后第三天有

3、出現(xiàn)惡心副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀食欲降低，未改變進(jìn)食習(xí)慣經(jīng)口進(jìn)食減少經(jīng)口攝入能量或水不足，需住院治療14. 您化療后第四天有出現(xiàn)惡心副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀食欲降低，未改變進(jìn)食習(xí)慣經(jīng)口進(jìn)食減少經(jīng)口攝入能量或水不足，需住院治療15. 您化療后第五天有出現(xiàn)惡心副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀食欲降低，未改變進(jìn)食習(xí)慣經(jīng)口進(jìn)食減少經(jīng)口攝入能量或水不足，需住院治療16. 您化療后第一天有出現(xiàn)嘔吐副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀24小時(shí)內(nèi)發(fā)生12次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生35次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生6次或以上危及生命，需緊急處理17. 您化療后第二天有出現(xiàn)嘔吐副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀24小時(shí)內(nèi)發(fā)生12次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生3

4、5次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生6次或以上危及生命，需緊急處理18. 您化療后第三天有出現(xiàn)嘔吐副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀24小時(shí)內(nèi)發(fā)生12次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生35次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生6次或以上危及生命，需緊急處理19. 您化療后第四天有出現(xiàn)嘔吐副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀24小時(shí)內(nèi)發(fā)生12次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生35次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生6次或以上危及生命，需緊急處理20. 您化療后第五天有出現(xiàn)嘔吐副反應(yīng)嗎？ 單選題 *無(wú)癥狀24小時(shí)內(nèi)發(fā)生12次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生35次24小時(shí)內(nèi)發(fā)生6次或以上危及生命，需緊急處理21. 您化療后有什么消化道不良反應(yīng)嗎？ 多選題 *腹瀉便秘口腔潰瘍無(wú)癥狀22. 您化療后有什么心臟毒性不良反應(yīng)嗎？ 多選題 *心慌氣促胸悶無(wú)癥狀23. 您化療后有什么疼痛不良反應(yīng)嗎？ 多選題 *頭痛骨痛咽痛其他部位疼痛無(wú)癥狀24. 您化療后有什么其他不良反應(yīng)嗎？ 多選題 *脫發(fā)乏力皮膚干燥指甲變黑血尿月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)睡眠障礙末梢神經(jīng)反應(yīng)無(wú)癥狀2