妊娠合并梅毒地診療指南

1、妊娠合并梅毒的診斷和處理專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組 單位： 來(lái)源：中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃國(guó)外研究中，對(duì)妊娠合并梅毒規(guī)X治療，二期梅毒治療后可預(yù)防 94% 的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠 20 周內(nèi)治療，則可預(yù)防 99% 的新生兒患先天性梅毒。國(guó)內(nèi)研究中，通過(guò)及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒， 99% 的孕婦可獲得健康嬰兒。梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。妊娠合并梅毒發(fā)病率在多數(shù)地區(qū)為 25。梅毒對(duì)孕婦和胎兒均危害嚴(yán)重，梅毒螺旋體可以通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒。自妊娠 2 周

2、起梅毒螺旋體即可感染胎兒，引起流產(chǎn)。妊娠 16 20 周后梅毒螺旋體可通過(guò)感染胎盤(pán)播散到胎兒所有器官，引起死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)。梅毒如未經(jīng)治療，可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或死產(chǎn) (17% 46%) 、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量(25%) 、新生兒死亡 (12% 35%) 或嬰兒感染 (21% 33%) ，不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率為 36% 81% 。導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的因素包括：早期梅毒（特別是二期梅毒）、非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度 如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn) (RPR) 或性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL) 滴度 1 16 和孕早期未及時(shí)診治（如治療后 30d 內(nèi)分娩）。國(guó)外研究中，對(duì)妊娠合并梅毒規(guī)X治療，二期梅毒治療后可預(yù)

3、防 94% 的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠 20 周內(nèi)治療，則可預(yù)防 99% 的新生兒患先天性梅毒。國(guó)內(nèi)研究中，通過(guò)及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒， 99% 的孕婦可獲得健康嬰兒。一、病程和分期梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過(guò) 2 4 周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成硬下疳，稱(chēng)為一期梅毒。 出現(xiàn)硬下疳后， 梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進(jìn)入血液擴(kuò)散到全身。經(jīng)過(guò) 68 周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱(chēng)為二期梅毒。二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，稱(chēng)為潛伏梅毒。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可再次出現(xiàn)癥狀，稱(chēng)為二期復(fù)發(fā)梅毒，可以復(fù)發(fā)數(shù)次

4、。根據(jù)病期可將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒：病期在 2 年以?xún)?nèi)，包括： (1)一期梅毒（硬下疳）； (2)二期梅毒（全身皮疹）； (3) 早期潛伏梅毒。晚期梅毒：病期在 2 年以上，包括： (1) 皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒； (2)心血管梅毒；(3) 神經(jīng)梅毒； (4) 內(nèi)臟梅毒； (5)晚期潛伏梅毒。二、診斷對(duì)所有孕婦在懷孕后首次產(chǎn)科檢查時(shí)作梅毒血清學(xué)篩查，最好在懷孕 3 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始首次產(chǎn)科檢查。對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠末3 個(gè)月及臨產(chǎn)前再次篩查。一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜損害處取滲出物， 暗視野顯微鏡下如見(jiàn)活動(dòng)的梅毒螺旋體即可確診。 各期梅毒均可通過(guò)血清學(xué)和腦脊液

5、檢查診斷。 妊娠合并梅毒以潛伏梅毒多見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)血清學(xué)篩查。診斷梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法如下： (1)暗視野顯微鏡檢查：早期梅毒皮膚黏膜損害處滲出物可查到活動(dòng)的梅毒螺旋體。 (2) 血清學(xué)檢查：非螺旋體試驗(yàn)包括 RPR 、VDRL ；螺旋體試驗(yàn)包括螺旋體明膠凝集試驗(yàn) (TPPA) 、熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn) (FTA-ABS) 。非螺旋體試驗(yàn)或螺旋體試驗(yàn)可相互確診。 非螺旋體試驗(yàn)用心磷脂做抗原， 檢查血清中抗心磷脂抗體。 如上述試驗(yàn)陽(yáng)性， 還可作定量試驗(yàn)，用于療效判斷。 但當(dāng)患者有自身免疫性疾病、近期有發(fā)熱性疾病、 妊娠或藥癮時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)， 進(jìn)一步確診需作螺旋體試驗(yàn)。 螺旋體試驗(yàn)的抗原為梅毒螺旋體

6、本身， 以檢查血清中抗梅毒螺旋體特異性抗體。 螺旋體試驗(yàn)檢測(cè)抗梅毒螺旋體IgG 抗體，感染梅毒后該抗體將終身陽(yáng)性，故不能用于療效、復(fù)發(fā)或再感染的判定。 (3)腦脊液檢查： 包括腦脊液非螺旋體試驗(yàn)、 細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白測(cè)定等。 需要腦脊液檢查除外神經(jīng)梅毒的情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)或眼部癥狀和體征；治療失?。蝗嗣庖呷毕莶《?(HIV) 感染；非螺旋體試驗(yàn)抗體效價(jià) 1 32（明確病期 1 年內(nèi)者除外）；非青霉素治療（明確病期少于 1 年者除外）。三、治療（一）一般原則妊娠合并梅毒的治療原則為及早和規(guī)X治療。 首選青霉素治療有雙重目的， 一方面治療孕婦梅毒，另一方面預(yù)防或減少嬰兒患先天性梅毒。在妊娠早期治療有可

7、能避免胎兒感染；在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈。 如孕婦梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性， 又不能排除梅毒時(shí)， 盡管曾接受過(guò)抗梅毒治療，為保護(hù)胎兒，應(yīng)再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時(shí)，如果已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨訪(fǎng)， 則無(wú)需再治療。如果對(duì)上次治療和隨診有疑問(wèn)，或此次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動(dòng)征象，應(yīng)再接受一個(gè)療程的治療。（二）治療方案妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒治療相似。1一期梅毒、二期梅毒、病程不到 1 年的潛伏梅毒：芐星青霉素： 240 萬(wàn) U，肌內(nèi)注射，每周 1 次，連續(xù) 2 周?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?80 萬(wàn) U，肌內(nèi)注射， 1 次 d，10 14d 。2病程超過(guò) 1 年或病程不清楚的

8、潛伏梅毒、 梅毒瘤樹(shù)膠腫及心血管梅毒： 芐星青霉素：240 萬(wàn) U，肌內(nèi)注射，每周 1 次，連續(xù) 3 周(共 720 萬(wàn) U)?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?80 萬(wàn) U，肌內(nèi)注射， 1 次 d，1014d 。3神經(jīng)梅毒：水劑青霉素： 300 萬(wàn) 400 萬(wàn) U，靜脈滴注，每 4 小時(shí) 1 次，連續(xù) 1014d 。之后繼續(xù)應(yīng)用芐星青霉素： 240 萬(wàn) U，肌內(nèi)注射，每周 1 次，連續(xù) 3 周(共 720 萬(wàn) U)?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?240 萬(wàn) U，肌內(nèi)注射， 1 次 d，加丙磺舒 500mg ，口服， 4 次 d，兩藥合用，連續(xù) 10 14d 。（三）特殊問(wèn)題1對(duì)青霉素過(guò)敏者：首先探究其過(guò)敏史可靠性。

9、必要時(shí)重作青霉素皮膚試驗(yàn)。對(duì)青霉素過(guò)敏者， 首選口服或靜脈滴注青霉素脫敏后再用青霉素治療。 脫敏無(wú)效時(shí)， 可選用頭孢類(lèi)抗生素或紅霉素治療。 如頭孢曲松 500mg ，肌內(nèi)注射， 1 次 d，共 10d ?；蚣t霉素 500mg ，4 次 d，口服，連續(xù) 14d 。注意頭孢曲松可能和青霉素交叉過(guò)敏。之前有嚴(yán)重青霉素過(guò)敏史者不應(yīng)選用頭孢曲松治療或進(jìn)行青霉素脫敏。 尚缺乏頭孢類(lèi)抗生素經(jīng)胎盤(pán)到胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)及其預(yù)防先天性梅毒效果的已有報(bào)道文獻(xiàn)。分娩后選擇強(qiáng)力霉素治療。2吉 -海反應(yīng) (Jarisch-Herxheimer reaction) ：吉 -海反應(yīng)為驅(qū)梅治療后梅毒螺旋體被殺死后釋放出大量異種蛋

10、白和內(nèi)毒素， 導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈變態(tài)反應(yīng)。 表現(xiàn)為： 發(fā)熱、 子宮收縮、胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)暫時(shí)性晚期胎心率減速等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴(yán)重者治療后吉 -海反應(yīng)、早產(chǎn)、 死胎或死產(chǎn)發(fā)生率高。 對(duì)孕晚期非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度（如 RPR 1 32 陽(yáng)性）患者治療前口服潑尼松（ 5mg ，口服， 4 次 d，共 4d) ，可減輕吉 -海反應(yīng)。3產(chǎn)科處理：妊娠合并梅毒屬高危妊娠。妊娠期在 2426 周超聲檢查注意發(fā)現(xiàn)胎兒先天性梅毒征象，包括：胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長(zhǎng)受限及胎盤(pán)增大變厚等。 超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒明顯受累常常提示預(yù)后不良。 未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者無(wú)需終止妊娠。驅(qū)梅治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)

11、和預(yù)防吉 -海反應(yīng)。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征確定。在分娩前已接受規(guī)X驅(qū)梅治療并對(duì)治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后，可以母乳喂養(yǎng)。4其他注意事項(xiàng)：四環(huán)素和強(qiáng)力霉素孕婦禁用。需要告知應(yīng)用紅霉素治療不能預(yù)防先天性梅毒。 許多孕婦治療失敗與再感染有關(guān)， 性伴侶必須同時(shí)檢查和治療。 所有妊娠合并梅毒孕婦在治療前應(yīng)同時(shí)檢查 HIV 及其他性傳播疾病 (STD) 。四、隨訪(fǎng)1孕婦的隨訪(fǎng)：早期梅毒經(jīng)足量規(guī)X治療后 3 個(gè)月非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降 2 個(gè)稀釋度， 6 個(gè)月后下降 4 個(gè)稀釋度。 一期梅毒 1 年后非螺旋體試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性， 二期梅毒 2 年后轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降緩慢，大約 5

12、0% 患者治療后 2 年非螺旋體試驗(yàn)仍陽(yáng)性。妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每個(gè)月行非螺旋體試驗(yàn)，抗體高滴度患者治療后 3個(gè)月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降 2 個(gè)稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療。低抗體滴度 (如 VDRL 1 2，RPR 1 4)患者治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降常不明顯，只要治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度無(wú)上升，通常無(wú)需再次治療。分娩后按非孕婦梅毒隨訪(fǎng)。2新生兒的隨訪(fǎng)：根據(jù)妊娠合并梅毒孕婦分娩前是否診斷或有效治療，新生兒可能有以下 4 種情況： (1) 對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度 4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：母親在懷孕前得到恰當(dāng)治療，

13、孕期和分娩時(shí)非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度穩(wěn)定地維持在低水平(VDRL 1 2，RPR 1 4)，無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)， 也無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行治療或選擇以下方案治療： 芐星青霉素， 5 萬(wàn) U/kg ，肌內(nèi)注射，共 1 次。 (2)對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度 4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：已經(jīng)在分娩前 1 個(gè)月恰當(dāng)治療者，經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度降低超過(guò) 4 倍，晚期潛伏梅毒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度維持在低水平， 孕婦無(wú)梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)者， 無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)。 上述嬰兒也可選擇單純觀(guān)察或以下治療： 芐星青

14、霉素， 5 萬(wàn) U/kg ，肌內(nèi)注射，共 1 次。 (3)對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度 4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者，分娩前 1 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始梅毒治療者，妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療者， 經(jīng)抗梅毒治療后， 非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者， 缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)者。符合上述條件嬰兒的檢測(cè)包括：腦脊液檢查，長(zhǎng)骨 X 線(xiàn)檢查，血液常規(guī)檢查。上述檢查診斷或高度懷疑先天性梅毒的患兒需要進(jìn)行以下治療：方案 1：水劑青霉素，出生 7d 內(nèi)， 5 萬(wàn) U/kg ，每 12 小時(shí) 1 次，靜脈滴注；出生 7d 后， 5

15、萬(wàn) U/kg ，每 8 小時(shí) 1次靜脈滴注；連續(xù)10d 。方案 2：普魯卡因青霉素， 5 萬(wàn) U/kg ，1 次 d，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d 。方案 3：芐星青霉素， 5 萬(wàn) U/kg ，肌內(nèi)注射，共 1 次。 (4) 診斷或高度懷疑先天性梅毒的依據(jù)：先天性梅毒的臨床癥狀和體征，從病變部位、胎盤(pán)或臍帶處找到梅毒螺旋體，體液抗梅毒螺旋體 IgM 抗體(+) ，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度較母血增高 4 倍。對(duì)診斷或高度懷疑先天性梅毒患兒的檢查項(xiàng)目： 腦脊液檢查； 血常規(guī)檢查； 根據(jù)臨床需要做其他檢查如長(zhǎng)骨 X 線(xiàn)檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺(jué)反應(yīng)。對(duì)診斷或高度懷疑先天性梅毒的患

16、兒按先天性梅毒治療。治療方案：方案 1：水劑青霉素，出生 7d 內(nèi)， 5 萬(wàn) U/kg ，每 12 小時(shí) 1 次，靜脈滴注；出生 7d 后，5 萬(wàn) U/kg ，每 8 小時(shí) 1 次，靜脈滴注，連續(xù) 10d 。方案 2：普魯卡因青霉素， 5 萬(wàn) U/kg ，1 次d，肌內(nèi)注射，連續(xù) 10d 。新生兒隨診中其他情況的處理： (1)血清陽(yáng)性未加治療的嬰兒，于生后 0、3、6 和 12個(gè)月時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密隨診。未獲感染者，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度從 3 月齡應(yīng)逐漸下降，至 6 月齡時(shí)消失。 若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或增高，則應(yīng)對(duì)患嬰重新檢測(cè)評(píng)價(jià)， 并徹底治療。少數(shù)未獲感染者，梅毒螺旋體抗體可能存在長(zhǎng)達(dá) 1 年之久，

17、若超過(guò) 1 年仍然存在，則該嬰兒應(yīng)按先天性梅毒治療。 (2)已予驅(qū)梅治療的嬰兒，注意觀(guān)察非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常至 6 月齡時(shí)消失。不應(yīng)選用螺旋體試驗(yàn)診斷嬰兒是否感染，因?yàn)槿魦雰杭焊腥?，盡管經(jīng)過(guò)有效治療，該類(lèi)試驗(yàn)仍可為陽(yáng)性。已經(jīng)證實(shí)腦脊液細(xì)胞數(shù)增高的嬰兒，應(yīng)每 6個(gè)月復(fù)查腦脊液 1 次，直至腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為止。如果 2 年后細(xì)胞計(jì)數(shù)仍不正常，或每次復(fù)查無(wú)下降趨勢(shì)者，則該嬰兒應(yīng)予重復(fù)治療，亦應(yīng) 6 個(gè)月檢查腦脊液 1 次，若仍腦脊液非螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性， 應(yīng)予重復(fù)治療。 (3) 若治療曾中斷 ld 以上， 則整個(gè)療程必須重新開(kāi)始。所有有癥狀梅毒患兒， 均應(yīng)進(jìn)行眼科檢查。 凡需作檢測(cè)評(píng)估的嬰兒， 經(jīng)評(píng)估后未發(fā)現(xiàn)任何需治療指征者， 則屬于先天性梅