醫(yī)療知識(shí)--護(hù)理品質(zhì)管理( 52)

1、護(hù)理品質(zhì)管理于蘭貞1品質(zhì)管理之定義綜觀今日社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、科技環(huán)境快速的改變之下，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的要求，由原來(lái)住院或診療服務(wù)的即時(shí)結(jié)果，延伸到住院環(huán)境、康復(fù)環(huán)境等長(zhǎng)期的廣面效益；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到醫(yī)療保險(xiǎn)給付制度的影響，不得不重視醫(yī)療品質(zhì)與醫(yī)療成本之間的平衡，所以健康服務(wù)品質(zhì)的認(rèn)知受到?jīng)_擊，而健康服務(wù)的效能及適當(dāng)性更受到相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。2 因而醫(yī)療品質(zhì)管理在不同的年代與背景下，有著不同的觀念與作法； 那么在衡量品質(zhì)的尺度上，傳統(tǒng)所用的是品質(zhì)控制、品質(zhì)保證等監(jiān)測(cè)方式， 而今則是根據(jù)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)，應(yīng)用品質(zhì)管理的方法與工具，進(jìn)行持續(xù)性的品質(zhì)改善及全面性的品質(zhì)管理。在此，先就幾個(gè)品質(zhì)管理的方向提出簡(jiǎn)單

2、之定義。31品質(zhì)控制：績(jī)效的管理與維持；以預(yù)定的指標(biāo)或常態(tài)為依據(jù)，預(yù)防意外的變異(KirkHoesing，1991)。2品質(zhì)保證：績(jī)效的評(píng)價(jià)及維持；將實(shí)際之過(guò)程與結(jié)果和臨床指標(biāo)或滿(mǎn)意度指標(biāo)做比較，以維持一定水準(zhǔn)的績(jī)效(KirkHoesing，1991)。43持續(xù)性品質(zhì)改善：績(jī)效的發(fā)展；持續(xù)的確認(rèn)、預(yù)防與革新，及持續(xù)性的提高品質(zhì)(KirkHoesing，1991)。4全面品質(zhì)管理：動(dòng)員機(jī)構(gòu)內(nèi)所有人員，并整合跨部門(mén)之努力，進(jìn)行品質(zhì)、人力、效率、成本效益之實(shí)務(wù)管理，以提高各階層之績(jī)效(徐聯(lián)恩，1992)。5品質(zhì)管理之概念品質(zhì)管理的原則首先發(fā)展于美國(guó)，但并未獲得多大的響應(yīng)。廿世紀(jì)40年代末期，品質(zhì)管理

3、的觀念由美國(guó)戴明博士(Dr.w.Edward Deming)帶入日本； 廿世紀(jì)60年代，行政大師澤任 (DrJoseph MJuran)將行政管理的策略注入品質(zhì)管理的理念，在日本企業(yè)界強(qiáng)勢(shì)的配合下，使得產(chǎn)品品質(zhì)大為提高，亦使得品質(zhì)管理的觀念與實(shí)踐重新受到美國(guó)本土的青睞。戴明博士主張利用統(tǒng)計(jì)的方法來(lái)測(cè)量品質(zhì)，強(qiáng)調(diào)品質(zhì)是制造出來(lái)的，而不是檢查出來(lái)的。，61986年推出了全世界有名的戴明14項(xiàng)品質(zhì)管理的要點(diǎn)，此要點(diǎn)涵蓋了持續(xù)性品質(zhì)改善的重要概念 1生產(chǎn)與服務(wù)的工作指標(biāo)是持續(xù)性的品質(zhì)提高。2采納新觀念。3不要再依賴(lài)檢查來(lái)提高品質(zhì)。4不要再以金錢(qián)來(lái)論定績(jī)效；應(yīng)以誠(chéng)信來(lái)長(zhǎng)期的維系主顧的關(guān)系。5持續(xù)改善產(chǎn)品

4、與服務(wù)品質(zhì)。6以教育與訓(xùn)練來(lái)提高品質(zhì)。7開(kāi)創(chuàng)良好的領(lǐng)導(dǎo)系統(tǒng)，領(lǐng)導(dǎo)重于監(jiān)督。78單位及病房的工作氣氛是相互的尊重。9打破部門(mén)之間的隔閡。10工作的品質(zhì)要求是零缺點(diǎn)。11去除定量管理及目標(biāo)管理。12注重員工的權(quán)利。13設(shè)立活潑有力的教育和自我改善過(guò)程。14鼓勵(lì)組織內(nèi)的每位成員均參與品質(zhì)提高的工作。8澤任博士則認(rèn)為品質(zhì)就是指“是否合乎使用”，也就是說(shuō)所提供的產(chǎn)品或服務(wù)是否正確?是否達(dá)到應(yīng)有的目的?是否符合顧客的期望?他進(jìn)一步以Juran三部曲”作為品質(zhì)管理之概念架構(gòu)，此三個(gè)階段為：1品質(zhì)計(jì)劃測(cè)定顧客的需求并發(fā)展完成這些需求之過(guò)程。2品質(zhì)控制評(píng)價(jià)執(zhí)行成果并與目標(biāo)作比較，且對(duì)差異采取行動(dòng)。3品質(zhì)促進(jìn)建立

5、內(nèi)部架構(gòu)的需求，辨識(shí)改善的目標(biāo)，成立小組進(jìn)行資源利用、激勵(lì)及訓(xùn)練，以達(dá)到改善的目的。9另一位品管大師克勞斯比(Philip B. Crosby)主張零錯(cuò)誤，強(qiáng)調(diào)壞品質(zhì)將增加2040之成本-去確認(rèn)-修正錯(cuò)誤-彌補(bǔ)顧客的不良印象；因此他提出品質(zhì)管理絕對(duì)要素的四大主張：1品質(zhì)的定義是要遵叢要求，而不是好就可以。要求要經(jīng)過(guò)溝通來(lái)澄清，對(duì)員工的疑問(wèn)應(yīng)給予充分的解答，以避免錯(cuò)誤發(fā)生。2系統(tǒng)要引導(dǎo)出高品質(zhì)，是要經(jīng)過(guò)預(yù)防來(lái)完成的，而不是經(jīng)過(guò)檢查來(lái)保障品質(zhì)，也就是說(shuō)第一次就把事情做對(duì)。103品質(zhì)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)是零缺陷，而不是雖不滿(mǎn)意但可接受的品質(zhì)程度。 4品質(zhì)應(yīng)該由不符合要求的代價(jià)來(lái)測(cè)量，而不是只由指數(shù)來(lái)測(cè)量。11

6、P-D-C-A循環(huán)30年代美國(guó)著名的ATT電話公司即以蕭哈特循環(huán)進(jìn)行品管活動(dòng)，也就是大家所熟知的P-D-C-A循環(huán)，是指所有管理行動(dòng)都能夠經(jīng)由計(jì)劃、執(zhí)行、檢核及行動(dòng)不斷循環(huán)檢討來(lái)進(jìn)行改善：1計(jì)劃：基于顧客的需要與期待，計(jì)劃提供所需的照顧與服務(wù)。2執(zhí)行：執(zhí)行照顧與服務(wù)。3檢查：檢視所提供的照顧與服務(wù)是否符合顧客的需求。4評(píng)價(jià)：采取改進(jìn)措施。品質(zhì)管理之模式12DTA模式DTA模式是相當(dāng)簡(jiǎn)單而有效的品管架構(gòu)，此模式將品管的成效視為資料、工具和態(tài)度三者交互作用的結(jié)果，“ ”是個(gè)乘式符號(hào)，也就是說(shuō)當(dāng)其中一項(xiàng)等于“ 零” 時(shí)，那么品管的成效也將等于“ 零”。所以當(dāng)品質(zhì)管理失敗時(shí)，應(yīng)該回過(guò)頭來(lái)從這三個(gè)方向?qū)?/p>

7、找失敗的原因(Whetsell，1995)。13QUACERS模式1981年阿妲兒(M.N.Adair)提出QUACERS模式，確認(rèn)護(hù)理品質(zhì)管理的四個(gè)重要方向，并確保品管上的均衡發(fā)展：做好患者照顧的品質(zhì)保證；有效掌握醫(yī)療服務(wù)的成本效益；14做好患者及工作人員的安全措施，有效運(yùn)用危機(jī)處理技巧；滿(mǎn)足工作人員的需求，包括薪水、晉升機(jī)會(huì)、專(zhuān)業(yè)之成長(zhǎng)與成就感等(徐南麗，1995)。15以單位為基礎(chǔ)之護(hù)理品質(zhì)保證模式1984年史羅德合并美國(guó)護(hù)理行政協(xié)會(huì)（ANA）及梅爾之護(hù)理品質(zhì)管理模式，發(fā)展出以單位為基礎(chǔ)之護(hù)理品質(zhì)保證模式，請(qǐng)參見(jiàn)下圖。16QUACERS做好患者照顧的品質(zhì)保證患者及工作人員的安全措施成本效

8、益滿(mǎn)足工作人員的需求QUACERS 模式17訂定技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告結(jié)果再評(píng)價(jià)問(wèn)題計(jì)劃和執(zhí)行正確的活動(dòng)分析資料收集資料導(dǎo)引測(cè)試/簡(jiǎn)化指標(biāo)或工具選擇適當(dāng)?shù)姆绞酱_認(rèn)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化問(wèn)題訂出優(yōu)先順序并選擇其一確認(rèn)適當(dāng)問(wèn)題以單位為基礎(chǔ)之護(hù)理品質(zhì)保證模式18美國(guó)JCAHO ten steps品質(zhì)管理模式美國(guó)醫(yī)療照顧機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用十個(gè)步驟研擬品管計(jì)劃，以落實(shí)品管工作之推行。1審視機(jī)構(gòu)之理念、目標(biāo)、目的及管理模式，以界定品管之責(zé)任。2在患者照顧、工作人員績(jī)效、成本效益三個(gè)監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)責(zé)任區(qū)內(nèi)辨識(shí)主要功能及措施。3確定主要服務(wù)范圍及相關(guān)活動(dòng)。須以患者種類(lèi)、檢查治療形態(tài)與基本臨床護(hù)理活

9、動(dòng)來(lái)考慮，并以該活動(dòng)是否與高危險(xiǎn)性、多量性、潛在性問(wèn)題及高成本等相關(guān)，作為選擇重要品管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的依據(jù)。194建立標(biāo)準(zhǔn)及決定測(cè)量指標(biāo)。5建立閾值。6收集及組織資料，需考慮資料收集之頻數(shù)、樣本數(shù)及方法。7分析、評(píng)值其變異因素并與常態(tài)做比較。8選擇及執(zhí)行行動(dòng)，優(yōu)異表現(xiàn)應(yīng)予鼓勵(lì)，有問(wèn)題時(shí)應(yīng)尋求解決、改變與修正并追蹤。9追蹤評(píng)值，并妥為記錄。10成效之溝通整合；內(nèi)容需呈現(xiàn)正、負(fù)面結(jié)果，并提出總結(jié)與建議。20美國(guó)JCAHO品質(zhì)管理模式重要項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)主要服務(wù)范圍及相關(guān)活動(dòng)患者照顧管理系統(tǒng)工作人員績(jī)效管理系統(tǒng)成本效益管理系統(tǒng)測(cè)量指標(biāo)21品管圈 品管圈在日本又叫做團(tuán)結(jié)圈，是由同一現(xiàn)場(chǎng)工作人員或者工作性質(zhì)相近的同仁

10、，利用自動(dòng)自發(fā)互相切磋的團(tuán)隊(duì)精神，并運(yùn)用簡(jiǎn)單有效的品管方法與理念，對(duì)自身的工作環(huán)境進(jìn)行持續(xù)的改善。品管圈活動(dòng)依序以組圈、選定主題、現(xiàn)況分析、訂活動(dòng)目標(biāo)、檢查對(duì)策、實(shí)施對(duì)策、確認(rèn)成果及標(biāo)準(zhǔn)化八個(gè)步驟進(jìn)行；執(zhí)行時(shí)應(yīng)注意下列原則(鐘朝嵩，1995)：221圈員來(lái)自同一單位或一起工作者，是自愿的且可以輪換。2圈員利用上班時(shí)間每周開(kāi)會(huì)一次，或者每個(gè)月至少兩次，每次約30分至l小時(shí)；遇有臨時(shí)問(wèn)題則隨時(shí)開(kāi)會(huì)，每次2030分。3圈長(zhǎng)應(yīng)注意主持會(huì)議的技巧，利用指名發(fā)言、接力發(fā)言或反問(wèn)等方式引導(dǎo)全體發(fā)言。4遵守有效開(kāi)會(huì)之原則，準(zhǔn)時(shí)開(kāi)會(huì)、不作人身攻擊及尊重不同之意見(jiàn)。235圈員應(yīng)盡量學(xué)習(xí)并運(yùn)用辨識(shí)問(wèn)題及解決問(wèn)題之品

11、管新技巧。6一般由工作現(xiàn)場(chǎng)之督導(dǎo)者來(lái)輔導(dǎo)品管圈之進(jìn)行，督導(dǎo)者的角色是：如何激發(fā)員工的創(chuàng)意，而不是去指示員工該如何做。7品管圈需要高階的管理者給予強(qiáng)有力的支持，比較容易成功。8應(yīng)強(qiáng)調(diào)人員發(fā)展和現(xiàn)場(chǎng)工作者所提供的創(chuàng)意，以提高生產(chǎn)力及效率。24品質(zhì)管理常用的工具與技巧分析及解決問(wèn)題的方法，須要依問(wèn)題性質(zhì)的不同而采取不同的策略。常用來(lái)收集、分析資料及確認(rèn)問(wèn)題的工具或方法有調(diào)查法、腦力激蕩、查檢法、直方圖、分布圖等；用來(lái)改善與監(jiān)測(cè)品質(zhì)的工具或方法有趨勢(shì)圖、流程圖、柏拉圖、控制圖、因果圖、排序技巧、多重或加權(quán)投票技巧等。其中最常用的幾項(xiàng)分述如下。25流程圖流程圖即是記錄所有活動(dòng)發(fā)生之程序，以確認(rèn)流程中延遲

12、、重復(fù)或疏漏的地方,如圖一般的流程圖輸 入步驟一決 策步驟二步驟三決 策輸 出暫 停26因果圖因果圖正式的名稱(chēng)為特性要因圖，又稱(chēng)為魚(yú)骨圖，也就是導(dǎo)致不良結(jié)果的原因，分類(lèi)成5 Ms或5 Ps一一列舉。5 Ms是指人、機(jī)器設(shè)備、原料、方法和測(cè)量；5 Ps是指顧客、員工、供應(yīng)、場(chǎng)所和作業(yè)規(guī)定,如圖。原料設(shè)備人結(jié)果主要原因主要項(xiàng)目測(cè)量方法基本因果圖27柏拉圖將產(chǎn)品或服務(wù)不良項(xiàng)目之頻數(shù)及累進(jìn)百分比作成柏拉圖，橫軸顯示不良項(xiàng)目，依其發(fā)生率之高低由左而右依序排列； 縱軸顯示發(fā)生頻數(shù)及累進(jìn)百分比，以找出影響結(jié)果的重要項(xiàng)目，如圖。2829趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖常用在品質(zhì)改善活動(dòng)前后結(jié)果之比較，橫軸表示資料的時(shí)間或次序，縱

13、軸表示測(cè)量的量，如圖。 30臺(tái)大醫(yī)院護(hù)理部于1985年成立護(hù)理品質(zhì)保證小組，主要的宗旨乃依據(jù)護(hù)理部之政策及標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)臨床護(hù)理過(guò)程、結(jié)構(gòu)及結(jié)果，以維持護(hù)理水準(zhǔn)；并提出適當(dāng)之建議，作為護(hù)理部推動(dòng)各項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)之參考，以提高護(hù)理品質(zhì)。當(dāng)時(shí)并以中央式的功能性品管小組共同來(lái)推動(dòng)護(hù)理品質(zhì)之執(zhí)行(如圖8-8)。為了擴(kuò)展護(hù)理品質(zhì)作業(yè)的涵義與功能，故于1992年更名為護(hù)理品質(zhì)管理小組。護(hù)理品質(zhì)管理實(shí)例31適當(dāng)人力調(diào)派(人力小組)病人滿(mǎn)意度(護(hù)理品管小組)護(hù)理活動(dòng)評(píng)核(護(hù)理品管小組)無(wú)技術(shù)調(diào)查(感染控制小組)營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)核(營(yíng)養(yǎng)小組)特殊任務(wù)臨時(shí)編組品 管品管小組研擬辨法護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)協(xié)助推動(dòng)在職教育及訓(xùn)練(包括健康咨詢(xún)

14、)每位督導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)輪班督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)制定及調(diào)查(護(hù)理技術(shù)手冊(cè)修訂小組)護(hù)理記錄評(píng)核(護(hù)理評(píng)估及記錄小組)醫(yī)材、儀器管理抽查(試用品審查小組)(財(cái)產(chǎn)物品特定及管理小組)護(hù)理品質(zhì)管理相關(guān)作業(yè)架構(gòu)(中央式的功能性品管小組)32基于臺(tái)大醫(yī)院整建后業(yè)務(wù)量及病房數(shù)的增加，并期望品管工作更普及與提高基層人員對(duì)工作的歸屬感與責(zé)任感.在1990年8月份開(kāi)始策劃單位護(hù)理品質(zhì)管理分組，將性質(zhì)相近的單位共同編組，以期盼能漸漸發(fā)展出共性的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及品管項(xiàng)目。33 單位護(hù)理品質(zhì)管理分組由主席、臨床護(hù)理專(zhuān)家、單位行政主管及單位資深人員組成，其目的在強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的參與及單位問(wèn)題的解決。34護(hù)理品質(zhì)管理咨商委員會(huì)(QMC

15、C)內(nèi)科護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)外科護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)婦科、產(chǎn)科護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)兒科護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)加護(hù)單位護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)門(mén)診護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)急診護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)手術(shù)室護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)以單位為導(dǎo)向之護(hù)理系統(tǒng)架構(gòu)35臺(tái)大醫(yī)院護(hù)理部醫(yī)療品質(zhì)管理計(jì)劃責(zé)任 護(hù)理部主任對(duì)于護(hù)理部之各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)以及行政業(yè)務(wù)，負(fù)有監(jiān)督及解決問(wèn)題之責(zé)任，并得授權(quán)護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)建立完整之評(píng)估方案以確定護(hù)理品質(zhì)能得到全面之監(jiān)測(cè)。 護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)召集人須確定護(hù)理品質(zhì)、患者照顧及問(wèn)題解決的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)是以有計(jì)劃、有系統(tǒng)之過(guò)程進(jìn)行。36 單位督導(dǎo)長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)須負(fù)責(zé)單位服務(wù)范圍內(nèi)監(jiān)測(cè)計(jì)劃之建立及執(zhí)行；并指派護(hù)理單元之品管代表

16、，以確實(shí)監(jiān)測(cè)、改進(jìn)及呈報(bào)單位品管業(yè)務(wù)； 每位護(hù)理人員均需參與護(hù)理單元內(nèi)臨床服務(wù)之審查及參與溝通，解決單位內(nèi)之品管問(wèn)題。37護(hù)理的范圍護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)是密切不可分的，所以護(hù)理范圍相當(dāng)?shù)膹V泛。提供多元性、整合性及全面性之服務(wù)。除了臨床護(hù)理服務(wù)之外，護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)、醫(yī)療成本的控制、醫(yī)療資源的應(yīng)用，也是臨床業(yè)務(wù)上息息相關(guān)之工作范疇。各單元依據(jù)其特點(diǎn)，定義主要服務(wù)范圍及相關(guān)活動(dòng)。38(一)患者層面：1護(hù)理過(guò)程：評(píng)估、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)。2患者之安全。 3皮膚完整性。4營(yíng)養(yǎng)支持。 5疼痛之處理。6給藥。 7治療及檢查程序。8感染控制。 9CPR處置。10心理社會(huì)支持。 11患者健康教育。12出院計(jì)劃。

17、39 (二)護(hù)理人員工作績(jī)效層面：1專(zhuān)業(yè)知識(shí)。2專(zhuān)業(yè)技術(shù)。(三)成本效益控制層面：1醫(yī)材資源管理。2人力配置。3單位盈虧分析。40標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)（一）護(hù)理服務(wù)之項(xiàng)目繁多，原則上由下列資料進(jìn)行監(jiān)測(cè)：1臨床患者服務(wù)之成果。2檢閱護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。3護(hù)理部年度計(jì)劃之評(píng)價(jià)。（二）護(hù)理服務(wù)之實(shí)踐與預(yù)先制定標(biāo)準(zhǔn)一致。（三）護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)立項(xiàng)目，須依其多量性、高危險(xiǎn)及潛在性問(wèn)題作優(yōu)先選項(xiàng)。（四）從護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展客觀之評(píng)斷準(zhǔn)繩作為監(jiān)測(cè)活動(dòng)之指標(biāo)。41閾值與資料收集（一）樣本數(shù)的大小必須足夠以代表審查母群體，并能夠達(dá)到正確分析之目的。一般建議不少于母群體之5%或不少于20個(gè)樣本。（二）資料收集可以是回溯性的或是當(dāng)時(shí)狀況

18、。（三）資料來(lái)源包括病歷記錄，直接觀察或是訪談。（四）閾值之建立必須根據(jù)專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)研究發(fā)現(xiàn)或品管小組專(zhuān)業(yè)的決定。舉例如下：421臨床護(hù)理指標(biāo)完成率a給藥護(hù)理記錄 80%b注射護(hù)理 80%2護(hù)理記錄完整性 75%3患者滿(mǎn)意度 90%4煮熱食（患者次）之使用率 0% 煮熱食（病房次）之使用率 0%5病房清潔評(píng)估合格率 90%6麻醉藥品管理合格率 100%7住院患者壓瘡發(fā)生率 5%8住院患者壓瘡盛行率 5%譬如當(dāng)注射護(hù)理評(píng)價(jià)小于80%的時(shí)候，即應(yīng)提出檢查及改進(jìn)。43資料的組織與評(píng)價(jià)1資料以正向、遵從或符合標(biāo)準(zhǔn)之完成率x%呈現(xiàn)。此完成率與閾值作比較，以確認(rèn)進(jìn)一步審查或改進(jìn)之方向。2評(píng)價(jià)是以客觀的描述來(lái)解釋照顧的效能及品質(zhì)，并以量化的資料來(lái)作合理的判斷與結(jié)論；依此過(guò)程，實(shí)際辨識(shí)問(wèn)題之所在。44改進(jìn)行動(dòng)根據(jù)審查結(jié)果須提出改進(jìn)行動(dòng)，改進(jìn)之策略須適合所辨識(shí)問(wèn)題之形態(tài)