妊娠合并梅毒地診療指南

1、妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組 單位： 來源：中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃國外研究中，對妊娠合并梅毒規(guī)X治療，二期梅毒治療后可預(yù)防 94% 的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠 20 周內(nèi)治療，則可預(yù)防 99% 的新生兒患先天性梅毒。國內(nèi)研究中，通過及時診斷和治療妊娠合并梅毒， 99% 的孕婦可獲得健康嬰兒。梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。妊娠合并梅毒發(fā)病率在多數(shù)地區(qū)為 25。梅毒對孕婦和胎兒均危害嚴(yán)重，梅毒螺旋體可以通過胎盤感染胎兒。自妊娠 2 周

2、起梅毒螺旋體即可感染胎兒，引起流產(chǎn)。妊娠 16 20 周后梅毒螺旋體可通過感染胎盤播散到胎兒所有器官，引起死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)。梅毒如未經(jīng)治療，可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或死產(chǎn) (17% 46%) 、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量(25%) 、新生兒死亡 (12% 35%) 或嬰兒感染 (21% 33%) ，不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率為 36% 81% 。導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的因素包括：早期梅毒（特別是二期梅毒）、非螺旋體試驗抗體高滴度 如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗 (RPR) 或性病研究實驗室試驗(VDRL) 滴度 1 16 和孕早期未及時診治（如治療后 30d 內(nèi)分娩）。國外研究中，對妊娠合并梅毒規(guī)X治療，二期梅毒治療后可預(yù)

3、防 94% 的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠 20 周內(nèi)治療，則可預(yù)防 99% 的新生兒患先天性梅毒。國內(nèi)研究中，通過及時診斷和治療妊娠合并梅毒， 99% 的孕婦可獲得健康嬰兒。一、病程和分期梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過 2 4 周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成硬下疳，稱為一期梅毒。 出現(xiàn)硬下疳后， 梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進(jìn)入血液擴(kuò)散到全身。經(jīng)過 68 周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱為二期梅毒。二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時，可再次出現(xiàn)癥狀，稱為二期復(fù)發(fā)梅毒，可以復(fù)發(fā)數(shù)次

4、。根據(jù)病期可將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒：病期在 2 年以內(nèi)，包括： (1)一期梅毒（硬下疳）； (2)二期梅毒（全身皮疹）； (3) 早期潛伏梅毒。晚期梅毒：病期在 2 年以上，包括： (1) 皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒； (2)心血管梅毒；(3) 神經(jīng)梅毒； (4) 內(nèi)臟梅毒； (5)晚期潛伏梅毒。二、診斷對所有孕婦在懷孕后首次產(chǎn)科檢查時作梅毒血清學(xué)篩查，最好在懷孕 3 個月內(nèi)開始首次產(chǎn)科檢查。對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠末3 個月及臨產(chǎn)前再次篩查。一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜損害處取滲出物， 暗視野顯微鏡下如見活動的梅毒螺旋體即可確診。 各期梅毒均可通過血清學(xué)和腦脊液

5、檢查診斷。 妊娠合并梅毒以潛伏梅毒多見，強(qiáng)調(diào)血清學(xué)篩查。診斷梅毒的實驗室檢查方法如下： (1)暗視野顯微鏡檢查：早期梅毒皮膚黏膜損害處滲出物可查到活動的梅毒螺旋體。 (2) 血清學(xué)檢查：非螺旋體試驗包括 RPR 、VDRL ；螺旋體試驗包括螺旋體明膠凝集試驗 (TPPA) 、熒光螺旋體抗體吸附試驗 (FTA-ABS) 。非螺旋體試驗或螺旋體試驗可相互確診。 非螺旋體試驗用心磷脂做抗原， 檢查血清中抗心磷脂抗體。 如上述試驗陽性， 還可作定量試驗，用于療效判斷。 但當(dāng)患者有自身免疫性疾病、近期有發(fā)熱性疾病、 妊娠或藥癮時可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)， 進(jìn)一步確診需作螺旋體試驗。 螺旋體試驗的抗原為梅毒螺旋體

6、本身， 以檢查血清中抗梅毒螺旋體特異性抗體。 螺旋體試驗檢測抗梅毒螺旋體IgG 抗體，感染梅毒后該抗體將終身陽性，故不能用于療效、復(fù)發(fā)或再感染的判定。 (3)腦脊液檢查： 包括腦脊液非螺旋體試驗、 細(xì)胞計數(shù)及蛋白測定等。 需要腦脊液檢查除外神經(jīng)梅毒的情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)或眼部癥狀和體征；治療失??；人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染；非螺旋體試驗抗體效價 1 32（明確病期 1 年內(nèi)者除外）；非青霉素治療（明確病期少于 1 年者除外）。三、治療（一）一般原則妊娠合并梅毒的治療原則為及早和規(guī)X治療。 首選青霉素治療有雙重目的， 一方面治療孕婦梅毒，另一方面預(yù)防或減少嬰兒患先天性梅毒。在妊娠早期治療有可

7、能避免胎兒感染；在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈。 如孕婦梅毒血清學(xué)檢查陽性， 又不能排除梅毒時， 盡管曾接受過抗梅毒治療，為保護(hù)胎兒，應(yīng)再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時，如果已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨訪， 則無需再治療。如果對上次治療和隨診有疑問，或此次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動征象，應(yīng)再接受一個療程的治療。（二）治療方案妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒治療相似。1一期梅毒、二期梅毒、病程不到 1 年的潛伏梅毒：芐星青霉素： 240 萬 U，肌內(nèi)注射，每周 1 次，連續(xù) 2 周。或普魯卡因青霉素： 80 萬 U，肌內(nèi)注射， 1 次 d，10 14d 。2病程超過 1 年或病程不清楚的

8、潛伏梅毒、 梅毒瘤樹膠腫及心血管梅毒： 芐星青霉素：240 萬 U，肌內(nèi)注射，每周 1 次，連續(xù) 3 周(共 720 萬 U)?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?80 萬 U，肌內(nèi)注射， 1 次 d，1014d 。3神經(jīng)梅毒：水劑青霉素： 300 萬 400 萬 U，靜脈滴注，每 4 小時 1 次，連續(xù) 1014d 。之后繼續(xù)應(yīng)用芐星青霉素： 240 萬 U，肌內(nèi)注射，每周 1 次，連續(xù) 3 周(共 720 萬 U)?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?240 萬 U，肌內(nèi)注射， 1 次 d，加丙磺舒 500mg ，口服， 4 次 d，兩藥合用，連續(xù) 10 14d 。（三）特殊問題1對青霉素過敏者：首先探究其過敏史可靠性。

9、必要時重作青霉素皮膚試驗。對青霉素過敏者， 首選口服或靜脈滴注青霉素脫敏后再用青霉素治療。 脫敏無效時， 可選用頭孢類抗生素或紅霉素治療。 如頭孢曲松 500mg ，肌內(nèi)注射， 1 次 d，共 10d 。或紅霉素 500mg ，4 次 d，口服，連續(xù) 14d 。注意頭孢曲松可能和青霉素交叉過敏。之前有嚴(yán)重青霉素過敏史者不應(yīng)選用頭孢曲松治療或進(jìn)行青霉素脫敏。 尚缺乏頭孢類抗生素經(jīng)胎盤到胎兒的藥代動力學(xué)及其預(yù)防先天性梅毒效果的已有報道文獻(xiàn)。分娩后選擇強(qiáng)力霉素治療。2吉 -海反應(yīng) (Jarisch-Herxheimer reaction) ：吉 -海反應(yīng)為驅(qū)梅治療后梅毒螺旋體被殺死后釋放出大量異種蛋

10、白和內(nèi)毒素， 導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈變態(tài)反應(yīng)。 表現(xiàn)為： 發(fā)熱、 子宮收縮、胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)暫時性晚期胎心率減速等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴(yán)重者治療后吉 -海反應(yīng)、早產(chǎn)、 死胎或死產(chǎn)發(fā)生率高。 對孕晚期非螺旋體試驗抗體高滴度（如 RPR 1 32 陽性）患者治療前口服潑尼松（ 5mg ，口服， 4 次 d，共 4d) ，可減輕吉 -海反應(yīng)。3產(chǎn)科處理：妊娠合并梅毒屬高危妊娠。妊娠期在 2426 周超聲檢查注意發(fā)現(xiàn)胎兒先天性梅毒征象，包括：胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長受限及胎盤增大變厚等。 超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒明顯受累常常提示預(yù)后不良。 未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者無需終止妊娠。驅(qū)梅治療時注意監(jiān)測

11、和預(yù)防吉 -海反應(yīng)。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征確定。在分娩前已接受規(guī)X驅(qū)梅治療并對治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后，可以母乳喂養(yǎng)。4其他注意事項：四環(huán)素和強(qiáng)力霉素孕婦禁用。需要告知應(yīng)用紅霉素治療不能預(yù)防先天性梅毒。 許多孕婦治療失敗與再感染有關(guān)， 性伴侶必須同時檢查和治療。 所有妊娠合并梅毒孕婦在治療前應(yīng)同時檢查 HIV 及其他性傳播疾病 (STD) 。四、隨訪1孕婦的隨訪：早期梅毒經(jīng)足量規(guī)X治療后 3 個月非螺旋體試驗抗體滴度下降 2 個稀釋度， 6 個月后下降 4 個稀釋度。 一期梅毒 1 年后非螺旋體試驗轉(zhuǎn)為陰性， 二期梅毒 2 年后轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后非螺旋體試驗抗體滴度下降緩慢，大約 5

12、0% 患者治療后 2 年非螺旋體試驗仍陽性。妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每個月行非螺旋體試驗，抗體高滴度患者治療后 3個月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降 2 個稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療。低抗體滴度 (如 VDRL 1 2，RPR 1 4)患者治療后非螺旋體試驗抗體滴度下降常不明顯，只要治療后非螺旋體試驗抗體滴度無上升，通常無需再次治療。分娩后按非孕婦梅毒隨訪。2新生兒的隨訪：根據(jù)妊娠合并梅毒孕婦分娩前是否診斷或有效治療，新生兒可能有以下 4 種情況： (1) 對妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗抗體滴度 4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：母親在懷孕前得到恰當(dāng)治療，

13、孕期和分娩時非螺旋體試驗抗體滴度穩(wěn)定地維持在低水平(VDRL 1 2，RPR 1 4)，無需對嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實驗室的檢測， 也無需對嬰兒進(jìn)行治療或選擇以下方案治療： 芐星青霉素， 5 萬 U/kg ，肌內(nèi)注射，共 1 次。 (2)對妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗抗體滴度 4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：已經(jīng)在分娩前 1 個月恰當(dāng)治療者，經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗抗體滴度降低超過 4 倍，晚期潛伏梅毒血非螺旋體試驗抗體滴度維持在低水平， 孕婦無梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)者， 無需對嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實驗室的檢測。 上述嬰兒也可選擇單純觀察或以下治療： 芐星青

14、霉素， 5 萬 U/kg ，肌內(nèi)注射，共 1 次。 (3)對妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗抗體滴度 4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者，分娩前 1 個月內(nèi)開始梅毒治療者，妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療者， 經(jīng)抗梅毒治療后， 非螺旋體試驗抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者， 缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)者。符合上述條件嬰兒的檢測包括：腦脊液檢查，長骨 X 線檢查，血液常規(guī)檢查。上述檢查診斷或高度懷疑先天性梅毒的患兒需要進(jìn)行以下治療：方案 1：水劑青霉素，出生 7d 內(nèi)， 5 萬 U/kg ，每 12 小時 1 次，靜脈滴注；出生 7d 后， 5

15、萬 U/kg ，每 8 小時 1次靜脈滴注；連續(xù)10d 。方案 2：普魯卡因青霉素， 5 萬 U/kg ，1 次 d，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d 。方案 3：芐星青霉素， 5 萬 U/kg ，肌內(nèi)注射，共 1 次。 (4) 診斷或高度懷疑先天性梅毒的依據(jù)：先天性梅毒的臨床癥狀和體征，從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體，體液抗梅毒螺旋體 IgM 抗體(+) ，嬰兒血非螺旋體試驗抗體滴度較母血增高 4 倍。對診斷或高度懷疑先天性梅毒患兒的檢查項目： 腦脊液檢查； 血常規(guī)檢查； 根據(jù)臨床需要做其他檢查如長骨 X 線檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺反應(yīng)。對診斷或高度懷疑先天性梅毒的患

16、兒按先天性梅毒治療。治療方案：方案 1：水劑青霉素，出生 7d 內(nèi)， 5 萬 U/kg ，每 12 小時 1 次，靜脈滴注；出生 7d 后，5 萬 U/kg ，每 8 小時 1 次，靜脈滴注，連續(xù) 10d 。方案 2：普魯卡因青霉素， 5 萬 U/kg ，1 次d，肌內(nèi)注射，連續(xù) 10d 。新生兒隨診中其他情況的處理： (1)血清陽性未加治療的嬰兒，于生后 0、3、6 和 12個月時進(jìn)行嚴(yán)密隨診。未獲感染者，非螺旋體試驗抗體滴度從 3 月齡應(yīng)逐漸下降，至 6 月齡時消失。 若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或增高，則應(yīng)對患嬰重新檢測評價， 并徹底治療。少數(shù)未獲感染者，梅毒螺旋體抗體可能存在長達(dá) 1 年之久，

17、若超過 1 年仍然存在，則該嬰兒應(yīng)按先天性梅毒治療。 (2)已予驅(qū)梅治療的嬰兒，注意觀察非螺旋體試驗抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常至 6 月齡時消失。不應(yīng)選用螺旋體試驗診斷嬰兒是否感染，因為若嬰兒己感染，盡管經(jīng)過有效治療，該類試驗仍可為陽性。已經(jīng)證實腦脊液細(xì)胞數(shù)增高的嬰兒，應(yīng)每 6個月復(fù)查腦脊液 1 次，直至腦脊液細(xì)胞計數(shù)正常為止。如果 2 年后細(xì)胞計數(shù)仍不正常，或每次復(fù)查無下降趨勢者，則該嬰兒應(yīng)予重復(fù)治療，亦應(yīng) 6 個月檢查腦脊液 1 次，若仍腦脊液非螺旋體試驗陽性， 應(yīng)予重復(fù)治療。 (3) 若治療曾中斷 ld 以上， 則整個療程必須重新開始。所有有癥狀梅毒患兒， 均應(yīng)進(jìn)行眼科檢查。 凡需作檢測評估的嬰兒， 經(jīng)評估后未發(fā)現(xiàn)任何需治療指征者， 則屬于先天性梅